院感管理-医院感染管理SOP

1、院感管理-医院感染管理SOP 前 言 为贯彻落实卫生部、上海市卫生局有关医院感染管理各项规章制度，切实有效地做好儿科医院医院感染控制的各项工作，儿科医院医院感染管理委员会依据卫生部、卫生局相关文件，制定儿科医院?复旦大学附属儿科医院医院感染管理标准化操作手册?。 参考文件1、2000年卫生部?医院感染管理标准?2、2001年卫生部?医院感染诊断标准?3、2002年卫生部?消毒技术标准?4、2003年国务院?医疗废物管理条理?5、2003年卫生部?医疗卫生机构医疗废物管理方法?6、2004年卫生部? 2007-4-261目 录第一章、医院感染控制组织管理医院感染管理委员会及职责5 医院感染管理委

2、员会会议制度6 医院感染管理科组成及职责7 医院感染管理科组织构架图8 医院感染管理教育与培训制度9第二章、职工职业平安管理职工职业平安防护制度及SOP11 医院医务人员锐器伤处置SOP15 医务人员艾滋病职业暴露防护SOP17 发热门急诊医务人员防护物品的使用标准20 微生物实验室生物平安制度23 附录儿科医院医务人员职业暴露登记及追踪表26第三章、医院感染监测医院感染诊断标准29 医院感染病例监测SOP“30 消毒灭菌效果监测制度及监测方法SOP33 医院环境卫生学监测制度及SOP空气微生物监测SOP34 物品和环境外表效果的监测SOP35 医院感染爆发事件处置预案37第四章、医院感染的控

3、制重点部门的医院感染控制制度层流手术室的医院感染控制制度40 消毒供给室医院感染管理制度42 口腔科的医院感染管理制度422口腔科诊疗器械清洗、消毒SOP44SOP70第五章、抗感染药物应用管理抗感染药物应用分级管理72围术期预防用抗菌药物制度79第六章、医疗废物的管理医院废物处理SOP83第七章、微生物监测管理临床微生物标本送检SOP痰及下呼吸道标本的处理SOP94血液培养标本采集与运送SOP95手术切口感染标本采集与运送SOP96尿液标本采集及运送SOP97病原学检测与耐药监测制度99 附录：各类环境空气、物体外表、医护人员手细菌菌落总数卫生标准100 34 医院感染管理委员会组成及职责

4、一、医院感染感染管理委员会成员主 任： 王艺 业务副院长 副主任： 王传清 医院感染管理科科长王素娟 医务科科长张玉侠 护理部主任委 员：岑培民 后勤保障科科长王晓红 感染传染科主任盛峰 心 普外科教授陈超 新生儿科主任李智平 药剂科主任陈红娟 口腔科主任冯志敏 检验科副主任邵彩虹 门诊部主任乐群 门诊、急诊部护士长章晓燕 中心供给室护士长 徐培红 手术室护士长方兰芝 医院感染管理科医院感染专职人员 王维萍 医院感染管理科医院感染专职人员 5医院感染管理委员会职责 1、依据有关医院感染管理方面的法律规定及技术标准标准，制订全院控制医院感染管理SOP、管理制度，并组织实施。2、根据?综合医院建筑

5、标准?有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。3、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作方案进行审定，对其工作进行考评。4、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。5、研究并制订本院医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的职责。6、研究并制订本院发生医院感染爆发及出现不明原因传染病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。7、根据本院病原体特点和耐药现象，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事

6、宜。 医院感染管理委员会会议制度 医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务科、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供给室、手术室、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。每年开2次医院感染委员会会议，具体讨论并部署医院感染各项工作。如遇到突发事件及时召开会议，商讨处理及控制措施。会议要有记录及签到，委员会成员出席率达95%，主管院长需参加。未出席会议的委员会后个别交流。6医院感染管理科组成及职责科长：王传清医院感染管理专职人员：方兰芝、高莲珍细菌诊断及耐药监测人员：王爱敏、薛建昌、宋建明、何磊燕传染病传报人员：施奕 医院感染管

7、理科职责1、拟定全院医院感染控制方案、组织制定医院及各科室的医院感染管理规章制度及SOP，经批准后，具体组织实施、监督和评价。2、负责院内感染知识和技能的培训和考核3、负责进行医院感染发病情况的监测，每季度对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监督监测，及时汇总分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。4、对医院发生的医院感染爆发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。5、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。6、对购入的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。7、开展医院感染的专题研究8、及时向主管领

8、导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并聚集成医院感染月报表并向全院通报。9、负责细菌诊断及抗菌药物敏感性监测注：本规定参照卫生部?医院感染管理标准试行?2000，431号文件，并随时依照国家相关文件进行更新修订 7医院感染管理科组织构架图 8 医院感染教育与培训制度 为普及医院感染控制的法律法规、操作标准，有效控制医院感染的发生，医院感染管理科每年要负责或组织意愿感染管理及新进展的培训，培训时间、培训对象及培训内容做如下规定：培训时间一、专职人员16学时/年(省市级以上培训)二、新职工岗前培训不得少于3学时三、在职医务人员每年不少于4学时培训内容：一、管理知识：道德标准、卫生部、上海

