健康心理学第十五章

1、健康心理学 第十五章 疼 痛节目录章目录上一页下一页退 出1第十五章 健康心理学 第十五章 疼 痛节目录章目录上一页下一页退 出2 疼痛概述 疼痛的生理基础和理论 疼痛的测量 疼痛的心理社会影响因素和心理干预健康心理学 第十五章 疼 痛节目录章目录上一页下一页退 出l 疼痛（pain）定义为：与实际、或潜在组织损伤、或可用类似损伤表达出的有关的不愉快感觉和情绪体验。疼痛不仅是痛觉而且是和痛觉及痛觉表达有关的复杂的心理体验（国际疼痛研究协会，1979年）。 l 疼痛包含痛觉和痛反应健康心理学 第十五章 疼 痛节目录章目录上一页下一页退 出痛觉和痛反应痛觉是一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，受

2、到人的心境、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑；痛反应是指机体对疼痛刺激产生的一系列病理生理变化，如呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、出汗、骨骼肌收缩等健康心理学 第十五章 疼 痛节目录章目录上一页下一页退 出l 疼痛的外在表现包括情绪、语言和行为。情绪体验是遭受创伤或罹患疾苦者对疼痛最主要和最不愉快的描述。情绪可以是恐惧、焦虑、抑郁、内疚、愤怒，甚至性唤起。伴随疼痛体验的是语言和行为。健康心理学 第十五章 疼 痛节目录章目录上一页下一页退 出疼痛的常用分类方式按照疼痛的病程可分为：急性痛 慢性痛。 按照疼痛的部位可分为：躯体痛、 内脏痛、 心因痛等。按照疼痛性质的可分为：钝痛

3、、锐痛、跳痛、压榨样痛、牵拉样痛等。按照疼痛的程度可分为：似痛非痛、局限性疼痛、中度疼痛、重度疼痛。按照疼痛发生的神经机制可分为：生理性痛、病理性痛、神经病性痛。健康心理学 第十五章 疼 痛节目录章目录上一页下一页退 出 根据疼痛持续的时间可将其分： （1）急性疼痛： 是指短于六个月的疼痛，属于生理症状，伴有焦虑症状，需要药物治疗，容易治愈。 病因十分明确，具有特定的治疗后疼痛既消失的时间过程 （2）慢性疼痛： 是超过六个月的疼痛，反复发作，现代医学认为是一种常伴有抑郁的疾病，药物治疗时要考虑使用抗抑郁药，容易出现成瘾问题，完全治愈比较困难。 慢性痛则常常疼痛连绵，甚至疾病痊愈后疼痛仍持续存在

4、健康心理学 第十五章 疼 痛节目录章目录上一页下一页退 出从积极意义上讲，疼痛是保护机体的警告信号，促使个体采取措施，躲避危机，或寻求保护，寻求治疗。感受器的适应过程很快，但是，痛觉难以适应(痛觉感受器几乎不产生适应)才会及时避免机体损伤而起保护作用，由此保持机体与环境之间有经常的信息联系。 疼痛是机体的受伤的保护性警告信号 健康心理学 第十五章 疼 痛节目录章目录上一页下一页退 出疼痛影响生活质量造成严重的心理障碍疼痛严重影响生活质量，癌症病人因无法止痛而产生自杀观念和自杀行为。 疼痛伴随的心理障碍是增加癌症自杀率的另一个重要因素。癌性疼痛病人患有精神并发症(焦虑和抑郁症)的概率是没有疼痛的

5、癌症病人的两倍。健康心理学 第十五章 疼 痛节目录章目录上一页下一页退 出产生疼痛的感受器主要由A神经纤维和 C神经纤维的游离末梢所构成l A神经纤维由髓鞘包裹，与C神经纤维相比，形态长且粗大，传导速度快，存在于皮肤等表层，传导锐痛，定位较准确。l C神经纤维没有髓鞘包裹，形态短且细，传导速度慢，存在于肌腱和内脏深层，传导钝痛，定位模糊。疼痛感受器的分布密度随器官、组织和部位而有差异，在角膜、牙髓最稠密，皮肤次之，肌肉和内脏最为稀疏。健康心理学 第十五章 疼 痛节目录章目录上一页下一页退 出疼痛与情绪的联系具有生理基础，丘脑边缘和岛皮质的联系能够解释这种联系l 最近进行的研究已经表明，在实验条

6、件下，疼痛时大脑皮层的几个兴奋区包括躯体感觉皮质区、前部扣带回和岛皮质。正电子发射断层扫描（PET）证实前额叶和扣带回与疼痛的情绪反应和痛觉的关系，在摘除前额叶后，痛的情绪反应消失，摘除扣带回的前部，便完全失去痛觉。有很多生化物质涉及疼痛，如P物质、前列腺素、缓激肽和内源性吗啡样物质。l Hughes首先在脑内发现具有吗啡活性的多肽，后被证明为MLF，简称为甲啡肽和亮啡肽，此后又在垂体内发现多种同类物质：P内啡肽、M内啡肽、7内啡肽、强啡肽、脑啡肽等。它们分属于三类不同系统，各有其前体元和前体。前阿黑皮素元为P内啡肽的前体；前脑啡肽元为脑啡肽的前体；前强啡肽元为强啡肽前体健康心理学 第十五章

