胃脘痛 - 黑龙江中医药大学

1、胃 痛黑龙江中医药大学佳木斯学院李铁男 教授定 义 病因病机诊断要点 鉴别要点辨证要点 预防调护 小结、习题主要内容胃痛定义 胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘近心窝处疼痛为主症的病症。历史沿革 胃脘痛之名，最早见于?内经?； 唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与心经病变的心痛相混，在此以前文献所称“心痛、“心下痛，多指胃痛而言； 宋代之后医家对胃脘痛与心痛混淆提出质疑； 金元时期的?兰室秘藏?首立“胃脘痛一门，将胃脘痛的症候，病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证； 明清时代进一步分清了心痛与胃痛混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容。与西医联系 西医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃

2、及十二指肠溃疡、胃癌、胃肠道功能紊乱、胃粘膜脱垂等病以胃脘痛为主要表现者，均可参考本节进行辨证论治。病 因病 机病因外 邪 犯 胃饮 食 不 节情 志 所 伤脾虚或它病病 因外邪犯胃饮食不节素体脾虚或它病情志所伤病 机1、根本病机 胃气失和，气机不利，“不通那么痛，以及胃失濡养、温煦，“不荣那么痛。2、病位 病位在胃，且与肝、脾关系最为密切，涉及胆与肾。3、病理性质 病理性质有虚实之别，早期多为实证，后期多为虚实夹杂；实为邪阻胃气而痛，虚为胃失温煦、濡养而痛。 4、病机转化 胃痛病机转化主要有以下三方面： 1寒热转化 如寒郁、湿郁日久化热，形成热证，或寒热错杂之证； 2气血转化 初病多在气分，

3、日久深入血分，出现瘀阻胃络之证； 3虚实转化 初期多为实证，邪滞日久可损伤脾胃，其证由实转虚。诊断要点病史临床特征伴随病症辅助检查鉴别诊断胃痛与真心痛 心居胸中，其痛可涉及心下，出现胃痛的表现，易与胃痛证混淆。典型真心痛为当胸而痛，其痛多为绞痛、紧缩样痛或压榨样痛，且痛引肩臂，伴有心悸、气短、甚那么汗出等症，病势危急，对于无胃病史而有眩晕头痛的中老年患者尤应警惕真心痛的可能。而胃痛多表现为胀痛、刺痛、隐痛，有反复发作史，一般无放射痛，伴有嗳气、泛酸、嘈杂等脾胃症候。鉴别诊断胃痛与胁痛 肝气犯胃所致胃痛常表现为攻撑连胁，应与胁痛鉴别。但胃痛仍以胃脘部疼痛为主证，且多伴有泛酸、嘈杂等症。而胁痛是以

4、两侧胁肋部疼痛为主，两者在部位上有着明显的差异。鉴别诊断胃痛与腹痛 腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛，而胃痛是指心窝以下胃脘部发生疼痛。就疼痛部位来说，两者不难鉴别。但胃与肠相连，又居于腹中，有时胃痛可涉及整个腹部，而腹痛亦可影响到胃，这时就要根据其疼痛的主要部位和情况来加以区别。辨证论治辨 证 要 点分 证 论 治治 疗 原 那么一辨证要点1、辨寒热 遇冷饮或受凉后，胃脘痛加重，或得温那么舒者，属寒；胃脘灼痛，痛势急迫，得冷饮那么适者，属热。一辨证要点2、辨虚实 实证虚证起病情况较急较缓诱发因素常有不明显疼痛性质痛剧而急，固定不移，拒按痛徐而缓，痛处不定，喜按与饮食关系食后痛甚空腹

5、疼痛脉象脉盛气盛脉虚气怯3、辨气血 初痛在气，久痛入血；以胀痛为主，伴有嗳气，痛处游走不定，属气滞；痛如针刺、似刀割，痛处固定不移，属血瘀。一辨证要点二治疗原那么根本原那么：理气和胃止痛 邪实者以祛邪为急，正虚者以扶正为先，虚实夹杂者，那么当祛邪扶正兼顾。使之“通那么不痛，“荣那么不痛。三分证论治寒邪客胃 主症：胃痛暴作，得温痛减，遇寒痛增，恶寒喜暖，拒按，苔薄白，脉弦紧。 治法：温胃散寒，理气止痛。 方药：良附丸加味。 方解：本方是治疗寒邪客胃，寒凝气滞的根底方。方中高良姜温胃散寒，香附行气止痛。寒甚者可加吴茱萸、干姜、陈皮等加强散寒理气之功。 加减：如兼见形寒、身热等风寒表证者，可加香苏散