9、市卫生局及医院有关医院感染管理规章制度等二、专业知识：无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用、标准预防等三、职工培训要有记录，培训材料及照片。 910 职工职业平安防护制度及SOP 医务工作者在医疗诊治过程中不可防止地面临着感染性、化学性及放射性等因素威胁，因此做好个人的防护不仅是为了本身，而且也关系到所接触其他人员的利益。医院感染管理委员会依照国家卫生部及上海市卫生局有关规定，制定了我院职工职业平安制度，希望各相关部门遵照执行一、感染性防护1、严格遵守标准预防原那么：即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不管是否有明显的血迹污染或是

10、否接触非完整性的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其根本特点是：1、既有防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；2、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。2、感染性防护措施：21、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。22、诊疗和护理操作过程中，有可能发生血液、体液、飞溅到医务人员的面部时医务人员应当戴手套、戴具有防渗透性的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或有可能污染

11、医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。23、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。24、从事感染性疾病诊疗护理人员要接种乙型肝炎、甲型流感疫苗等进行预防1125、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。使用后的锐器应当直接放入锐器盒，或者利用针头处理设备进行平安处置，也可使用具有平安性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头，刀片等。2.6、从事病原微生物实验室诊断的医务人员要严格遵守

12、卫生部?病原微生物实验室生物平安管理条例?2004年国务院二、放射防护依据卫生部2002年下发的?放射工作卫生防护管理方法?中第三章有关规定，凡在我院从事同位素及放射性诊断治疗的医务人员要严格执行以下放射性卫生防护规定：1、放射科及同位素室应当制定并实施放射防护管理规章制度，接受放射防护法规、专业技术的知识培训；2、定期对放射工作场所及其周围环境进行放射防护检测和检查；3、制定并落实放射事故预防措施与应急预案，发生放射事故，应当按有关规定报告。4、放射性同位素和装有放射性同位素的仪表、容器，应当贴有电离辐射标志。6、放射性同位素的储存场所醒目处，应当设置电离辐射警示标志。7、放射工作场所出入口

13、，应当设置电离辐射警示标志。含密封型放射性同位素装置和仪表以及射线装置使用和调试维修场所，应当设置必要的警示装置。8、储存放射性同位素必须符合放射防护要求，并不得超过该储存场所防护设计的最大储量。9、放射性同位素不得与易燃、易爆、腐蚀性物品同库储存，储存场所应当采取有效的防护措施，并安装相应的报警装置。10、放射性同位素储存场所应当有专人负责，有完善的存入、领取、归还登记和检查的制度，做到交接严格，检查及时，账目清楚，账物相符，记录资料完整。11、放射性同位素和射线装置的使用场所应当符合国家放射卫生标准和以下卫生要求：11.1、配备与使用场所相适应的防护设施、设备及个人防护用品。 1211.2

14、、定期进行辐射水平检测。11.3、放射性同位素工作场所工作人员应当做好个人防护，每次操作离开时，应当进行个人体表及防护用品的污染检测，发现污染要立即处理，并做好记录存档。11.4、放射工作场所的剂量监测仪表、个人防护用品应当经常检修，保证正常使用。11.5、放射科及同位素室，应当遵守质量控制监测标准。放射诊断、治疗装置的防护性能和与照射质量有关的技术指标，应当符合有关标准要求。 11.6、对患者和受检者进行诊断、治疗时，应当按照操作规程，严格控制受照剂量，对邻近照射野的敏感器官和组织应当进行屏蔽防护；三、化学防护医院内用于科研、检验、消毒、以及治疗的各种化学试剂、危险品、易燃易爆液体及气体必须

15、遵守?危险化学品平安管理条例?中华人民共和国国务院第344号令，2002年3月15日起施行。化学危险品的储存、使用符合以下要求：1、危险化学品必须储存在专用仓库、专用场地或者专用储存室以下统称专用仓库内，储存方式、方法与储存数量必须符合国家标准，并由医院后勤保卫科具体负责平安管理。2、储存、使用危险化学品，应当根据危险化学品的种类、特性设置相应的监测、通风、防晒、调温、防火、灭火、防爆、泄压、防毒、消毒、中和、防潮、防雷、防静电、防腐、防渗漏、防护围堤或者隔离操作等平安设施、设备，并按照国家标准和国家有关规定进行维护、保养。3、危险化学品的储存和使用场所应设置通讯、报警装置，并保证在任何情况下

16、处于正常适用状态。4、对储存的剧毒化学品，保卫科应每年进行一次平安评价；5、因工作需要使用危险化学品的部门，必须填写危险化学品使用申请单，经保卫科批准前方可领用。6、保卫科剧毒化学品的储存量、用途、流向应如实记录，实行双人收发、双人保管制度，防止剧毒化学品被盗、丧失或者误用；发现剧毒化学品被盗、丧失或者误用时，必须立即向医院保卫科联系。7、危险化学品出入库，必须进行核查登记。138、处置废弃危险化学品，依照固体废物污染环境防治法和国家有关规定执行。 14 医院医务人员锐器伤处置SOP一、为防止或减少医务人员锐器伤，医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要做到如下几点：1、要保证充足的光线2

