江苏省三级综合医院评审及基本现代化医院考评细则

1、附件：江 苏 省 医 院 评 价 标 准 与 细 那么三级综合医院江 苏 省 卫 生 厅二六年七月一、行政管理总分140分，其中附加分20分标 准评 审 细 那么院领导责任科室项 目根本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、管理体制21分1-1实行院长负责制6分1-1-1 实行院长负责制，院长是法人代表。2分查阅资料做不到不得分，做不好扣1分葛建一院办1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。2分查阅资料，现场随访葛建一院办1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。2分查阅资料葛建一院办1-2科室实行科主任负责制6分1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。6

2、分查阅资料，现场考核做不到不得分，做不好扣3分葛建一院办1-3 发挥职工代表大会民主管理作用4分1-3-1 发挥职代会民主管理作用、医院重大问题经职代会讨论、审议。2分查阅资料，现场随访做不到不得分，做不全扣1分陈卫昌工会1-3-2 重大事项实行公示制度。2分查阅资料，现场考查未实行公示制度扣2分杨向军纪监审1-4 领导班子团结，有凝聚力,职工对医院领导工作满意5分1-4-1 职工对医院领导综合满意度85%。5分随机调查职工3050人每下降1%扣1分杨向军纪监审标 准评 审 细 那么院领导责任科室项 目根本要求主要内容标准分评审方法扣分标准2、管理队伍43分其中附加分13分2-1 积极推进医院

3、管理职业化进程37分其中附加分13分2-1-1 院领导班子及职能科室负责人具有本科以上学历含本科。4分查阅资料、学历证书原件葛建一人事处2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。院长、副院长任职前后累计经过半年以上高级管理专业系统理论培训并获得证书。业务职能部门负责人任职前后有三个月以上管理理论系统培训并获得证书。4分2分2分查阅资料葛建一王顺利院 办组织处2-1-3 院领导管理根底理论考试合格率100%80分合格。主要精力70%以上用于医院管理。院领导及职能部门负责人不兼任科主任。院领导班子中50%以上人员

4、专职从事管理；兼做具体业务工作的领导80%以上时间用于医院管理。4分3分对院长、副院长管理知识考试，查阅有关资料、工作安排表，现场随访有1人不合格扣0.5分；有1人做不到扣1分葛建一王顺利人事处院 办组织处标 准评 审 细 那么院领导责任科室项 目根本要求主要内容标准分评审方法扣分标准2-1-4 有医院管理人才队伍建设培训方案并落实。院科两级管理人员每年坚持管理继续教育，完成规定学分。4分查阅方案、继续教育学分证书王顺利党 办组织处2-1-5 医院领导积极撰写医院管理论文，3年内每人至少发表1篇。院长、副院长每年在统计源期刊发表管理论文1篇。4分2分查阅资料、原始期刊1人次不符合扣0. 5分侯

5、建全科教处2-1-6 每年有专业管理人才引进方案并落实。引进 的卫生事业管理、经济管理、生物医学工程、信息管理等人员具有相应专业本科及其以上学历。4分查阅资料、证书，现场随访无方案或有方案落实不好扣2分。引进各类人才有1人学历不符合扣1分葛建一人事处2-1-7 有科主任及护士长管理知识培训方案并落实。4分查阅方案及原始资料无方案或方案不落实均不得分，有方案但落实不好扣2分王顺利党 办组织处2-2职工对管理队伍评价良好6分2-2-1 医院职工对各职能科室及保障部门满意度85%。6分问卷调查50份每下降1%扣1分杨向军纪监审办3、管理科学、标准30分其中附加分4分3-1 有医院开展规划、年度方案及

6、相应措施8分3-1-1 有医院总体开展规划并经过专家论证、职代会审议，并上报主管部门。4分查阅规划编制方案、规划草案、专家谁记录、职代会审议结果等有关资料无总体开展规划不得分；有总体规划未论证扣2分，未审议扣2分葛建一院 办标 准评 审 细 那么院领导责任科室项 目根本要求主要内容标准分评审方法扣分标准3-1-2 有落实规划的年度方案、措施、方案和总结，并实行目标管理。4分查看资料做不到不得分，做不好扣2分葛建一院 办3-2 有与医院管理相适应的规章制度及鼓励、约束机制8分3-2-1 医院规章制度健全、落实。4分查阅有关制度，现场考核规章制度不健全或落实不好不得分葛建一杨建平院 办医务处3-2

7、-2 实施人事、分配制度改革。4分查阅有关资料，现场调查一项做不到扣2分葛建一人事处财务处3-3 严格依法执业10分3-3-1 持有效?医疗机构执业许可证?，按规定诊疗科目执业。2分核查有关证件及现场考核一项不符不得分杨建平医务处3-3-2 严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执执业资格并依法注册，无超范围执业。4分核查有关证件及现场考核发现1人不符合规定不得分杨建平医务处3-3-3 严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。4分查阅有关资料发现违法违规行为不得分杨建平医务处3-4 管理方法科学，能运用先进技术与方法进行管理附加分4分3-4-1 医院重大事项决策科

8、学、标准。2分查阅重大决策的程序、信息化程度及相关记录不符合要求不得分葛建一王顺利院 办党 办3-4-2 考核体系健全、完善，措施落实。1分查阅资料，现场考核不符合要求不得分葛建一王顺利院 办党 办3-4-3 院、科两级领导能熟练运用计算机等先进技术与方法进行管理。1分查阅资料，现场考核葛建一院 办标 准评 审 细 那么院领导责任科室项 目根本要求主要内容标准分评审方法扣分标准4、突发事件应急迅速、有效10分4-1医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实10分4-1-1 有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。预案全面、详实、操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，

