手足口病重症或死亡病例个案调查表

1、附件3 手足口病重症或死亡病例个案调查表病例分类：重症 死亡病例编号： 一、患儿及及其家庭的一般情况患儿姓名： 性别：男 女 年龄 岁 月出生日期 年 月 日阴历 阳历身高 cm 体重 kg分类：散居儿童幼托儿童学生其他 家庭现住址 市 县区 乡镇、街办 村小区 号楼、号 现住地居住时间： 年 月户口类型： 常住人口本地户口或居住时间6个月；流动人口居住时间小于6个月现住地类型：农村城乡结合部 城区 家庭同住人口数 ，其中14岁以下儿童数 家长姓名 联系 ： 二、发病、就诊及治疗情况1. 发病日期： 年 月 日 2. 初次就诊日期： 年 月 日 初诊医院名称 初诊医院类型：村个体诊所乡镇社区医

2、院县医院 市及以上医院 初诊是否诊断手足口病：0否 1是3. 诊断重症的日期： 年 月 日诊断重症医院名称 诊断重症医院类型：村个体诊所乡镇社区医院县医院 市及以上医院4. 是否去村级个体医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期： 年 月 日治疗时间： 天 是否诊断手足口病：0否 1是 是否给药治疗：0否 1是给药途径：口服 肌注 静点 肛门给药 其他 是否使用退热药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日

3、期： 年 月 日药物具体名称 5. 是否去乡镇社区医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期： 年 月 日治疗时间： 天 是否诊断手足口病：0否 1是 是否给药治疗：0否 1是给药途径：口服 肌注 静点 肛门给药 其他 是否使用退热药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 其他药物 6是否去县级医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期： 年 月 日；治疗时间： 天 是否诊断手足口病：0

4、否 1是 是否给药治疗：0否 1是给药途径：口服 肌注 静点 肛门给药 其他 是否使用退热药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 其他药物 7是否去市级及以上医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期： 年 月 日；治疗时间： 天 是否诊断手足口病：0否 1是 是否给药治疗：0否 1是给药途径：口服 肌注 静点 肛门给药 其它 是否使用退热药物：0否 1是，使用日期： 年 月

5、日药物具体名称 是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 其它药物 8最后入住院日期 年 月 日入住医院类型：村个体诊所乡镇社区医院县医院 市及以上医院 入院时病情： 危重 重症 轻症 入院后转重日期 年 月 日是否入ICU病房：0否 1是，入ICU日期： 年 月 日 住ICU时间： 天是否气管插管机械通气：0否 1是，开始插管机械通气日期： 年 月 日插管机械通气时间： 天死亡日期： 年 月 日 死亡诊断：主要诊断 其他诊

6、断 三、既往病史及其它相关信息1出生时体重 g 孕周 如孕周不详，那么是否早产0否 1是胎次：第 胎第 产 分娩方式：剖宫产自然分娩2分娩时有无并发症：0无 1有请注明 3喂养方式：母乳 混合 奶粉 其他 4是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否 1是，疾病名称： 5是否有免疫系统缺陷性疾病：0否 1是，疾病名称 6是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称 7有无疫苗接种卡证：0无 1有8发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，那么询问家长)：0无 1有 9不详疫苗名称接种时间疫苗名称接种时间疫苗名称接种时间9 发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾

7、病：0否 1是10发病日期： 年 月 日 疾病名称： 11本次发病前三个月是否发热：0否 1是12是否使用过退热药物：0否 1是13是否使用以下药物可多项选择：氨基比林安乃近安痛定来比林激素地塞米松等14孩子在家主要由谁照看：父母外祖父母亲属保姆其他 照看人受教育时间： 年照看人文化程度：文盲小学初中高中/中专大专及以上15发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否 1是，发病人数： 人16患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否 1是，去医院日期： 年 月 日就诊科室： 就诊原因： 四、标本采集及检测结果1是否采集标本：0否 1是2标本类型：咽拭子 粪便 肛拭子 疱疹液

8、 其他 3检测结果：EV71阳性 CoxA16阳性 其他肠道病毒阳性 4患儿本人标本类型、采样日期及检测结果送检标本编号标本类型采样日期检测日期检验结果核酸检测病毒别离RT-PCRRealtime RT-PCRRDHEp-25患儿同住所有家庭成员标本类型及检测结果送检标本编号姓名性别年龄与患儿关系*是否发病发病日期标本类型采样日期检测日期检验结果核酸检测病毒别离RT-PCRRealtime RT-PCRRDHEp-2*与患儿关系:父母 (外)祖父母 兄弟姐妹 叔/婶姨/姨夫 其他(填写具体关系)五、临床病症及体征1是否发热：0否 1是，开始发热日期： 年 月 日 发热持续时间： 天2首次测量体

9、温： ；就诊前最高体温： 入院后最高体温： 3是否出疹：0否 1是，开始出疹日期： 年 月 日 出疹持续时间： 天疹子类型：斑疹 丘疹 泡疹 其他 出疹部位：手足口臀四肢躯干其他 口部有疱疹或溃疡，其部位：颊部 咽峡部 其他 4是否咳嗽：0否 1是5其他病症： 6各种并发病症或体征及出现日期病症或体征日期入院前入院时时间神经系统头痛精神差易惊烦躁不安抽搐频繁抽搐惊厥痉挛手足抖动肢体无力肢体瘫痪颈抵抗颈强直Kerning征腱反射减弱腱反射消失嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷瞳孔状态瞳孔对光反射呼吸系统咳嗽咽痛鼻塞流涕呼吸急促(气急)呼吸减慢呼吸困难呼吸节律改变口唇紫绀泡沫液痰(0 无1 白色2粉红色3血色)肺部痰鸣音肺部湿罗音循环系统日期入院前入院后时间皮肤颜色有无异常指、趾或口唇发绀面色、手、脚未端苍白发灰全身发绀、苍白、发灰皮肤花纹心率加快(心率120)心跳节律改变(心律失常)脉