17、、使用后的锐器应当直接放入锐器盒。3、利用针头处理设备进行平安处置4、使用具有平安性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤5、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套6、禁止用手直接接触使用后的针头，刀片等，可用镊子等工具。7、禁止穿脚过分暴露的工作鞋要，鞋质以皮质为好。二、发生锐器伤处置SOP1、立即用和流动水清洗损伤污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。2、在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用液体皂液和流动水清洗，禁止进行伤口的局部挤压。3、受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液，如75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口，被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。4、完成上述处理后， 通

18、知医院感染管理科，并协助完成以下操作1、填写?儿科医院医务人员职业暴露报告卡?见附录2、协助医院感染管理科完成?儿科医院医务人员职业暴露情况登记表?3、依据暴露程度及患者的传染病史选择具体的预防或治疗措施 如污染的体液或血液等是HBSAg阳性，应立即注射乙肝免疫球蛋白本院药房提供药物，费用到医院感染科报销 如污染的体液或血液等是HIV阳性，立即请传染科会诊，并采15取预防或治疗措施详检见HIV病毒职业暴露SOP 如污染的体液或血液等是梅毒阳性，立即请皮肤科会诊，并进行青霉素预防治疗 如污染的体液或血液等病原体不详，应立即对患者进行梅毒螺旋体、肝炎病毒、HIV等病原体检查4、当事人在损伤的当天有

19、医院感染管理科组织进行肝炎病毒、梅毒、HIV等病毒检测，并在损伤后的第4周、第8周、第12周及6个月进行复检，每次有结果记录。5、医院感染管理科要加强职业平安宣传，并争取在本院内使用平安注射器。6、医院感染管理科要定期汇总医院职业暴露案例见附录 16 医务人员艾滋病职业暴露防护SOP 医务人员在医疗操作中要严格遵守标准预防原那么：即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不管是否有明显的血迹污染或是否接触非完整性的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其根本特点是：1、既有防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；2、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务

20、人员，又防止疾病从医务人员传至病人；3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。一、感染性防护措施：1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2、诊疗和护理操作过程中，有可能发生血液、体液、飞溅到医务人员的面部时医务人员应当戴手套、戴具有防渗透性的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。4、从事感染性疾病诊疗护理人

21、员要接种乙型肝炎、甲型流感疫苗等进行预防5、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。使用后的锐器应当直接放入锐器盒，或者利用针头处理设备进行平安处置，也可使用具有平安性能的注 17射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头，刀片等。6、从事病原微生物实验室诊断的医务人员要严格遵守?病原微生物实验室生物平安管理SOP?二、艾滋病职业暴露处置1、如含有HIV的血液或体液等污染医务人员完整的皮肤外表或黏膜，立即用和流动水清洗损伤污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。2、发生锐

22、器伤时应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用液体皂液和流动水清洗，禁止进行伤口的局部挤压。3、受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液，如75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口，被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。4、完成上述处理后， 通知医院感染管理科，并协助完成以下操作1、填写?儿科医院医务人员职业暴露报告卡?见附录2、协助医院感染管理科完成?儿科医院医务人员职业暴露情况登记表?3、依据HIV暴露分级及患者的传染病史选择具体的预防措施，4小时 特点一级： 暴露量小且暴露时间较短二级 暴露量大且暴露时间较长，或发生锐器伤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或针刺伤。三级 发生程度较重锐

23、器伤，即为深部切口或可见明显损伤处血液18四、HIV暴露源类型 类型 特点 轻型 HIV阳性，滴度低，患者无临床病症，CD4计数正常 重型 HIV阳性，滴度高，患者有临床病症，CD4计数低 暴露源不明 HIV？ 五、HIV职业暴露的药物预防或治疗方案 暴露类型/暴露源分型 处理方案 一级暴露/轻型 可以不使用药物预防一级暴露/重型；二级暴露/轻型 使用根本用药程序二级暴露/重型；三级暴露/轻或重型 使用强化用药程序 六、HIV职业暴露的预防药物治疗1、 根本用药程序：使用2种逆转录酶，使用常规治疗剂量，连续使用28天2、 强化用药程序：使用2种逆转录酶和一种蛋白酶抑制剂，连续使用28天19 发

24、热门急诊医务人员防护物品的使用标准 一、进入发热门急诊、隔离留观室、隔离病区的医务人员应当严格按照清洁区、半污染区、污染区的划分，正确穿戴和脱卸防护物品，特别注意呼吸道、口腔、鼻腔、粘膜和眼睛的卫生和保护。1、医务人员工作前，应当在清洁区认真洗手后依次戴工作帽、防护口罩、穿防护服或者长袖工作服在隔离病区、ICU工作的医务人员可以先穿工作衣、裤或刷手服，再穿防护服或者长袖工作服，换工作鞋袜后进入半污染区。手部皮肤有破损或者疑似有损伤的应当戴乳胶手套。进入污染区前，应当洗手后加戴一次性工作帽、一次性外科口罩、防护眼镜，穿隔离衣，戴乳胶手套、鞋套，为病人实施吸痰、气管插管、气管切开等有可能发生病人呼