9、相关人员知晓。4分查阅资料、现场考核抽查10-20名相关职工钱海鑫杨建平门急诊部医务处4-1-2每年组织应急演练，并有总体评价、改良措施。2分查阅有关资料、现场随访无记录不得分。无评价和改良措施不得分钱海鑫杨建平门急诊部医务处4-1-3 能承当紧急医疗救援任务；及时妥善处理医院内部发生的突发事件。4分查阅资料、现场考核一项做不到扣2分钱海鑫杨建平门急诊部医务处5、教学与科研管理13分5-1教学和科研管理组织健全，有切实可行的教学、科研规划、方案4分5-1-1 有教学科研管理机构，人员固定。2分查阅资料，现场查看没有管理机构不得分，人员不固定扣1分侯建全科教处5-1-2 有科研、教学规划和年度工

10、作方案，并组织实施与评价。2分查阅资料无规划、方案不得分；落实不够扣1分临教办科教处陈卫昌侯建全5-2教学条件符合要求，有比拟稳定的教师队伍3分5-2-1 教学设施和教学资料符合高等医学院校附属医院或教学医院要求；教师被高等医学院校聘用，取得教学职称。3分查阅文件、聘书、职称证书原件，现场查看一项做不到扣1分临教办陈卫昌标 准评 审 细 那么院领导责任科室项 目根本要求主要内容标准分评审方法扣分标准5-3教学和科研工作制度健全，有监督、检查、评价，改良措施落实2分5-3-1 工作制度健全，定期监督、检查、评价，改良措施落实。2分查阅资料制度不健全或不落实均不得分临教办科教处陈卫昌侯建全5-4建

11、立科技人员、科研成果档案4分5-4-1 科技人员、科技档案完整，归档率达100%。4分查阅资料葛建一侯建全院 办科教处6、财务管理23分其中附加分3分6-1组织与人员配备合理实行总会计师制度7分其中附加分3分6-1-1 医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。根据?总会计师条例?实行事业单位总会计师制度。1分3分查阅资料、现场查看查阅资料，现场查看制度不健全或管理流程欠合理不得分未实行不得分葛建一财务处6-1-2有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确、实行会计电算化，并经财政部门验收通过。2分查阅资料，现场查看财务管理部门不独立或审计机构不分设均不得分，职责不明确扣1分，会计电

12、算化未经财政部门验收通过扣1分葛建一财务处标 准评 审 细 那么院领导责任科室项 目根本要求主要内容标准分评审方法扣分标准6-1-3 财会人员持证上岗，并参加继续教育学习培训。主要岗位的会计人员应取得会计系列职称。1分查阅资料，现场查看葛建一财务处6-2 财务管理科学、标准6分6-2-1 建立标准的经济活动决策机制和程序，严格按照部门预算的要求实施工程可行性论证，预算外特需工程应有追加审批手续。严格执行?会计法?和?财政违法行为处分处分条例?，评审前三年内无违法、违规事件发生。2分查阅资料，现场查看不符合不得分，有违法、违规事件不得分葛建一财务处6-2-2 严格执行政府集中招标采购规定，药品集

13、中招标采购品种、金额占采购药品品种金额之比80%。2分查阅招标、采购合同等资料，现场查看不符合不得分钱海鑫杨向军药剂科纪监审办6-2-3 会计凭证合法有效，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合要求。2分查阅资料，现场查看不符合要求不得分葛建一财务处6-3 开展本钱核算，降低医疗费用水平10分6-3-1 有本钱核算体系及其实施方法本钱划分、分摊、核算方法科学合理。2分查阅资料，现场查看不符合要求不得分葛建一财务处6-3-2 有本钱控制和监管措施并能有效实施。2分查阅资料，现场查看不符合要求不得分葛建一财务处标 准评 审 细 那么院领导责任科室项 目根本要求主要内容标准分评审方法扣分标准6

14、-3-3 年平均每门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用控制在全省三级医院均值2SD。2分查阅资料，现场查看不符合要求不得分钱海鑫杨建平门急诊部医务处6-3-4 药品收入占业务收入的比例符合省卫生厅的要求。4分查阅资料，现场查看每超出1%扣1分钱海鑫药剂科二、医疗质量总分180分，其中附加分25分标 准评 审 细 那么院领导责任科室项 目根本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、医疗质量管理组织6分1-1院长是医疗质量管理第一责任人。建立健全院、科二级质量管理组织，各级管理组织职能明确，协作机制健全6分1-1-1成立医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、

15、分工明确，能按方案定期活动。2分查阅文件、记录及有关资料葛建一钱海鑫杨建平侯建全医务处科教处采供中心1-1-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改良措施；实行责任追究制。2分访谈、查职能部门有关记录和资料监督、检查不到位扣1分，发现问题无整改措施扣2分，追究制度不落实扣1分杨建平医务处1-1-3科室有质量管理小组，定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2分抽查3-5个科室。查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况有一个科室缺质量管理小组扣0.5分，不按时活动扣0.5分，科主任抓医疗质量不到位、不落实、发现医

16、疗问题不及时处理扣1分杨建平医务处2、质量管理手段54分其中附加分15分2-1 实施全方位全过程医疗质量管理与持续改良建立医疗不良事件报告制度，监督机制完善；晚间及节假日查房、值班符合要求46分其中附加分15分2-1-1 制定医疗质量管理和持续改良的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、反响等措施，持续改良。3分查阅资料，现场考核。杨建平医务处2-1-2 医院实行全面质量管理；建有医疗不良事件报告制度；管理监督机制完善，有检查、改良系统的案例。7分查阅资料，现场考核，要求提供改良系统的案例至少2例。未实行全面质量管理或无监督措施扣2分；无医疗不良事件报告制度扣2分；发现问题，未对系统加以改良无

