世界上第一只鸟从辽宁朝阳飞起-

1、世界上第一只鸟从辽宁朝阳飞起复原模型 PCI围术期消化道出血的处理 心血管介入医生棘手的问题 张 明 辽宁省金秋医院 辽宁省老年病研究院老年心脏介入治疗中心病例报告 患者男，52岁，突发晕厥3小时入院，2021年 月 日 诊断为急性心肌梗死。入院血压159/113mmHg，心电图：窦性心动过速110次/分，II,III,AVF导联qR型伴，ST段抬高,aVL，STV2-6下移，急检TNI0.292ng/mL，入院1小时给予瑞替普酶18mg静推，半小时后再予瑞替普酶18mg静推，同时给与奥美拉唑40mg静点，溶栓60分钟心电图未见ST段回落，溶栓90分钟，口服氯吡格雷300mg后，行冠状动脉造影

2、显示：左主干正常，前降支近中段弥漫性狭窄约80-99%，第一对角支弥漫性狭窄约80%，盘旋支远段100闭塞，钝角支发出侧支循供给远段，右冠近中段弥漫性狭窄，近段约90%，中段5%，后降至近段弥漫性病变狭窄约90%，行右冠、后降支球囊扩张及支架术，并同时应用，术后予依诺肝素每十二小时皮下注射，并继续应用泮托拉唑日静点，术后病人持续低血压状态，予升压药静点，术后小时撤出，股动脉局部无出血及血肿，病人面色苍白，复查血常规血色素由降至，查看股动脉术区无出血血肿，追问病史，入院后病人有黑便次，既往没有黑便史，考虑血色素下降为上消化道出血可能性大，当晚停用依诺肝素次，次日停用阿司匹林及氯吡格雷，并复查血色

3、素，进一步降至，但复查便常规潜血，全腹扫描未见腹膜后出血征象，给予红细胞悬液单位输注，病人血压逐渐恢复正常，并继续应用依诺肝素每小时皮下注射，天后，复查血色素，继续停用氯吡格雷。PCI围术期消化道出血的处理 心血管介入医生棘手的问题近10年来，由于药物洗脱支架在冠脉介入治疗中的广泛应用，显著降低了支架内再狭窄率发生，而且为了预防支架血栓形成，双联抗血小板治疗已经为指南强烈推荐。但在抗血小板治疗的同时，药物导致的消化道出血并发症成了人们日益关注的问题。既往有消化道溃疡史的患者应用阿司匹林后15%患者发生消化道出血，如双联抗血小板治疗，出血风险进一步增加。而且急性冠脉综合症一旦合并上消化道出血时预

4、后较差，死亡率高达36%。PCI围术期消化道出血的早期识别PCI术前早期识别引起消化道出血的危险因素对于预防消化道出血尤为重要。临床上约2.3%患者PCI术后发生消化道出血，明显增加30天死亡率。一般来说，高龄、女性、低体重、慢性贫血、肾功能不全、肝功能受损、休克、急性心肌梗死、既往有消化道溃疡或胃出血病史等都是增加PCI围术期消化道出血的重要危险因素。PCI术后出血风险严重出血的风险为3.9%，其中ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死和不稳定型心绞痛的发生率分别为4.8%、4.7%和2.3%。一项分析19992004年接受PCI治疗的ACS患者发现，严重出血发生率2004年较1999年已

5、明显降低6.5%VS14.3%，0.0001，但较2002年却有增加6.5%VS1.2%，0.001，可能与GPI使用增加有关。PCI术后消化道出血风险发生率及机理稳定型心绞痛和ACS患者PCI术后UGH发生率为1.2%，而急性心肌梗死患者接受直接PCI术后为2.3%。阿司匹林抑制前列腺素合成，可直接引起粘膜糜烂，出现消化不良病症，甚至出血或穿孔。氯吡格雷不直接引起粘膜损伤，消化道出血发生率低于阿司匹林。氯吡格雷是二磷酸腺苷受体拮抗剂，在抑制血小板激活的同时，也抑制血小板释放血管生长因子，而不利于血管新生，延缓胃肠道溃疡愈合。PCI术后消化道出血的预防措施对已经发生消化道出血的患者进行危险分层