25、吸道分泌物、体内物质的喷射或飞溅的工作前，应当戴上全面型呼吸防护器。一次性外科口罩、隔离衣只限于污染区内穿着，被病人血液、体液、分泌物污染时应当立即更换。2、医务人员离开污染区，应当按程序脱卸防护物品，防止洁污交叉，增加污染的时机。3、医务人员从污染区进入半污染区前，必须先清洁、消毒双手，依次摘掉防护眼镜、外层口罩、一次性工作帽，脱掉隔离衣、鞋套、手套等物品，分置于专用污物容器中。再次进行手的清洁和消毒。4、进入清洁区前，应当清洁、消毒双手后脱掉防护服或者工作服，摘掉防护口罩、工作帽后再清洗和消毒双手。脱卸防护物品时，应当用手触及物品的清洁面。防护物品穿戴和脱卸的流程示意见附录二、医务人员使用

26、的一次性使用医用防护服应当符合中华人民共和国国家标准， 20使用的防护口罩应当是符合中华人民共和国国家标准的一次性拱形医用防护口罩或者符合N95、FFP2标准的防护口罩。防护口罩可连续使用6-8小时。三、防护物品穿戴和脱卸的流程示意1、防护物品穿戴流程1从清洁区进入半污染区前：洗手戴工作帽戴防护口罩穿防护服换工作鞋袜2从半污染区进入污染区前：洗手戴一次性工作帽戴一次性外科口罩戴防护眼镜穿隔离衣戴手套戴鞋套2、防护物品脱卸流程1从污染区进入半污染区前：清洁消毒双手摘防护眼镜摘外层口罩脱一次性工作帽脱隔离衣摘鞋套摘手套2从半污染区进入清洁区前：清洁消毒双手脱防护服摘防护口罩摘工作帽清洁消毒洗手。四

27、、一次性口罩的使用口罩必须大小适合，戴的方式也必须正确，口罩才会有效。口罩至少要有三层纸的结构才能有防护的作用。使用时把口罩上的铁丝按在鼻梁上，再顺着鼻梁将整个口罩摊开来。戴杯状口罩时，可将双手盖着口罩尝试吹气，检查是否有空气从口罩 边缘外漏，如果口罩盖不紧，就要重新调整位置后再戴过。二、N95系列口罩正确佩戴方法1.先将头带每隔2-4厘米处拉松(仅适用于8210型)。2.将口罩放置掌中，将鼻位金属条朝指尖方向，让头带自然垂下。3.戴上口罩，鼻位金属条局部向上，紧贴面部。4.将口罩上端头带位放于头后，然后下端头带拉过头部，置于颈后，调校至舒适 位置。5.将双手指尖沿着鼻梁金属条，由中间至两边，

28、慢慢向内按压，直至紧贴鼻梁。6.双手尽量遮盖口罩并进行正压及负压测试。正压测试：双手遮着口罩，大力呼气。如空气从口罩边缘溢出，即佩戴不当，须再次调校头带及鼻梁金属条；负压测试：双手遮着口罩，大力呼气。口罩中央会陷下，如有空气从口罩边缘 进入，即佩戴不当，须再次调校头带及鼻梁金属条。217.呼吸阀的功能：在湿热或通风较差或劳动量较大的工作环境，使用具有呼吸阀的口罩可帮助您 在呼气时更感舒适。呼吸阀的作用原理是呼气时*排出气体的正压将阀片吹开，以迅速将体内废气排除，降低使用口罩时的闷热感，而吸气时的负压会自动将阀门关闭，以防止吸进外界环境的污染物。三、何时需要更换口罩1.口罩受污染如染有血渍或飞沫

29、等异物；2.使用者感到呼吸阻力变大；3.口罩损毁。5.防毒滤盒，在面具与使用者门部密合良好的情况下，当使用者闻到了有毒物的味道时，就该换新的了。 22 微生物实验室生物平安制度 依据?医疗机构临床实验室管理方法?卫医发200673号和?消毒技术标准?(2002版)的要求，?医疗废物管理条例?和?医疗卫生机构医疗废物管理方法?、?病原微生物实验室生物平安管理条例?等文件要求，实验室工作人员应进行上岗前平安教育，并每年进行生物平安防护知识培训。实验室生物平安防护水平应保证到达2级生物平安防护级别。根据以上要求，我们分别制订了实验室生物平安总那么，实验室感染性防护，实验室化学防护，实验室医疗废物的管