17、改良案例扣2分杨建平医务处2-1-3认真执行医疗质量管理核心制度。18分查阅资料，抽查病历，实地考核。抽查2-3个病区，每个病区抽查考核2-3人有一项核心制度执行不到位，存在缺陷扣3分杨建平医务处2-1-4 加强全员质量教育，医务人员“三基训练人人达标；医师在岗率100。10分查看“三基训练方案、培训、考试资料，按10%的比例抽考医务人员80分合格；抽查30%的科室的医务人员在岗情况“三基杨建平医务处2-1-5 晚间及节假日查房、值班制度落实，人员安排合理，应急反响迅速，医疗质量有保障。8分暗访与现场考核，观察查房、值班、急诊状况及二线应急处置能力查房人员安排不合理或不够认真标准扣3分；二级科

18、室应急状况不及时扣2分；急诊及二级处置不标准扣3分钱海鑫杨建平门急诊部医务处2-2 参加市、省级医疗质量控制工作，运行状态良好8分2-2-1 医院各相关科室参加市、省级质控组织的医疗质控。3分查阅资料缺一个科室不参加扣1分杨建平医务处2-2-2 参加市、省级质控的科室上报信息及时、准确，上报率100%。3分查阅资料杨建平医务处2-2-3 参加市、省级质控的科室能根据质控中心信息反响及时找原因，纠正偏差。2分查阅资料与现场考核缺一项扣1分杨建平医务处3、主要专业部门质量管理及持续改良105分其中附加分10分3-1 病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改良符合要求。探索建立临床路径,实行病种管

19、理,提高医疗质量与效率47分其中附加分10分3-1-1住院患者有适宜的诊疗方案，诊断准确，治疗及时、标准、经济；住院1周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理到位；术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。缩短择期手术患者术前住院日。10分手术科室和非手术科室各选择5个单病种，查阅运行和出院病历及有关资料

20、。重点检查与医疗质量和平安相关的内容有一项不符合要求扣分1分杨建平医务处3-1-2 重症监护病房：具有符合标准要求的全院集中式ICU病房附件四；监护病房床位总数全院实际开放床位总数的2%；设有净化病房和隔离病床；人员配置专业化，固定医师床位比50%，专业技术人员的业务水平符合要求，抢救成功率85%；严格执行患者入、出重症监护病房标准。6分现场考查、检查病历、考核ICU人员的专业技能，抽考医、护各3名有一项不符合扣分1分杨建平医务处3-1-3 手术室：手术室流程合理，有不同级别的净化手术间，设有麻醉复苏室；手术安排满足临床需求；第一台手术上午8点30前开始；接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访

21、视制度；手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨，各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员根本知识、技能掌握熟练。6分现场考查，考核手术室人员的专业技能，抽考医、护各3名有一项不符合扣分1分杨建平医务处3-1-4主要质量指标到达省卫生规定标准。15分核查统计资料有一项不达标扣3分杨建平医务处3-1-5 根据循证医学的原那么，建立临床路径，实行病种管理。出院者平均住院日、择期手术患者术前平均住院日等到达省卫生厅规定标准。10分查阅资料，现场考核。抽查3个临床路径管理案例未开展临床路径管理扣5分。实行临床路径管理的病种缺乏5个，缺1个扣2分。效率指标一个未达标扣4分杨建平医务处3-2 门、急诊

22、质量管理及持续改良符合要求14分3-2-1 门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量，门诊医师中本院主治以上职称医师的比例60%。门诊病历书写合格率90，门诊处方合格率98；合理检查、合理用药、合理治疗；三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。6分明查暗访结合，查阅排班表，查阅门诊病历，现场考评有一项不符合扣分1分钱海鑫门急诊部3-2-2 急诊：人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急诊效劳的二级临床专科85%，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通道畅通。急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间72

23、小时。急救药品、设备齐全完好，符合标准要求，医护人员能熟练、正确使用；急诊危重病员抢救成功率85。8分明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各3名有一项或有一人不符合要求扣1分钱海鑫门急诊部3-3 血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改良符合要求44分3-3-1 血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间区、隔离患者血液净化间区以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。透析器、管路、一次性器材的使用符合标准。4分现场考查布局不合理扣2分，功能区缺一个扣1分；一种器材、设备使用不标准扣2分杨建平医务处3-3-2 传染病

24、管理：严格执行传染病防治的法律、法规及规章制度。有专门部门或专人报告传染病疫情，法定传染病漏报率0。设有感染性疾病科，科室建设符合卫生部标准；定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。5分查阅资料，现场考查感染科布局、建设不符合标准不得分。无专门部门或专人报告传染病疫情或有漏报均不得分。其余有1项不符合要求扣1分杨建平侯建全医务处信息处3-3-3 输血：有输血管理部门；具有为临床提供24小时用血效劳能力；掌握输血适应证，科学、合理用血，保证用血平安，杜绝非法自采自供血液；落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续、核对制度；建立质量监测、考核和信息反响制度；完善输血反响、输血感染疾病的登