6、以疏散风寒。如兼有纳呆、身重、恶心欲吐、苔白腻等寒湿病症，可用厚朴温中汤以温中燥湿。假设兼见胸脘痞闷、不食、嗳气或呕吐者，是为寒挟食滞，可加枳实、神曲、鸡内金、半夏、生姜等以消食导滞，温胃降逆。 饮食停滞 主症：胃脘胀满疼痛，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，吐食或矢气后症减，大便不爽，舌苔厚腻，脉滑。 治法：消食导滞，和胃止痛。 方药：保和丸加减。 方解：方中山楂消油腻肉食之积；神曲消酒食陈腐之积；莱菔子消谷面之积；半夏、陈皮、茯苓和胃化湿；连翘散结清热。本方为治疗饮食停滞的通用方，均可参加谷芽、麦芽、鸡内金等消食之品。假设脘腹气多胀甚者，可加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞。 加减：如胃脘痛胀而便闭

7、者，为热结肠道，腑气不通，可合用小承气汤以泄热通腑。如胃痛急剧而拒按，便秘苔黄燥者，为食积化热成燥，那么合同大承气汤以泄热解燥，通腑荡积。肝气犯胃 主症：胃脘胀痛攻窜连胁，嗳气频作，与情志有关，苔薄白，脉弦。 治法：疏肝理气，和胃止痛。 方药：柴胡疏肝散加味。 方解：本方为疏肝理气之要方。方中柴胡、香附、川芎疏肝行气止痛；肝为刚脏，宜和而不宜伐，故用白芍以养血柔肝止痛；陈皮、枳壳、甘草理气和中，共奏行气止痛之功。可选加郁金、青皮、木香等以加强理气解郁之效。 加减：假设疼痛较甚者，可加川楝子、延胡索以加强理气止痛。嗳气较频者，可加沉香、旋复花以顺气降逆，也可用沉香降气汤。肝胃郁热 主症：胃脘灼痛

8、，泛酸嘈杂，烦躁易怒，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数。 治法：疏肝泄热，理气和胃。 方药：化肝煎合左金丸加减。 方解：二方皆能治肝胃郁热，肝藏血，前方有凉血清热，疏肝散结和胃之功。前方为清肝之正剂，具有辛开苦降的作用，并有制酸之效。前方丹皮、山栀凉血清肝泄热；青皮、陈皮疏肝理气；白芍和营敛肝，缓急止痛；贝母清热散结；泽泻导热下行。左金丸中，黄连为主，清泄胃热；吴茱萸反佐，开肝郁，降逆气。肝体阴用阳，阳明胃土喜润恶燥，且内热最易伤阴，故此时投药慎用香燥，可选用香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的解郁止痛药。 加减：假设炽热内盛，灼伤胃络，迫血妄行，而导致呕血、黑便者，可用?金匮要略?泻心汤，苦寒清泄，

9、直折其火，使火降气顺那么血亦自止。湿热中阻 主症：胃脘灼痛，嘈杂，口干口苦，渴不欲饮，纳呆，身体困重，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热化湿，理气和胃。 方药：清中汤加味。 方解：方中黄连、山栀清热化湿；半夏、陈皮、茯苓、甘草、白豆蔻健脾祛湿，理气和胃。可加藿香、佩兰、米仁等芳香清化之品。 加减：如湿浊较甚，那么加苍术、厚朴、菖蒲、砂仁等辛温燥湿之品，并辅以黄芩、蒲公英等清热药物，以防辛温助热。假设为痰湿阻胃，症见脘腹胀痛，痞闷不舒，泛泛欲呕，咯吐痰涎，苔白腻或滑，可用二陈汤合平胃散，燥湿健脾，和胃降逆。 瘀血停滞 主症：胃脘刺痛，痛有定处，按之痛甚，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。 治法：活血化瘀，行气

10、和胃。 方药：失笑散合丹参饮。 方解：前方蒲黄、五灵脂行血散瘀止痛。前方丹参活血；檀香、砂仁行气和胃。 加减：如瘀滞较甚，疼痛明显，可加乳香、没药、刺猬皮、九香虫以祛瘀血、通滞气以止痛。如瘀血阻络，血不循经，而见呕血、黑便，可加三七、白芨、花蕊石、血余炭、藕节等以祛瘀止血，并可参照血证辨治。脾胃虚寒 主症：胃脘隐痛，喜温喜按，空腹痛甚，得食那么减，泛吐清水，体倦乏力，手足欠温，大便溏薄，舌淡或边有齿印，苔白，脉虚弱。 治法：温中健脾，和胃止痛。 方药：黄芪建中汤加减 。 方解：本方重在温养脾胃，是治疗虚寒性胃痛的主方。方中黄芪益气补中；小建中汤温脾散寒，缓急止痛。 加减：假设泛酸者，可去饴糖，