30、理制度应，生物平安事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案等相关制度并组织实施。细菌室生物平安负责人：王传清组员：王爱敏、薛建昌、宋建明、何磊艳一、实验室生物平安管理总那么1、我院细菌室属于二级生物平安实验室，因此，不能从事一类、二类生物危害的病体检测，如临床发现疑似一类、二类生物危害的病体，应立即送市CDC确诊。2、细菌室的建筑布局要符合医院感染管理及?病原微生物实验室生物平安管理条例?要求进行设计规划，实验室应配备生物平安柜。工作区与生活区分开，私人物品不准带入工作室，不在工作场所吸烟、进食。3、工作人员在实验操作时要做到标准预防，禁止佩带戒指、手镯、长发不外露。工作之余禁止穿

31、工作服出入医院以外公共场所。4、工作结束后必须用1000-2000mg/L有效氯溶液做好环境物表、桌面、地面的消毒和保洁工作，一天2次。235、细菌室的医疗废物属于感染性医疗废物，一定要高压蒸汽灭菌处理后放入专用的黄色垃圾袋中，锐器应放入锐器盒中，专人送至医院医疗废物暂存地。高压蒸汽灭菌后的污水可倒下水道经医院污水处理池集中消毒处理。6、一般检验结果报告单需集中消毒后发出，急诊报告除外，如受标本污染，应换发报告单。7、质控菌株保存依照菌种保存制度要求进行管理。8、注意平安用电，下班前必须关闭所有不需要工作的仪器设备包括空调的电源。9、注意防火，尽量不用明火，工作结束后必须关闭所有火源。二、实验

32、室生物平安中的感染性防护1、严格遵守标准预防原那么：即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不管是否有明显的血迹污染或是否接触非完整性的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其根本特点是：1、既有防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；2、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。2、感染性防护措施：21、接触病人所有标本都必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。22、 微生物检测标本的接种及诊断必须在生物平安柜种进行，

33、技术人员需戴手套、穿工作服。当进行抗酸杆菌相关性操作时，应在全排式生物平安柜中进行。当处理疑心有高致病性及传染性病原体感染标本时，必须戴手套、帽子、口罩及隔离衣，并且不能开展一类、二类生物危害的病体检测。23、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液操作时必须戴双层手套。24、从事微生物检验人员要接种乙型肝炎、甲型流感疫苗等进行预防25、实验室医务人员在操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、等锐器刺伤或划伤。使用后的锐器应当直接放入锐器盒，或者利用针头处理设备进行平安处置，也可使用具有平安性能的注射器、输液器等医用锐器， 24以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新

34、套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头，刀片等。2.6、从事病原微生物实验室诊断的医务人员要严格遵守卫生部?病原微生物实验室生物平安管理条例?2004年国务院三、实验室生物平安中的化学防护实验室内用于科研、检验、消毒等各种化学试剂、危险品、易燃易爆液体及气体必须遵守?危险化学品平安管理条例?中华人民共和国国务院第344号令，2002年3月15日起施行。化学危险品的储存、使用符合以下要求：1、危险化学品必须储存在专用仓库、专用场地或者专用储存室以下统称专用仓库内，储存方式、方法与储存数量必须符合国家标准，并由医院后勤保卫科具体负责平安管理。2、储存、使用危险化学品，应当根据危险化学品的种类、特

35、性设置相应的监测、通风、防晒、调温、防火、灭火、防爆、泄压、防毒、消毒、中和、防潮、防雷、防静电、防腐、防渗漏、防护围堤或者隔离操作等平安设施、设备，并按照国家标准和国家有关规定进行维护、保养。3、危险化学品的储存和使用场所应设置通讯、报警装置，并保证在任何情况下处于正常适用状态。4、对储存的剧毒化学品，保卫科应每年进行一次平安评价；5、因工作需要使用危险化学品的部门，必须填写危险化学品使用申请单，经保卫科批准前方可领用。6、保卫科剧毒化学品的储存量、用途、流向应如实记录，实行双人收发、双人保管制度，防止剧毒化学品被盗、丧失或者误用；发现剧毒化学品被盗、丧失或者误用时，必须立即向医院保卫科联系

36、。7、危险化学品出入库，必须进行核查登记。8、处置废弃危险化学品，依照固体废物污染环境防治法和国家有关规定执行。科主任对规程的认可： 25儿科医院医务人员职业暴露登记及追踪表 1.姓名： 2.性别： 3.年龄： 4.科室： 5. ：5.暴露时间： 年 月 日 时 分6.工作类别医生(正式 合同 进修 实习) 护理员护士(正式 合同 进修 实习) 保洁员技师(正式 合同 进修 实习) 支助人员行管人员7.暴露前是否接种过乙肝疫苗 (1)是 (2)否如果接种过乙肝疫苗并产生了保护性抗体的请答复接种的时间(3)小于5年 (4)大于5年 (5)大于10年8. 既往传染病病史：HIV感染或携带 有 无

37、乙肝感染或携带 有 无丙肝感染或携带 有 无9.暴露地点 10. 暴露部位11.暴露方式 接触暴露： 皮肤 无破损 有破损；黏膜针刺或锐器割伤其他方式：抓伤 咬伤；破损、出血 有 无12.暴露程度一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短)二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)13.暴露锐器种类：空心针 实心针 其他器械14.暴露锐器是否有病人血液、体液污染：是 否 不知道15.暴露发生时正在执行何种操作：拔针 清理废物 手术缝合 穿刺 抽血 其他16.暴露