25、记、报告、调查处理制度。成份输血率90%。4分现场检查；查阅病历及相关资料无专门输血部门不得分；血制品来源不合标准不得分；其余有一项不符合要求扣1分杨建平医务处3-3-4 医院感染：制定并落实感染管理的规章制度，加强对医院感染控制重点部门的管理；医院感染率10；医院感染漏报率10；落实抗菌药物临床应用管理标准。监督重复使用的器械，严格消毒或灭菌。6分抽查3个重点部门的管理情况感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门、消毒供给室等有一项不合格扣1分杨建平医务处3-3-5 病案管理：建立、健全病历全程质量监控、评价、反响制度，甲级病案率

26、90%，无丙级病历；病案首页主要诊断选择正确率100；出院病历次日回收，回收率100%；运行病历的监控与管理符合标准；按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私。5分查阅文件、抽查病历、现场调查有一项不合格 扣1分杨建平医务处3-3-6 临床检验：有到达省内先进水平的临床中心实验室；落实?病原微生物实验室生物平安管理条例?的规定；临床检验实验室布局与流程平安、合理，并符合医院感染控制和生物平安要求；开展室内质控、参加室间质评；临床化学、血液室间质评合格；细菌室间质评全年鉴定正确率80。没有质控的临床检验工程或科研工程不得投入收费营运，所出具检验报告只限科研应用。5分现场考查、抽查

27、化验单和有关文件。抽查病理报告、现场检查未参加质控不得分，其余有一项不合格扣1分钱海鑫医务处3-3-7 病理科：建立并执行标本核对制度；病理报告及时、准确、标准，有审核制度；病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间3个工作日；术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间30分钟，术中快速病理诊断报告准确率95%，报告需由副主任以上医师审签；石蜡切片诊断的准确率98%。5分抽查病理报告、现场考查有一项不合格扣1分钱海鑫医务处3-3-8 医学影像：认真执行?影像科建设管理标准?，影像资料质量符合临床工作要求；CT检查阳性率70；MRI检查阳性率70，大型X光机检查阳性率70。能提供24小时急诊检查效劳普放

28、、CT、DSA；报告及时、准确、标准，有审核制度；有放射介入诊疗的技术操作标准、防护应急措施，一次性医疗用品使用标准，落实患方知情告知。环境保护与个人防护到达标准。5分抽查放射诊断报告，现场考查有一项不合格扣1分钱海鑫杨建平医务处3-3-9 药事：建立临床药师制，临床药师负责药物遴选、处方审核，参与查房、会诊；开展药物不良反响监测和报告；开展抗菌药物临床合理应用监测，协助临床做好细菌药物监测；毒、麻、精、放药品管理标准。5分查阅资料，现场考查有一项做不到扣1分钱海鑫药剂科4、 医疗平安15分4-1 采取有效措施，加强医疗平安监督管理15分4-1-1 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，医疗

29、事故发生次数0。2分查阅资料无预案、发生医疗事故不得分 杨建平医务处4-1-2 职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。2分考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况发现有医疗投诉不调查、不处理、不登记均不得分杨建平医务处4-1-3 对医疗不良事件能及时分析不平安因素，提出有效改良措施。2分查阅资料达不到要求不得分杨建平医务处4-1-4 有医患沟通管理的专门部门，有切实可行的医患沟通标准，医护人员严格执行、效果明显。5分查阅资料缺一项扣1分杨建平医务处4-1-5 定期开展全员医疗效劳平安教育，树立医疗效劳平安意识2次/年。2分考核培训台帐、记录，随机抽考5名医务人员

30、培训内容杨建平医务处4-1-6重大医疗过失和医疗事故能按规定向上级卫生行政主管部门报告。2分查阅资料发现有不报告或隐瞒不报不得分，上报不及时扣1分杨建平医务处 核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写根本标准与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。 主要质量效率指标：入、出院诊断符合率95%；手术前、后诊断符合率95%；临床主要诊断与病理诊断符合率95%；病房危重病员抢救成功率88%；无菌手术切口甲级愈合率97%；无菌手术切口感染率0.5%；麻醉

31、死亡率0.02%；择期手术患者术前平均住院日3个工作日；平均住院日15天；病床使用率8593%等等。省卫生厅根据医院开展实际对指标内容及要求实行动态调整。三、医疗技术 总分180分，其中附加分30分标 准评 审 细 那么院领导责任科室项 目根本要求主要内容标准分扣分标准评审方法1、医疗技术水平137分其中附加分12分1-1 各临床科室能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术工程，到达三级综合医院的技术标准和水平三级综合医院临床科室技术标准见附件一72分其中附加分2分1-1-1 内科设立心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液内科、内分泌科、肾内科、神经内科、风湿免疫科等二级学科专业。其

32、一般专科和重点专科独立并常规开展工程到达相应技术标准。70分1、查阅专科设置目录、一般专科目录、重点专科目录。现场查看。2、分别对照技术标准所列工程，每科开展的每个工程抽查近三年的病历10份以上。3、每科随机考核科室负责人及2名以上不同职称级别的医师。4、根据区域卫生规划，经地市以上卫生行政部门同意不设置的科室可暂不考核。5、必备工程缺少可用“可选工程代替。6、所开展工程不包括请院外专家完成或指导下完成的工程。7、每年至少独立完成5例以上杨建平医务处1-1-2外科设立普外科、胸心外科、骨科、神经外科、烧伤科、泌尿外科、整形外科等二级学科专业。其一般专科和重点专科独立并常规开展工程到达相应技术标