7、疼 痛节目录章目录上一页下一页退 出疼痛理论 特异性理论和型式理论1 早在古希腊时代，亚理士多德提出了疼痛的情绪理论，他将感觉分为视、听、嗅、味、触，疼痛不在其列，是与愉快相反的情绪。2 特异性理论3 笛卡尔（1664）设想疼痛系统是条从皮肤到脑的直达通路，形成最原始的特异理论，在其后的三个世纪中，疼痛研究一直沿续着特异理论。4 Frey V（1895）假设游离神经末梢就是痛感受器，经痛神经纤维和痛通路，将疼痛信息投射到脑的痛中枢，但至今都未能证实人体存在有解剖特异性的痛觉感受器。健康心理学 第十五章 疼 痛节目录章目录上一页下一页退 出型式理论l 在特异理论主导疼痛研究时，抵制该理论的学说都

8、归为型式理论。型式理论认为痛觉就是一种继续反应，从触、痒、烧灼等逐步地增强感受器的激活强度便可产生痛，代表人物Goldscheider提出：“刺激强度与中枢总和是疼痛的关键性决定因素”。健康心理学 第十五章 疼 痛节目录章目录上一页下一页退 出 Melzack等学者开始怀疑疼痛信息的传递是否如同特异理论主张的那样，从皮肤经过单一通道传至大脑的疼痛中心，也怀疑型式理论关于损伤强度与疼痛感觉之间存在一对一关联的说法。经过研究，在1965年，Melzack和wall提出了疼痛的闸门控制理论（Gate control theory），不仅解释了心理学因素对疼痛调节作用，而且为解释复杂的疼痛现象提供了生

9、理学依据。此后，他又研制出莫克吉尔疼痛评估问卷，为临床诊断和科学研究提供了测量疼痛的有效工具。健康心理学 第十五章 疼 痛节目录章目录上一页下一页退 出闸门理控制论图解健康心理学 第十五章 疼 痛节目录章目录上一页下一页退 出1疼痛由两种各自独立的系统传导信息给大脑，分别是快痛信息由粗大神经纤维（A神经纤维）传送，慢痛信息由细小神经纤维（C神经纤维）传送。外周神经将疼痛信息送抵脊髓，由脊髓上行向大脑传递信息时，会遇到一座“神经门”（nerve gate）。2神经门的关闭直接影响疼痛信息向大脑的传递。当门开放时，疼痛信息或多或少易于通过，疼痛变得强烈。当关闭时，疼痛信息被止步于大脑前，没有疼痛体

10、验。3由粗大纤维经脊髓传递至大脑，主要是丘脑和脑皮质。皮质负责高级思维活动，接受快痛信息后，迅速直接行动减轻疼痛或减轻损伤的威胁。“慢”痛信息由细小纤维传递，抵达大脑后，慢痛信息选择下丘脑和边缘系统的通道。下丘脑在身体里负责释放某些应激激素，而边缘系统负责处理情绪。这就可以解释慢痛常常与应激、抑郁和焦虑有关。 4一旦疼痛信号到达大脑，脑干的某些部分能通过产生内啡肽来阻止或减弱输入的疼痛信号，内啡肽是吗啡样的物质，能在人体中自然产生。应激、兴奋和有力的锻炼都能刺激机体内咖啡的产生。内咖啡能影响运动员在比赛中不去注意比较严重的疼痛，直到“重大”比赛的结束。有规律的无氧锻炼（骑固定自行车）也是有效控

11、制疼痛的方法。5神经门的调控。闸门控制理论的核心是神经门的开放和关闭机制与调节。外周神经系统中，感觉神经不仅传递来自全身的疼痛信息，还有部分神经用于处理热、冷和其它感觉信息，不同的信息由不同的传递神经纤维负责，因此多种信息向脊髓传递时，相互之间存在竞争而发生抑制。它们发出比粗大神经纤维还“快”的信号，这些神经纤维快速将压力和触摸信息送达脊髓和大脑，从而压制了某些由粗大和细小神经纤维传递的疼痛信息。即使传导慢痛和快痛的系统之间，也存在竞争关系，粗大神经以直接关门，而细小神经通过中央偏置结构（central bias mechanism）间接控制信息传递。这就能部分解释了按摩、热敷、冰镇、经皮电神

12、经刺激、针灸(图15-3)能有效治疗疼痛。疼痛信息由神经末梢经特殊外周神经传递至脊髓，然后抵达大脑。这些疼痛信息能被上述形式的信号所压制。闸门控制理论的主要观点健康心理学 第十五章 疼 痛节目录章目录上一页下一页退 出 （实施催眠，麻醉） （期待的影响） 闸门的控制方式 允许直接抵达大脑改变流向大脑的优先等级防止信息到达大脑健康心理学 第十五章 疼 痛节目录章目录上一页下一页退 出决定脊髓神经门的关和闭的因素疼痛信息的强度来自其他方面输入的信息（触摸、振动和热等），但是来自大脑的下行信号对神经门的关闭拥有优先权。 比如：幻肢痛是由于截肢，已经没有疼痛信号来自肢体，但病人感到疼痛，这是由于最复杂