38、前是否知道病人有无血源传播性疾病知道 不知道17. 暴露后局部处理：挤血 冲洗 消毒 未处理18. 是否接受预防治疗 是 否19.暴露源情况：病人姓名 住院号20.暴露源血源传播性疾病情况艾滋病 乙肝 丙肝 无感染 不清楚 其他 2622、是否接受检查 是 否 23、暴露后是否发生感染是 否附：复旦大学附属儿科医院医务人员职业暴露后处理流程 医务人员发生职业暴露后，处理流程：处理程序：报告科室医院感染管理小组进行局部处理填写报告卡，报告医院感染管理科到传染科就诊、随访和咨询 医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施(在发生科室完成)：1.用肥皂液和流动水清洗污染的

39、皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2.如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。 27 28医院感染诊断标准医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也是医院感染。以下情况肯定是医院感染：1、无明显潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染2、本次感染直接与上此住院 有关3

40、、在原有感染的根底上出现其他部位新感染除外脓毒血症迁徙灶，或在原来的病原体根底上别离出新病原体排出污染和原来的混合感染4、新生儿在分娩中和产后获得的感染5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒感染 以下情况不属于医院感染1、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现3、新生儿经胎盘获得出生后48小时内的感染，如单纯疱疹、弓形体、水痘4、原有的慢性感染在医院内急性发作 29 医院感染病例监测SOP 一、医院感染病例监测人员及职责医院感染管理小组及医院感染科负责对临床科室医院感染病例进行监测，医院感染管理小组组成： 医院感染管理小组成员病区 成员1

41、病房： 马瑞雪 张网林 陈红2病房 陈超 曹云 丁红3病房 陈超 曹云 胡小静4病房 贾兵 吴琳 程都红5病房 贾兵 傅丽丽6病房 许正敏 吴敏7病房 肖现民 郑姗 陈吉8病房 吕志葆 万艳红9病房 肖现民 郑姗 董岿然 顾青10病房 周利君 葛杰11病房 周培华 张渊12病房 周水珍 秦怡15病房 陆凤娟 沈国妹16病区 陆铸金 卢雅芳17病区 贾兵 顾莺18病区19病区 王晓红 吴熹3020病区 王晓红 夏爱梅手术室 徐培红口腔科 陈红娟 李冰 韩晓敏 邵彩虹 乐群 陆国英门诊、急诊 王立波 邵彩虹 乐群 陆国英 庄燕华麻醉科 张旭峰 医院感染管理小组职责临床科室应建立医院感染管理小组，由

42、科主任、护士长或本科室兼职监控医师、护士组成，在科主任的领导下开展工作，其主要职责：1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染的发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。5、催促本科室人员执行无菌操作技术、手卫生标准、消毒隔离制度。6、做好对卫生人员，配膳员，陪住、探视者的卫生学管理。二、监测内容：一、开展医院感染的发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及

43、耐药性监测等，以每月份病例为主要监测病例二、开展全院前瞻性的监测，或目标性监测。每天对PICU、CICU的各种插管兵力三、开展医院感染现患率调查，四、漏报率不超过20%。三、医院感染管理科在医院感染病例监测中职责1、负责对每月份医院感染病例督察，对临床部门的医院感染病例的发病率及漏报率进行分析统计，并将结果反响至部门。312、通过医院感染病例调查，了解各部门及医院医院感染率的基线，以便及时了解医院感染病例的感染趋势。3、通过医院感染病例调查，了解不同病区，不同季节，不同疾病患者医院感染发生特点，以便更好控制医院感染的发生。 四、医院感染病例监测流程 32 消毒灭菌效果监测制度及监测方法SOP

44、医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须到达100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法参见?医院消毒技术标准?。一、使用中的消毒剂、灭菌剂，要进行化学监测及生物学监测。消毒剂每季度进行一次生物学监测，监测结果细菌数100cfu/ml；灭菌剂每月进行一次生物学监测，不检测出细菌含氯消毒剂、过氧乙酸每日进行化学监测，戊二醛每周进行一次化学监测。上述监测要有记录。二、压力蒸汽灭菌监测，包括工艺监测每锅、化学监测每包，B-D监测每天灭菌前、生物学监测每月。上述监测要有记录。三、消毒灭菌效果监测发现问题要有分析记录和改良措施手术室和中心供给室四、紫外线消毒监测包括日常监测应用时间、累

45、计照射时间和使用者签名，新灯管和使用中的紫外灯进行照射强度照射每半年一次，并有记录五、各种消毒后内窥镜胃镜、肠镜、喉镜、支气管镜等及其它消毒物品每季度进行生物学监测，不得检出致病微生物六、各种灭菌后的内窥镜腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等、活检钳和灭菌物品必须每月进行监测，不得检出致病微生物。33 医院环境卫生学监测制度及SOP 环境卫生学监测要求做到：一、血液透析室每月对血液透析液、透析用水进行微生物学监测。二、相关科室的医院感染管理小组每月对手术室、ICU、新生儿病房、骨髓移植室、血液病房、血透室、供给室无菌区，治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测空气、物体外表和医护人员的手

