整体护理与护理程

1、整体护理与护理程序Holistic Nursing and Nursing Process整体护理的产生背景三个历史条件医学模式转变的要求系统理论的渗透现代护理学的开展医学模式演进的三个阶段古代医学模式-自然哲学医学模式近代医学模式-生物医学模式现代医学模式-生物心理社会医学模式护理模式的演进 以疾病为中心的阶段功能制护理常规+医嘱无视人的整体性 以病人为中心的阶段身、心两方面责任制护理与医生是合作伙伴护理程序的应用对病人 以整体人的健康为中心的阶段健康疾病的全过程整体化护理护士具有诊断和处理人类对现存的或潜在的健康问题的反响的能力系统化的贯彻护理程序系统理论的渗透现代护理学的开展整体性原那么

2、护理实践的开展护理思想的开展护理学学科的开展第一节 整体护理Holistic Nursing care 整体护理：是一种以护理对象为中心，视护理对象为生物、心理、社会多因素构成的开放性有机整体，根据护理对象的需求和特点，为护理对象提供生物、心理、社会等全面的帮助和照护，以解决护理对象现存的或潜在的健康问题，到达恢复和增进健康目标的护理观和护理实践活动。广义的整体护理贯穿于人生命的全过程贯穿于人的健康和疾病的全过程为全人口提供效劳整体护理的思想内涵 1、人是由局部组成的整体2、人是各局部相互作用的整体3、人与环境构成层次性整体4、人是开展变化的整体5、人是具有主体能动性的整体6、人是具无限多样性

3、的独特整体对人的认识整体护理的思想内涵1、护理系统是具有复杂结构的系统2、护理系统是开放的系统3、护理系统是动态的系统4、护理系统是具有决策和反响功能的系统对护理的认识整体护理的实践特征1、以现代护理观为指导2、以护理程序为核心3、主动的方案性护理4、护士是主动的思想者、决策者5、护患合作的过程第二节护理程序一概念1、程序 指一系列朝向某个特定目标的步骤或行动2、护理程序护理程序(nursing process)是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。护理程序开展历史国外1955年Lydia Hall):首先提出，按程 序进行工作；1961

4、(Olanda):三步骤护理程序；1967Yura和Walsh)：四步骤护理程序；1970Gebbie和larin):五步骤护理程序；1973ANA):护理程序评估、诊断方案、实施、评价 护理程序开展史国内20世纪80年代，李式鸾博士责任制护理20世纪90年代，袁剑云博士系统化整体护理，模式病房1996年全国整体护理协作网成立1997年6月卫生部下发通知，要求各医院积极推行整体护理护理程序的理论根底一般系统论根本需要层次论沟通理 论应激与适应理论护理程序的理论根底理 论应 用一般系统论需要层次论生长发展理论应激适应理论沟通理论解决问题学说理论框架、思维方法、工作方法指导分析资料、提出护理问题制

5、定计划确定护理目标、评估实施效果、收集资料、实施计划、解决问题过程为护理干预提供理论和方法输入处理转换输出 护理对象原先 的健康状况评估、诊断、方案、实施护理介入后护理对象的健康状况未达目标或出现新问题反馈 评价已达目标 护理程序是一个开放系统护理程序的功能特征系统性动态性人际互动性目标指向性普遍适应性护理程序的根本步骤评价诊断方案实施评价 收集资料 确定护理 排列诊断 实施准备 建立目标 整理分析 诊断 顺序 执行方案 收集资料 资料 确定目标 书写纪录 评价效果 记录资料 制定措施 修订方案 构成方案护理程序五步之间的关系 评 估收集资料分析整理资料 诊 断提出护理诊断 计 划排列优先顺序