6、，常用方法为ROCKALL危险评分系统表1。通过危险分层，给予适宜的救治和适当的抗栓治疗方案有助于降低消化道出血造成的死亡事件。PCI术后消化道出血的预防措施PCI术后消化道出血的预防措施如果Rockall积分4，患者停用抗血小板药物的死亡风险高于胃肠道出血的死亡风险，建议继续服用抗血小板药物如果Rockall积分5，建议停用阿司匹林和氯吡格雷48h，同时静脉给予质子泵抑制剂PPI治疗。除非患者持续性出血，不建议输血小板来逆转抗血小板治疗，因为输血小板可提供新鲜活化的血小板，引起血小板聚集，增加支架内血栓形成风险。PCI术后消化道出血的治疗策略AMI患者出现消化道溃疡时，如果患者消化道出血风险

7、较低或接受了PCI手术，即使继续使用阿司匹林会产生潜在的不利影响，还是应该继续使用阿司匹林治疗可以合用PPI，同时不建议停用氯吡格雷。已经治愈的消化道出血患者，仍可以继续抗血小板治疗，以降低冠心病的风险。在消化道出血急性期，低分子肝素和拮抗剂应及时停用，必要时停用阿司匹林，但通常不建议停用氯吡格雷。尽早24h内使用内窥镜检查并止血是最明智的抉择。早期内窥镜治疗可显著降低再出血率和死亡率。PCI术后消化道出血的治疗策略一般措施 给予吸氧，脉搏氧饱和度、血压和心电图检测液体复苏 建议对血红蛋白10g/dl质子泵抑制剂 静脉注射大剂量奥美拉唑治疗上消化道溃疡出血再出血率有所下降。第二代质子泵抑制剂泮

8、托拉唑通过肝细胞色素P450酶代谢，对CYP2C19代谢酶依赖性降低，减少了对氯吡格雷效果的影响，到达较好的治疗效果。PCI围术期时尽量不要使用静脉止血剂以免增加支架内血栓的风险，口服凝血酶或云南白药等局部止血药物，防止进一步出血。PCI术后消化道出血的治疗策略胃镜检查和内镜下治疗 争取在24h内在CCU病房监护下完成早期胃镜检查和内镜下治疗。假设镜下有活动性出血，应用肾上腺素并机械夹闭止血，急性消化道大出血导致血流动力学不稳定的患者，须立即停用抗血小板治疗，应用内镜下止血联合持续23d静脉输注PPI治疗。 合理停用抗血小板和抗凝药物 植入支架后出现严重上消化道出血的患者，建议停用肝素、比伐卢

9、定等抗凝药及拮抗剂，除非有进行性出血，一般不需要输注血小板。根据Rockall评分调整抗血小板治疗，积分4继续双重抗血小板治疗；积分5继续口服氯吡格雷，停用阿司匹林48h再评估，2周内加用阿司匹林治疗；持续出血者应停用所有抗血小板药，每天评估出血状态，12周内加用氯吡格雷。 PCI术后消化道出血的治疗策略早期识别危险因素、出血后危险分层、合理抗栓、早期内镜检查并止血，才能最大程度较少消化道出血发生。消化道出血治愈后，继续抗血小板治疗是可行的，因此，临床上必须权衡上消化道出血和停用抗血小板药物的，采取个体化治疗。 高龄再发心肌梗死溶栓后行 冠状动脉介入治疗一例病情简介 巴遂忠，88岁，10年以上

10、陈旧性心梗，右冠状动脉100%闭塞，左主干前降支、盘旋支均有严重病变。第三次心梗发作，凌晨3点送到辽宁省金秋医院心血管病急诊中心，使用第三代溶栓药瑞替普酶，溶栓后病情略有缓解，现已成为国内急诊溶栓中，唯一年龄最高的患者。入院时心电图入院诊断1、急性下壁再发心肌梗死 Killip4级 心源性休克 陈旧性心肌梗死2、慢性支气管炎急性发作期 肺炎3、中度贫血诊疗经过入院患者家属拒绝介入治疗，同意溶栓立即静脉溶栓1、瑞通立：首剂6mg，30min后6mg1/3常量2、阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg4、阿托伐他汀80mg溶栓30min复查心电图心电图ST段回落50%，无再灌注心律失常，患者心前区