46、，标准参见附录。三、当疑心院内感染爆发或流行与环境卫生相关时，医院感染管理小组要配合医院感染管理科及时开展环境微生物学监测。 空气微生物监测SOP 一、不同类环境场所空气中细菌总数要求：1、类环境包括层流洁净手术室和层流洁净病房，这类环境要求空气中的细菌总数10cfu/m,只能采用层流通风，才能使空气中的微生物减到此标准以下。2、类环境包括普通手术室，产房，婴儿室，早产儿室，普通保护性隔离室，供给室洁净区，烧伤病房，重症监护病房。细菌200cfu/m。3、类环境包括儿科病房，妇产科检查室，注射室，换药室，治疗室，供给室清洁区，急诊室，化验室，各类普通病房和房间，这类环境要求空气中的细菌总数50

47、0cfu/m。二、空气消毒效果的监测：采样时间：在消毒处理后，操作前进行采样。采样方法：平板暴露法1. 布点方法：室内面积30m2，设内，中，外对角线3点，内，外点布点部位距墙壁1M处；室内面积30m2，设4角及中央5点，4角的布点部位距墙壁1M处。34 3332. 采样方法：将普通营养琼脂平板直径为9cm放在室 A=平板数3.143.523. 平板选择：每个采集点选用2种培养平板，一种以营养豆粉为培养基，一种是5%脱纤维羊血哥伦比亚培养基制成的血平板4. 细菌培养：将暴露于空气的培养平板放35度普通培养箱中培养过夜18-24小时，检查有无细菌生长，并对菌落进行计数5、结果判定：类区域：细菌总

48、数10cfu/cm2，或0.2cfu/平板，未检出金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌为消毒合格。类区域：细菌总数200cfu/cm2，或4cfu/平板，未检出金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌为消毒合格。类区域：细菌总数500cfu/cm2，或10cfu/平板，未检出金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌为消毒合格。考前须知：采样前，关好门，窗，在无人走动的情况下，静止10min进行采样。 物品和环境外表效果的监测SOP 一、采样时间：在消毒处理后进行采样二、采样方法：用5cm5cm的标准灭菌规格板自制，放在被检物体外表，采样面积100cm2，连续采样4个，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支，在规格板内横竖

49、往返均匀涂擦各5次，并随之转棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。门把手等不规那么物体外表用棉拭子直接涂擦采样。三、检测方法：细菌总数检测：将采样管在混匀器上振荡20s，用无菌吸管吸取1.0ml待检样品接种于灭菌血平板中，每一样本接种2个平皿，内参加已溶化的45-48的血营养琼脂平板15ml-18ml，便倾注边摇匀，待琼脂凝固，置361问乡培养 3548h，计数菌落数。平板上菌落数cfu稀释倍数细菌总数cfu/cm2=采样面积cm2 接种量 (ml)结果判定：,类区域：细菌总数5cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。类区域工作人员：细菌总数

50、10cfu/cm2, 并未检出致病菌为消毒合格。 类区域工作人员：细菌总数15cfu/cm2, 并未检出致病菌为消毒合格。 母婴同室，婴儿室，新生儿室剂儿科病房的物体外表不得检出沙门菌。36 医院感染爆发事件处置预案 一、医院感染爆发：是指在某医院、某科室的住院病人中，短时间内突然发生3例以上同种同源病原体感染医院感染病例的现象。二、医院感染爆发报告流程出现3例医院感染爆发时，临床部门立即向医院感染管理科及医务科汇报，同时填医院感染病例报告卡。医院感染管理科经调查后确诊为医院感染爆发后立即向主管院长汇报，同时通知相关医院感染委员会成员开紧急会议，讨论控制措施、病因调查及治疗方案。经确诊为5例以

51、上医院感染爆发或医院感染爆发直接导致患者死亡、或导致3人以上人身损害后果应及时逐级上报：1医疗机构12小时上报市或县卫生局和CDC2市或县卫生局确认后24小时上报省卫生局3省卫生局确认后24小时上报卫生部医院48小时内报告当地卫生行政部门和医院感染质控中心。确诊为传染病的医院感染爆发，按?传染病防治法?有关规定处理三、医院感染爆发控制措施1、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。2、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，根本步骤为：21、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。22、证实流行或爆发：对

52、疑心患有同类感染的病例进行确诊23、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。3724、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。25、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。26、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或爆发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。27、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。四、积极配合卫生行政部门对医院感染流行或爆发的调查和控制。五、确诊