33、准。杨建平医务处1-1-3麻醉科一般专科或重点专科独立并常规开展工程到达相应技术标准。杨建平医务处1-1-4妇产科一般专科或重点专科独立并常规开展工程到达相应技术标准。杨建平医务处1-1-5儿科一般专科或重点专科独立并常规开展工程到达相应技术标准。杨建平医务处1-1-6传染科一般专科或重点专科独立并常规开展工程到达相应技术标准。杨建平医务处1-1-7眼科一般专科或重点专科独立并常规开展工程到达相应技术标准。杨建平医务处1-1-8耳鼻喉科一般专科或重点专科独立并常规开展工程到达相应技术标准。杨建平医务处1-1-9口腔科一般专科或重点专科独立并常规开展工程到达相应技术标准。杨建平医务处1-1-10

34、皮肤科一般专科或重点专科独立并常规开展工程到达相应技术标准。杨建平医务处1-1-11急诊科一般专科或重点专科独立并常规开展工程到达相应技术标准。杨建平医务处1-1-12康复科一般专科或重点专科独立并常规开展工程到达相应技术标准。杨建平医务处1-1-13设置血管外科，常规并独立开展相关的技术工程到达相应一般专科室或重点专科必备工程的要求。2分同上杨建平医务处1-2医技科室工作流程及管理符合相应建设管理标准要求，能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术工程，到达三级综合医院的技术标准和水平三级综合医院医技科室技术标准见附件二25分1-2-1放射科符合?影像科建设管理标准?要求，一般专科

35、或重点专科独立并常规开展工程到达相应技术标准。5分技术工程一般专科有一项未开展扣1分，重点专科有一项未开展扣2分；管理工程一项不达标扣1分。查阅资料，现场考核钱海鑫医务处1-2-2检验科符合?检验科建设管理标准?要求，一般专科或重点专科独立并常规开展工程到达相应技术标准。4分查阅资料，现场查看工作流程，查阅20份病历、40份门诊报告单钱海鑫医务处1-2-3药剂科?药学部门建设管理标准?，一般专科或重点专科独立并常规开展工程到达相应技术标准。4分查阅资料、现场考核钱海鑫医务处1-2-4病理科?病理科建设管理标准?，一般专科或重点专科独立并常规开展工程到达相应技术标准。4分查相应设备、试剂、切片、

36、相关资料，现场考核钱海鑫医务处1-2-5核医学科一般专科或重点专科独立并常规开展工程到达相应技术标准。4分查设备、资料，现场考核钱海鑫医务处1-2-6营养科一般专科或重点专科独立并常规开展工程到达相应技术标准。4分查阅资料、现场考核张建中后勤效劳中心1-3 建有一批技术水平较高、在区域范围内享有一定知名度的省级临床重点专科25分1-3-1 全院有3个以上省级临床重点专科。外埠病员占35%以上。年开展本专科甲类手术占本专科年手术总例数30%以上。5分前两项不达标，每项扣 1.5分；第3项不达标扣2分如外科无省级临床重点专科，那么前两项一项不达标扣2.5分实地考查，查阅住院病员登记、统计，手术登记

37、杨建平钱海鑫1-3-2 能独立并常规开展“附件一重点专科所列技术工程。开展的高新技术工程相当于“附件一工程水平的，可以替代。外院专家协助的不包括在内，每个工程每年平均开展必须5例以上5分抽查3个省级临床重点专科杨建平医务处1-3-3 能开展与省级临床重点专科水平相应的实验室研究，在研省级以上工程2项。5分查工程合同书及资金到帐凭证等无经费的指导性课题不予统计侯建全科教处1-3-4 近三年获省级科技进步三等奖或以上奖项至少1项。5分无，不得分查获奖证书原件侯建全科教处1-3-5每年在中华系列期刊发表论文2篇以上含2篇。5分查阅杂志原件侯建全科教处1-4 医疗技术效劳覆盖面、双向转诊、心理卫生、营

38、养和康复指导、遗传咨询及非传染性慢性疾病防治与医院功能任务相适应5分1-4-1年出院患者中来自外埠患者占20%以上，并开展双向转诊。2分每下降1个百分点扣0.5分；未开展双向转诊扣1分查阅出院患者记录档案杨建平医务处1-4-2设有心理咨询、营养、康复等专科门诊。1分查阅门诊日志、门诊排班表等资料及相关科室门诊病历10份钱海鑫门急诊部1-4-3设有遗传咨询门诊，并能作染色体检查。1分现场查看，设备及检测登记本钱海鑫门急诊部1-4-4有两个以上非传染性慢性疾病的流行病学调查资料及防治对策。1分查阅流行病学调查资料，工作纪录及防治方案等杨建平医务处1-5具有较强的危重、疑难疾病诊治能力附加分10分1

39、-5-1 危重、疑难患者占在院患者的比例30%。5分每下降一个百分点扣1分查阅资料杨建平医务处2-6-2 甲类手术占全院住院手术总数之比30%。5分每下降一个百分点扣1分查阅资料杨建平医务处2、技术创新33分其中附加分18分2-1能开发/开展填补省内空白的成熟、适用、先进医疗技术4分2-1-1近三年开发/开展有省内先进工程8项；或国内先进工程2项；或国内先进工程2项；或专利证书1项。省内先进技术工程应是市医学新技术引进一等奖以上，国内先进技术工程应是省医学新技术引进一等奖以上4分缺一项扣1分查阅获奖证书原件侯建全科教处2-2每年承当省级以上科研课题4分2-2-1近三年承当省级以上科研课题6项，