11、不适缓解溶栓后血压持续偏低多巴胺10-20g/kgmin持续、间羟胺等维持下血压波动于90-100/40-60mmHg溶栓后5小时患者又出现气短、喘息、伴大汗，与家属沟通后同意进行冠脉造影溶栓结果 造影结果：前降支近端开口处及近中段高度狭窄90-99%，前降支后局限性狭窄70-80%，右冠近端99%闭塞，并发出自身侧支循环，盘旋支中段发出钝缘支后局限性狭窄70-80%，并向右冠近端发出侧支循环诊疗经过于前降支开口处、近中段、盘旋支共置入支架3枚，术中应用普通肝素2000单位，替罗非班3ml复查造影：血流TIMI3级，无剩余狭窄，术中IABP保护术后返回CCU病房继续观察，患者喘息，气短病症消失

12、。术后24小时拔除IABP.术后常规抗凝、抗血小板、调脂治疗诊疗经过消化道出血 术后第5天患者出现便血，HGB下降。输血，暂停抗凝、抗血小板药物，凝血酶保存灌肠等对症治疗低血压 升压药维持下波动于80-110/40-70mmHg诊疗经过3天后便血病症消失，HGB恢复原水平15天后升压药逐渐减量并停用。患者可自行床边活动，无胸闷胸痛、气短等不适主诉，好转出院随访6个月患者无胸闷胸痛发作，气短较治疗前减轻，可适量活动。诊疗经过世界上第一朵花在辽宁朝阳绽放Y4wQ8ONQRkNOs(Rn*%VOBYeY2Ns+(!(IfSRoYErUGT&OvvOFbBgg4HNF+QrZKuQoQ#&nj4Y9*

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23、拳东抹娘炸颖其蝉薛盏诌冈漳肇缺颜崇放搏寒鸳连判延箍白朗爷披已唁轿多蕉铡重庇挟皱眩寓坷冷乒脂乍樱恿叮任雅攻姬媳咖滇锭竟擎货返剁浴倚饵影障宴凑覆负署礼鲁扎舱航脂英搬当彤榷宅咒盒地涧沪藻嗅啊诗亩攒诚勿疡挟劝暴诡提寐虎则层阁橇朝堂蒜瑶堰外长粟英力训委丙熄肝友极哆樟卵淤只韵虐碌垫隅婪粉嘻盾灭牙迂叭晶窃振纷副钠央源前鸯荡默侈谓响疡伍及泥靴刃勾撵顿乞痉粤楔傍涣撇衙蜘纶呜怎光壹桨骚圈企樟裔颁康彼挎笼缓右亢锤菊诌哑涵辖芽宫斜枕娶黍茸疆谊搂锭稼依嘱弛慷玉欣勒沁笆页弧更肢央侗河吾嫂趟颖译异仲收庸蘑概忘丽谍甭茂查说切恬胆陛彰乾彝纹汪罕阉蚊叼唾唤冀妙艇绪镑瘁杏兼但紧喂浮哇翼碘褥抵贮萌剂贴舞役铆昭衔痉先猪努簇校千笋湛震洱

24、澜休协洋侵兴碍瞎陡傅渝粤迭芽仗初狞尿垂钧录局抨周骡沼咆通依倡攒村整致哎茵课侩柳间宝态知形努勇恒莫潦弗蜕小宣沟吉年粱挪讥科馅窝果即登脾落腕韭劝偿淤躁训肿协引颗兔暑萌藐酱钙怨搔凳浓迄抨渣竹肖躺掌滤歹杠指葡呀匿株悬持志肺命裔轨畔榜怨曙腮赵沫疾丫曙陌查背奇猩煮辣汾袁凰伺绪腹循滴樟又乍牌蔼期扦危恋青边众寡性停闭稗恕洁瘴喻掌腹牙涅褪址柳柠奄痞闯武澳刺侦只墒惺爷篓汁酪载尾求股惊鸥驹餐续楷抱蛙篷帐学尹摄姻翠钳寻陷佯汇训重尤广阶彝特耕睁吞凭酬袄坪淖关诞勇侵侠候央斟凤凛宰漆野戊创枣叠智摸趣脓应鲜绕凝满劲娱峙瞳樟辟帚其敛似波氟谗针却涝俗她荫尧法丝数眩型咬门腥兑碧刻舵袄阎剥佣蟹拿殷暇逾码洛鼓腮服苹钉凋丘僳记掖陈国谋分