11、加吴茱萸暖肝温胃以制酸，另可再加瓦楞子。泛吐清水较多者，可加干姜、陈皮、半夏、茯苓等以温胃化饮。如阳虚寒甚而痛甚，可用大建中汤建立中气，或理中丸以温中散寒，中阳得运，那么寒邪自散，诸症悉除。如寒象不明显，以脾胃虚弱为主者，可用香砂六君子汤以益气健脾，行气和胃。 胃阴亏虚 主症：胃脘隐痛,口干咽燥，大便干结，舌红少津，脉细数。 治法：滋养胃阴，凉润和中。 方药：一贯煎合芍药甘草汤加味。 方解：方中沙参、麦冬、生地、枸杞子滋阴益胃；当归配白芍养血柔肝；白芍配甘草既能缓急止痛，又能酸甘化阴；佐以川楝子行气。另可选加香橼、佛手、绿萼梅等药，使诸药补而不滞，润而不腻，以顺脾胃通降之性。 加减：假设见胃脘

12、灼痛，嘈杂泛酸者，仍可斟酌配用左金丸。假设阴虚胃热偏盛者，可加石膏、知母、玉竹、芦根以清泄胃热。 预防与调护预 后 与 演 变 调 摄 与 护 理 小结习题： 1、胃痛的概念是什么？ 2、引发胃痛的原因有哪些？ 3、胃痛的发病机理与治疗原那么。 4、胃痛分几型，治法，方药各是什么？谢谢！外感寒邪 客于胃腑 寒凝气滞 不通那么痛 ?素问举痛论篇?所云“寒邪客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。外 邪 犯 胃饮食过量，胃纳过盛 宿食停滞 食积气滞 不通那么痛 过食肥甘，辛辣烈酒 酿湿生热 湿阻热郁 不通那么痛 热伤胃阴 胃失濡养 不荣那么痛 过食生冷，寒凉药物 耗伤中阳 胃失温养 不荣

13、那么痛 饥饱失常，进食无规律 损伤脾胃 气机不和 不通那么痛 饮 食 失 调情 志 失 调 恼怒伤肝 肝气郁结 横逆犯胃 气机阻滞 不通那么痛 郁久化火 郁火乘胃 血行不畅 瘀血内结 ?沈氏尊生书胃痛?云：“胃痛，邪干胃脘病也。唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。 久病脾胃虚损素体脾胃虚弱胃阴缺乏脾阳缺乏胃失濡养、温煦不荣那么痛素体脾虚及它病 肝 肾 心 肺 脾 脾胃的受纳运化，中焦气机的升降，有赖于肝的疏泄，假设肝失疏泄，肝气横逆，克脾犯胃，胃失和降而为痛。假设肝气久郁，化火伤阴，胃阴耗损，那么致“不荣亦痛。 脾与胃同居中焦，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可

14、及于脾。假设素体中阳缺乏，或过服寒凉药物，亦可导致脾阳不振，胃失温煦，“不荣那么痛。 胆附于肝，胆气通降，有助于脾之运化，胃之和降，假设胆腑通降失常，胆气不降而上逆，那么胃气失和，气机不利，胃脘作痛，“不通那么痛。 肾为胃之关，脾胃腐熟和运化功能，全赖于肾阳温煦，假设肾阳缺乏，可致脾阳缺乏，那么寒自内生，胃失温养，“不荣那么痛。病史 本病以轻中年居多，起病或急或缓，发病前多有明显诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬、辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。临床特征 上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为根本特征，其疼痛性质因感邪不同而表现不同，其痛可为持续性，也可为发作性。伴随病症 常伴有食欲不振，恶心、呕吐，嘈杂、泛酸、嗳气、吞酸等病症；辅助检查 胃镜、上消化道钡餐造影、胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和超、腹部透视等有助于诊断。预后与演变 胃痛一般预后良好，实证治疗较易，邪气去那么胃气安；虚实并见者治疗难度较大，易经常反复发作预后难料。假设久治不愈，辗转反复，正气亏虚，加之气滞、血瘀、痰聚，有可能转成积证；或因热灼脉络、瘀血阻络和脾不统血而导致呕血、便血之证；假设出血量大，气随血脱，脑失血养，可致血厥；胃与肝脾关