53、为传染病的医院感染，按?传染病防治法?的有关规定进 38 39 层流手术室的医院感染控制制度我院手术室按国际标准设计，全部采取层流净化，配置中心供氧，中心负压系统，具有杀菌、防尘的特点，取代传统的紫外线等消毒方法而能对全过程实行污染控制的现代手术室，到达控制空间环境中空气洁净度，适于各类手术 之要求，并提供适宜的温、湿度，创造一个洁净舒适的手术空间环境。但层流系统只是创造洁净手术室的一种设备，并无消毒灭菌之成效，层流手术室其“无菌环境主要是通过空气的“过滤、“层流以及室内维持“正压状态来维持的。因此，层流手术室环境的管理必须强调。为加强对层流手术室的综合无菌管理，做好手术室消毒隔离工作。我院采

54、取科室自查与院感管理科机抽查相结合，通过各种监测查出缺乏，找原因，进行分析及时整改和总结。1、在手术区严格按照三区二通道的原那么运行限制区、半限制区，非限制区，洁净走道与污物通道。2、不同部位、不同污染度的手术选用不同级别的层流手术室。3、严格控制人员进出：手术人员按“手术通知单上名单进入手术室：本科医生含进修、实习生要参观本科手术，须在“手术通知单上注明参观者姓名，方可进入。一台手术参观人员不超 过3人次，每天不超过10人次。开展特殊手术，可设录像转播进行参观。外来参观手术者，需提前与医务科联系，方可进入。参观手术室建设或管理者，应提前1日向医务科申请，征得手术室同意前方可参观，不得超过4人

55、。正在施行手术的手术间禁止参观。病人的亲友、无关人员、特殊感染手术拒绝参观。4、 严格着装管理要求：进入手术室人员必须按规定穿戴手术室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等，离开时将其放在指定位置；手术患者一律空穿干净病号服由对接车接送，戴手术帽，步行者换鞋。5、严格管制手术间门户：手术人员及参观者进入手术室后应迅速到指定位置， 40尽量减少人员走动，不可互窜手术间。手术过程中保持门关闭，以防止频繁开门时空气流动污染。通向外走郎的门，术中禁止翻开。按专科相对固定手术间，所用物品定位放置，减少进出手术间的次数。6、严格别离洁、污流线：设立手术室工作人员通道、手术病人通道和污物通道。医护人员进入，患者以及洁

56、净物品作为清洁流线；手术后器械、敷料、污物等作为污物流线，严格区分，以保证洁净手术室空气的洁净度及手术流程的需要。划分无菌、急诊和感染手术间。感染手术间靠近污物通道，有侧门、缓冲间，以便于隔离和消毒。接台手术应先做无菌手术再做感染手术。特殊感染手术必须在负压手术间施行。7、严格无菌技术操作：手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应防止使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。所有手术区的用物均需经过器械护士传递，术中临时急用的器械可用卡式消毒锅消毒，5分钟即可。8、强化卫生清洁管理：8.1、洁净手术室的一切清洁工作必须采用湿式清扫，手术间无影灯、手术床、器械

57、车、壁柜外表及地面应在每天手术前、后用清水、消毒液各擦拭一次。每周进行彻底清扫1次，每月再进行卫生大扫除1次。使用的清洁工具不宜用掉纤维的织物材料制作。各手术间定人负责，拖把、抹布应固定两套使用，以保持一套在外风吹日晒使之枯燥，减少拖把、抹布的污染。设备、物品等进入洁净手术室前，应安装完毕、擦拭干净。8.2、手术人员隔离鞋每日用消毒液清洗1次。8.3、每月对室内空气、物体外表、手术人员的手进行细菌培养，对空气灰尘粒子数、噪音、温、湿度进行检测1次，并将结果上报备案。8.4、每周空调机用清水擦洗一次，滤板、送风管道用消毒剂消毒一次。9、净化程序的管理。术前1小时将净化空调机翻开，术毕常规清洗消毒

58、，待所有人员离开后关闭。假设长时间不用的手术间，使用前除做好风口等清洁工作外，应提前开机3小时。10、接送病人的平车每天清洁消毒，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。4111、手术废弃物品须置黄色有明显标识的塑料袋内，封闭运送。 消毒供给室医院感染管理制度 消毒供给室的医院感染管理应到达以下要求：一、严格执行卫生部88卫医字第6号?医院消毒供给室验收标准?。二、周围环境无污染源。三、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，防止异物脱落。四、有物品回收、消毒

59、、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。五、压力蒸汽灭菌操作程序按?医院消毒技术标准?，并进行灭菌效果的监测。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。六、一次性使用无菌医疗用品，撤除外包装后，方可移人无菌物品存放间。七、有明确的质量管理和监测措施：对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品，进行质量监督，杜绝不合格产品进人消毒供给室。对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、

60、外观及内在质量有检测措施。 口腔科的医院感染管理制度 一、口腔科诊疗科应当制定并落实口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度，建立、健全消毒管理责任制，切实履行职责，确保消毒工作质量。从事口腔诊疗效劳和口腔诊疗器械消毒工作的医务人员，应当掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识，遵循标准预防的原那么，严格遵守有关的规章制度。根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法，并遵循以下原那么：421、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须到达“一人一用一消毒或者灭菌的要求。2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科 、车针、扩大针