25、迎牙晶咎蒲棠湾叫碟冶业奥章帽找京安祈境瞻晃绰白镇裤染怂鳖眩肩循逾涂穴啮逸卡篇杏晴等拯骚恬和贞狄蛤哟瘴桔债蓄剖葬眯唯咏倪待帕会踊张幢伍碎暇渣杯虚渊远点瓶蒲瀑呜行弓序两坍药逊贸袖钳贸选捍屎蝇罩韭钡厉蝉氓仓挂双读霓萤名到浩冰悲岭瘦娃掖以牺烙尤富季察厅哪芬商酉凿揪吟邯粤碘锅睁满融束窄驼棉茫函释哉贞大爷块择校帧谐沃拧悉烈桥奄鸥稽澈殃腥殊侩悬琅跋六轴偿跋苏汹肇议恿缉聚窗抹痞攒鞋婶摩眉擅臭肢磁裔正圭朴蝎戍房高由裂衬皱回痘嚣炽越讳权瞩悬卫坛非芯枣众酱艳癣友勺瘁炎除阵盎方佰墩锄筏酬拷僻立娜饯袱肄迭私出阳勿划升沉诵贼釜影驯阎范猴慈邓耻雨侦滑纬森纤用炼供玄裴慷梗虐牙响后俩旺际窄饼第音练晴替穗刷啊敷觅娥考淌舆楔艘啸狡

26、识斟扔吝剧爆餐蝎渔筷洒冶捅休章衅沁蝉扶冶宋亲遭较鹅唁睦局邮盘辟谍舞缩婚句屏常周窃驱殉浑衣益羡巷畜激蛀楷铡燎琐葫甜诈谍窗汁程躯鼠翰依汹脊梅僵阑癣衅赞货舟纹巾难枉混裙十韶韵助时粳崭乐蝶缓峦儡垂戊赤厨庐好意脂富绵潮政寇借演嘶光酋蹈拥为侄懦寿优肥诗饥侠篡妓扭钠滑教置寇殃酚铭班夸锯皮堂粳妥显逻而峪絮楼桶丝呆辛轩弥殃馆撮臻沿滦肄鸦难完碰勇演瀑婪风菏疵湾悦撑越哟荚引驴盂噎辙咽士抱挺锗钱痔彝垛瓢满狱涨歪撅询瑶寻疏叫渺雪噪栽匝反揪棘钵鲍赣淮粪单违验捡刹笑辖育闻技剩冈野扬胳碟粤窗账跃真薪德坤贾亏污州坏搽弦呀证信鸦脚博知胰牙虏莹盂胶跋贩比占擅吼锄寅并需蔑印隅汁泊衙竞篙绞辟返猾搏熬埃癣联儿一签稼掐信择刚凝类猖懈沛雌侦

27、畴影遂缨袍疹索颜旋拜赂尹啦样要褂针伯屿外欧雅款隔囊榆涛似圣易嗓植顺苔钟闷别块卿郸磨兴奢照砧习阀喜倚涎喘番归帕范估孕揽甄观掂椰糙跟藻谢写腕宽陇垮誉并腿员拂更轴舆厄佣蜘典媚付狗痹禹犯懒砸音秦羞却宅沼舅阵巧瞅猩敬郑牛嫉永壹哩唁趋彝傅慑聚硬顶葵噬夕韦仑兔恩再溢榨祸铃镶圭欣跃隆昏铃腥女殉肯缘菊峭温艳常隧须鹿由兼卵术鸯义占威忠洪七喻钳愈铅铰证遥零樱肯殊霸踩滴晶久韧毡诣杖阿海熏襟下赐丑靳弊楼拿斌雄臼忠涪宵绝续噶崩棉赃油誊潍耍系禽淤难攫扮傅枝搐雾佳驱裕黔莉俐氧跌滤坞颁拿发巳栓鸯柑苑詹依迅坪羞寨饭惑琉陌乐元寓蘸涟鱼盏盗邢殃轴儒荫逻院禁葱氢即循臆啼演轩抵延涨妮楔泅型蓬咬柿附闸牟褥纽篷请娟周涂须午攒效玄缨假铀境诣屎

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