40、并能按方案执行。无经费的指导性课题不予统计4分无，不得分。如有，少一项扣0.5分；有一项未按方案执行扣1分查阅科研合同和经费到帐凭证，现场考查侯建全科教处2-3有部、省级以上科技进步成果奖附加分2分2-3-1近三年内获国家科技进步奖新药证书或专利证书1项，部委、省科技进步奖3项。2分查阅有关资料侯建全科教处2-4在统计年度内，在中华系列期刊发表一定数量的论文4分2-4-1统计年度内，在中华系列期刊发表的论文数论文数该院中级含中级以上技术人员总数的30%。4分查阅杂志原件侯建全科教处2-5具有较强的临床教学及研究生培养能力4分其中附加分2分2-5-1 能承当高等医学院校临床教学任务。医学院校附属

41、医院经国家教育部和卫生部联合批准，临床教学基地、实习基地通过省教育厅和省卫生厅联合评估并发文确认。临床教学标准。2分未承当或无有关批复文件不得分。教学档案资料不标准或不全面扣1分查阅有关批复文件原件及教学方案、教案等档案资料陈卫昌侯建全临教办科教处2-5-2 能独立培养博士研究生，或具有三个以上硕士点。2分不能培养博士生扣2分； 少一个硕士点扣1分查阅批文及有关资料陈卫昌侯建全临教办科教处2-6 近5年开展具有国内先进水平的诊疗工程附加分3分2-6-1 近5年独立开展具有国内先进水平的技术工程5项。3分查阅获奖证书或省级专家鉴定意见等有关资料杨建平医务处2-7 近5年引进和开展具有国际先进水平

42、的技术工程附加分3分2-7-1 近5年独立引进和开展的具有国际先进水平的技术工程3项。3分缺一项扣1分查阅获奖证书或国家级专家鉴定意见等有关资料杨建平医务处2-8 有5个以上省级临床重点专科附加分2分2-8-1 有5个以上省级临床重点专科。2分缺一个扣1分查阅省卫生厅文件等有关资料杨建平医务处2-9 标准开展临床药学工作3分其中附加分2分2-9-1 建立临床药学组织，开展治疗药物检测和不良反响监测。1分现场检查，查阅有关资料钱海鑫药剂科2-9-2 危重、疑难病临床会诊有主管药师及以上人员参与制定合理用药方案。2分现场检查，查阅有关资料和60份危重、疑难病例的住院病历钱海鑫杨建平药剂科医务处2-

43、10 统计年度内在国际重要期刊发表论文数2篇/年附加分2分2-10-1 在统计年度内被SCI、ISTP、EI、ISR收录的论文2篇/年。2分每少一篇扣1分查杂志原件或收录证明原件侯建全科教处2-11 有科技成果转化附加分2分2-11-1 有科技成果转化。2分无转化不得分查阅有关资料侯建全科教处3、医疗技术管理10分3-1医疗技术与其功能、任务相适应；健全落实技术准入规定10分3-1-1人员、技术、设备及设施与开展的技术工程相适应。2分一项不符合要求扣1分抽查3个临床重点专科和2个非重点专科，现场考查杨建平医务处3-1-2开展探索性医疗技术和新开展的难度大、要求高的技术工程，应有可行性论证、通过

44、院伦理委员会审查，并经院学术委员会讨论通过、院长批准。4分一项不符合要求扣1分查阅有关资料杨建平医务处3-1-3特殊医疗技术符合国家或省有关技术准入规定。4分不符合要求不得分查阅诊疗科目登记、卫生部或省卫生厅批复文件，现场考查杨建平医务处探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。SCI科学引文索引 ISTP科学会议录索引 EI全程索引 ISR科学评论索引四、医疗效劳总分170分，其中附加分30分标 准评 审 细 那么院领导责任科室项 目根本要求主要内容标准分扣分标准评审方法1、效劳设施50分1-1效劳设施满足患者根本要求。营造温馨、舒适、私密性良好的就医气氛22分1

45、-1-1配有触摸式电脑查询系统及电子显示屏，性能良好。提供查询的信息内容，符合患者需求。2分公布信息数量不能满足患者需要扣1分；提供的查询信息未及时更新扣1分现场检查葛建一钱海鑫侯建全财务处门急诊部信息处1-1-2各效劳窗口提供坐候效劳，等候区配备足够的座椅；门诊各候诊区配备电教设施或图文宣传，开展健康宣教效劳。2分有一处不符合要求扣1分现场检查钱海鑫张建中门急诊部后勤效劳中心1-1-3输液室有冷暖空调设施，一人一床或躺椅，并有护士值守。2分无空调设施扣0.5分；未做到一人一床或躺椅扣1分。现场检查侯建全张建中护理部后勤效劳中心1-1-4 诊查室、治疗室等私密性良好；门、急诊诊查床旁有遮挡设施

46、；男、女注射室分设。2分现场检查钱海鑫侯建全门急诊部护理部1-1-5医疗效劳区配有饮水、 、自动购物设施；设有残疾人无障碍的效劳设施；厕所设施良好，清洁卫生，无异味。2分有一项不符合要求扣1分现场检查张建中后勤效劳中心1-1-6每个病室有座厕卫生间，设施良好，清洁卫生，有完好的洗浴设施及呼叫系统，有防止平安意外设施。较好地解决患者洗澡难和上厕所难的问题。2分现场检查张建中后勤效劳中心1-1-7 开饭时间合理。住院患者治疗饮食就餐率100%；就餐患者满意度80%。2分现场调查，问卷调查张建中后勤效劳中心1-1-8 开设营养咨询门诊。1分未开设不得分查阅门诊日志，现场查看钱海鑫张建中 门急诊部后勤