13、的大脑使用优先权的结果大脑能通过附加个人和社会意义的信息控制疼痛体验。健康心理学 第十五章 疼 痛节目录章目录上一页下一页退 出其他能打开或关闭疼痛门的因素 能打开疼痛门而引起更大痛苦的因素有： 感觉因素：损伤，静止，长时间使用麻醉品或 致幻物质，身体虚弱，体质差； 认知因素：注意力集中于疼痛，因对外界事物没有兴趣而不能分散注意力，忧虑疼痛，以及其他负性思想； 情绪因素：抑郁，愤怒，焦虑，应激，挫折，无望和无助。健康心理学 第十五章 疼 痛节目录章目录上一页下一页退 出 能关闭疼痛门并减轻痛苦的影响因素有：感觉因素：增加活动，短时间使用止痛药物，放松训练和使用冥想术。认知因素：对外界事物有兴趣

14、，帮助病人对付疼痛的意念，分散病人对疼痛的注意力。情绪因素：积极的态度和想法，克服抑郁，确信疼痛无碍的情绪，对疼痛和生命有控制感，以及应激管理。健康心理学 第十五章 疼 痛节目录章目录上一页下一页退 出疼痛的测量健康心理学 第十五章 疼 痛节目录章目录上一页下一页退 出疼痛的测量方法包括病人的自我报告、疼痛行为反应的测量和疼痛的生理测量。由于疼痛是一种不愉快的主观感觉和情绪体验，因此自我报告是测量疼痛的金标准（golden standard），莫克吉尔疼痛问卷和视觉类比量表是有代表性的评估工具。健康心理学 第十五章 疼 痛节目录章目录上一页下一页退 出一、莫克吉尔疼痛问卷 由Melzack和T

15、orgerson创建于1975年，问卷以Melzack供职过的莫克吉尔大学命名为莫克吉尔疼痛问卷(McGill Pain Questionnaire, MPQ)。 MPQ在英语国家应用广泛，由于文化和语言的差异，它在非英语国家的应用受到限制。MPQ能提供疼痛的定量评估信息，并从疼痛的感觉、情绪和评价三方面的相关情况进行统计分析，能有效评估不同镇痛方法的镇痛效果，特别适合慢性疼痛的评估。健康心理学 第十五章 疼 痛节目录章目录上一页下一页退 出 MPQ主要指标包括疼痛分级指数总分（PRI-S)疼痛分级指数序列（PRI-R）选词总数(NWC)当前疼痛强度(PPI)健康心理学 第十五章 疼 痛节目录

16、章目录上一页下一页退 出二、简明疼痛量表(Brief Pain Inventory，BPI) 简明疼痛量表(Brief Pain Inventory，BPI)是在1980年代由美国Wisconsin-Madisor大学WHO下属的疼痛研究小组研制的。被我国和一些非英语国家翻译使用，BPI被设计用于癌症疼痛，但也可以用于评估慢性疼痛，现在扩展到AIDS和关节炎。BPI由11个数字量表组成，涉及病人的一般活动、情绪、行走能力、工作、与他人关系、睡眠、生活乐趣等。健康心理学 第十五章 疼 痛节目录章目录上一页下一页退 出三、描述及类比法（1）视觉类比量表（Visual analogue scale,

17、 VAS）VAS简单易行，在国外应用较为普遍。（2）言语评价量表（verbal rating scale, VRS）是将疼痛用“无痛”、“轻微痛”、“中度痛”、“重度痛”和“极其重度痛”表示。 0 无痛；1 轻微痛；2 中度痛；3 重度痛；4 极重度痛（不可忍受的痛）（3）数字评价量表（numerical rating scale, NRS）是将疼痛程度用0到10这11个数字表示。0表示无痛，10表示最痛。被测者根据个人疼痛感受在其中一个数字记号。(4）脸谱评估量表（Faces Rating Scale, FRS）用脸部表情代表疼痛程度。以Wong-Baker FRS为例，分为六个等级，向儿童解释每个脸谱意义后，让他们做出选择。健康心理学 第十五章 疼 痛节目录章目录上一页下一页退 出疼痛的心理社会影响因素和心理干预健康心理学 第十五章 疼 痛节目录章目录上一页下一页退 出 自古以来，处理疼痛就是医生的棘手工作常用镇痛方法有冷敷、热敷、简单按摩、针刺镇痛、改变体位，活动肢体、呼吸调整、分散注意力等等，气功在我国流行已有几千年的历史，也用于镇痛。将心理疗法融人疼痛的治疗，可向病人提供更多的支持、知识和技巧。在药物治疗的同时，通过心理治疗，控制情绪、转移注