47、效劳中心1-1-9 院内设有购置日常用品的商店，方便和满足患者需要。1分无或效劳不完善均不得分现场核查张建中后勤效劳中心1-1-10 营养食堂可提供不同患者所需求的各种营养饮食，并做到24小时供给。2分无，不得分；有，但效劳不完善扣1分现场核查张建中后勤效劳中心1-1-11 设有银行效劳点或ATM机，收费窗口提供银联卡POS效劳。2分无，不得分；有，但效劳不完善扣1分现场核查葛建一财务处1-1-12 能为患者提供人性化特需效劳。2分无，不得分；有，但效劳不完善扣1分现场核查提供2个以上实例钱海鑫侯建全门急诊部护理部1-2 优化效劳流程和效劳环节，并持续改良20分1-2-1医疗效劳全流程中各相关

48、环节的效劳接口衔接紧密。履行告知义务，保持连续性效劳流程的顺畅、便捷、合理。4分发现一个环节效劳接口衔接不紧，工作不协调，相互扯皮，推诿、脱节扣1分随机检查入院与出院、急诊与病房、医疗与护理、临床与医技、会诊与治疗、转院与转科等各环节接口相关管理制度的执行情况钱海鑫杨建平侯建全门急诊部医务处护理部1-2-2 门诊推行“一站式或其他类似效劳模式；开展导医、咨询和便民效劳，并持续改良。2分有一项不符合要求扣1分现场查看，查阅相关资料钱海鑫门急诊部1-2-3 实行分散挂号，划价、收费一次性效劳，各效劳窗口的等候时间10分钟。2分有一项不符合要求扣1分现场查看钱海鑫门急诊部1-2-4 实行分科候诊，普

49、通门诊各诊室候诊人数5人；门、急诊医务人员安排合理，实行弹性工作制，诊治时间充分，诊室秩序良好。2分有一项不符合要求扣1分现场查看钱海鑫门急诊部1-2-5医技科室简化流程，提高工作效率，公开承诺效劳事项，并有持续改良的相关措施；实行集中式受理检查申请，门诊集中采血检验和发放检查报告单。5分有一项做不到扣1分查阅资料，现场观察钱海鑫门急诊部1-2-6 各种检查报告单按规定及时发放，大型设备检查工程自受理检查申请到出具检查结果时间48小时；检验、心电图、超声、影像常规检查工程自检查结束到出具结果时间30分钟。5分有一项不符合要求扣1分现场查看 钱海鑫门急诊部1-3完善效劳功能，满足患者需求8分1-

50、3-1对伤、残等特殊患者提供援助陪侍式效劳。4分有一项不符合要求扣1分现场查看，调查门、急诊患者张建中后勤效劳中心1-3-2设有“患者效劳中心或其他类似效劳机构，开设24小时求助热线 ，能为患者提供护工介绍效劳、生活保障及相关求助效劳，及时为患者排忧解难。4分有一项未落实扣1分现场查看张建中后勤效劳中心2、效劳行为80分其中附加分30分2-1纠正行业不正之风，认真标准行业行为15分2-1-1严禁收受红包、回扣和其他不正当利益，对违反者依法依规及时处理，对投诉调查处理及时公正，并认真反响沟通。10分有1例被司法机关立案查处的，不得分。发现1例违规行为或有1例未认真调查处理扣5分查阅近三年纪检、行

51、风办有关记录资料，调查了解情况杨向军纪监审办2-1-2严禁药品使用、仪器检查、临床检验及其他特殊工程实行开单提成。5分发现一例开单提成行为不得分查阅近三年财务帐目等资料杨向军纪监审办2-2医务人员语言文明，态度和蔼，行为标准，效劳周到10分2-2-1医务人员按照效劳“敬语、禁语要求文明用语。2分发现一例不符合要求扣1分实地考查，与职工及患者交谈王顺利杨建平党 办医务处2-2-2效劳热情、态度和蔼、有问必答、着装整洁。2分发现一例不符合要求扣1分实地考查，与职工及患者交谈王顺利杨建平党 办医务处2-2-3履行“首问负责制，无生、冷、硬、顶、推等现象。2分发现一例不符合要求扣1分实地考查，查阅有关

52、资料和记录，与职工及患者交谈王顺利杨建平党 办医务处2-2-4药剂等相关医务人员提供详细用药指导等效劳，包括介绍用药方法、考前须知等。2分有一项不符合要求扣1分现场考查，调查患者钱海鑫药剂科2-2-5各项诊断性操作前应详细告知患者考前须知，取得患者配合。2分有一项不符合要求扣1分现场考查，调查患者王顺利杨建平党 办医务处2-3建立健全群众和社会监督机制，加强监督检查。15分2-3-1医院工作人员必须佩带有照片的胸卡上岗。3分随机抽查30名职工，统计未挂胸卡的人数葛建一人事处2-3-2医院设意见箱，各科室病区设有意见簿箱。医院及各科室病区均有专人每日收集、整理、汇总意见，并及时反响各相关职能部门

53、、科室病区。2分随抽查近三年中任一个月的意见箱开箱和5个科室病区意见薄整理的记录及处理结果。意见簿要记录反响意见和处理结果杨向军纪监审办2-3-3医院聘有院外监督员，每半年召开会议征求意见并有处理结果；公布监督 ，举报 应有记录和调查处理意见。5分无院外监督员或未公布举报 的不得分，会议记录不详细的扣2分，举报 无记录或记录不详的扣2分，对意见或举报事项无调查处理结果扣3分查阅近三年纪检、行风办有关记录，实地考查杨向军纪监审办2-3-4医院每季度、病区每月召开一次工休座谈会，并有记录；医院每月在门诊、病区发放满意度调查表和征求意见书，并及时改良。5分无工休座谈会或无调查征求意见制度不得分，少开

54、一次会议或少一次调查征求意见扣2分，有一条意见未整改或整改不到位扣1分查阅近三年纪检、行风办有关记录，现场考查钱海鑫侯建全杨向军门急诊部护理部纪监审办2-4做好出院患者随访工作附加分15分2-4-1 出院患者随访率50%。5分随访率每降低1%扣1分查阅近三年纪录，并抽样调查患者杨建平侯建全杨向军医务处护理部纪监审办2-4-2 随访的批评性、建设性信息应告知科室病区或相关部门，反响率90%。5分反响率每降低1%扣1分查阅近三年纪录，并抽样调查患者杨向军纪监审办2-4-3 对随访的有益建议有改良措施并反响给建议者。5分抽样调查一例不实扣1分，三例以上不得分查阅近三年纪录，并抽样调查患者杨建平侯建全

55、杨向军医务处护理部纪监审办2-5维护和尊重患者的合法权益10分2-5-1公开告之患者在就医过程中应该享有的权益和应尽的义务，患者的知晓率达90%。4分未告之不得分。病员对应知内容的知晓率每下降1%扣1分查阅近三年有关资料，现场调查门诊或住院患者20人杨建平侯建全医务处护理部2-5-2进行药品临床试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血和使用血液制品以及其他高危诊疗操作前，应当与患者沟通并获得患者的书面知情同意。4分有一项不符合要求扣1分抽查近三年中任一季度需要获得患者书面知情同意的相关医疗文件资料杨建平侯建全医务处护理部2-5-3 按省卫生厅要求公示医疗效劳信息，提高效劳透明度。3分有一项不符合要

56、求扣1分查阅相关资料，现场查看钱海鑫杨建平侯建全门急诊部医务处护理部信息处2-6 医院文化建设标准或实施意见落实附加分15分2-6-1 有医院文化建设规划及实施方案，并能落实。3分无规划或方案，不得分；有，但落实不够扣1分查阅有关文件资料，现场考查，访谈员工510人王顺利党 办2-6-2 树立本院效劳先进典型，推动效劳改良。3分无先进典型，不得分有；落实不够扣1分查阅近三年有关文件资料，现场考查，访谈员工510人王顺利党 办2-6-3 开展效劳理念更新学习。3分未开展更新学习，不得分；有，但落实不够扣1分查阅近三年学习记录；现场考查，访谈员工510人王顺利党 办2-6-4 每年组织开展全院员工

57、群体文化活动。3分近三年未开展，不得分；有一年未开展扣1分查阅近三年有关资料，现场考查，访谈员工510人王顺利党 办2-6-5 医院精神、院歌、院报、网站、闭路电视等文化内容、设施健全完好。3分缺一项或一项设施不完好扣1分现场考查，查阅资料王顺利党 办3、社会评价40分3-1开展医院效劳社会综合评价40分3-1-1患者和社会、医院职工对医院效劳的综合满意度85%。 患者对医院效劳评价问卷调查 社会对医院效劳评价问卷调查30分10分按每个调查问卷调查的评分方法进行综合评分。每项调查的分值减去调查综合得分，即为该项的所扣分值问卷调查表及评分方法见附件五问卷调查表及评分方法见附件六杨向军纪监审办五、

58、护理工作总分130分，其中附加分10分标 准评 审 细 那么院领导责任科室项 目根本要求主要内容标准分扣分标准评审方法1、护理管理体系15分1-1 实行院长领导下的护理管理体系15分1-1-1 护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理。2分少一级扣1分查阅医院任命文件、名册，实地查看侯建全护理部1-1-2 护理部主任负责全院护士调配、考核、奖惩。5分少一项扣3分查阅资料侯建全护理部1-1-3 护理工作实行目标管理，责任明确。有年方案、季安排、月重点和年度总结。年方案落实率90%。8分无目标管理不得分，责任不明确扣2分，季安排、月重点与年方案无原因不符扣4分；方案落实率每低10%扣1分查

59、阅资料侯建全护理部2、护理队伍管理30分其中附加分4分2-1 管理人员学历、技术职称及培训符合要求2分2-1-1 护理部主任、科护士长及病区护士长具有大专及其以上学历；护理部主任具有高级专业技术职称，科护士长、病区护士长具有中级专业技术职称。1分查阅相关人员证书原件或有效证明侯建全护理部2-1-2 护理部主任经省级以上护理管理和医院管理知识的培训，科护士长经省级护理管理知识的培训，病区护士长经市级以上护理管理知识的培训。1分查阅培训合格证书侯建全护理部2-2 护士配置合理平安本科及以上学历护士占全院护士总数之比10%。省级临床重点专科病区配备高级职称护师1名含副主任护师，主管护师占护士总数比3

60、0%15分其中附加分4分2-2-1 医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达1:0.6。3分不达标不得分查阅名册葛建一侯建全人事处护理部2-2-2 病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达1:0.4。3分不达标不得分随机抽查5个病区护士排班表及相应日期的住院患者日报表，查阅名册，实地测算葛建一侯建全人事处护理部2-2-3 手术室床位数与手术室执业护士数之比1:2，综合ICU床护比1:2.5，专科ICU床护比1:1。3分1个科室不达标扣1分查阅科室人员名册，实地测算葛建一侯建全人事处护理部2-2-4 具有大专及其以上学历的护士占全院执业护士总数比50%。2分每下降1%扣1分查阅名册等有关档案资