6、制定目标制定护理措施 评 价目标实现与否重审护理方案 实 施实施护理措施继续收集资料 评 估一护理评估Nursing Assessment 定义:系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程目的： 找出要解决的护理问题一护理评估Nursing Assessment收集资料分析整理资料记录资料找出要解决的问题一护理评估Nursing Assessment收集资料目的、来源、分类、内容、方法 分析整理资料分类、核实、筛选、分析、记录记录资料护理评估单 目的： -为作出正确的护理诊断提供依据 -为制定护理方案提供依据 -为护理评估提供依据 -为护理科研积累资料收集资料的目的入院评估 一般资料 现在

7、健康状况 既往健康状况 心理状态 社会方面 收集资料的内容一、资料的内容一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、信仰等目前身体状况：包括本次发病的情况，目前主要的不适主诉及饮食、休息、睡眠、排泄、自理、活动等方面的改变。既往健康状况：既往的住院史、手术史、过敏史、外伤史、疾病史、(女性)月经史、生育史等新近进行的实验室及其他检查结果目前的治疗及用药情况心理、社会状况三、资料的来源第一来源：病人第二来源： 病人的重要关系人 其他健康专业人员 住院的病历记录 实验室检查报告 医疗和护理的有关文献资料的分类根据资料的来源分： 主观资料 人的主观感受 客观资料 观察或借助医疗仪器根据资料的时间分

8、 既往资料 现时资料以下资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？腹胀、面色苍白、T：39、坐立不安、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷我觉的服药后疼痛好多了病人哭了，拒绝吃早点，喝了少量水病人皮肤温暖枯燥，体温38C病人主诉3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块血压下降、水肿、心脏杂音举例四、收集资料的方法观察法交谈法：正式交谈 非正式交谈身体评估查阅有关资料和文献视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味 正式交谈是指事先通知病人的有方案交谈。 例如入院后的采

9、集病史。 非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。 整理、分析资料按Maslow的需要层次论分类按NANDA分类法的诊断性分类按Majory Gordon 的11个功能性健康型态分类请判断以下资料属于哪一层次需要呼吸困难;便秘住院期间喜欢家人探望;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担忧住院会影响工作、学习;13种 营养 排泄 活动/休息 性 平安/防御 舒适 健康促进感知/认知自我感识角色关系应对/应激耐受性生活准那么成长/开展Majory Gorden的11个功能性健康型态分类健康感知健康管理型态营养代谢型态排泄型态活动运动型态睡眠休息型态认识感知型态自我认识自我概念型

10、态角色关系型态 性生殖型态应对应激耐受型态价值信念型态是对有疑点的资料进行核实：1一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料2缺乏客观资料支持的可疑资料复查核实 筛选保证资料的效用、突出重点。由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的局部，选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。 1找出异常 2找出相关因素和危险因素分析 从比较中发现异常正常排尿，35cd, 尿量200400mlc,10002000mld；假设2500mld,多尿；假设400ml d, 少尿；假设100ml

11、 d, 无尿。 与正常值作比较 正常BP 1409090 60mmHg; e.g. 某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是9060mmHg与患者健康时状态作比较资 料 的 记 录所记录的资料要反映事实，防止自己的主观判断和结论记录时防止使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，防止错别字护理 诊断二护理诊断 Diagnosis 目的：确定要解决的护理问题 定义： 关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反映的一种临床判断。护理诊断的开展弗吉尼亚 弗尔Virginia F在1953年提出定义1973年美国全国护理诊断分类组在美国密苏里州召开了第一

12、次全国护理诊断会议1982年召开的第五次会议，改名为北美护理诊断协会North American Nursing Diagnosis Association，NANDA护理诊断的分类第一阶段-按字母顺序排列第二阶段-分类法9个 第三阶段-分类法 13个护理诊断分类示意图1促进健康营养排泄活动/休息感知/认知自我感知角色关系健康管理心血管/呼吸反映能量平衡活动/锻炼沟通认知感觉/知觉定向力注意体像自尊自我概念角色表现家庭关系照顾角色健康意识水电解质代谢吸收消化呼吸系统皮肤粘膜系统肠胃系统泌尿系统睡眠/休息摄入护理诊断分类示意图2性应对/应激耐受性生活准那么平安防御舒适成长/开展性别认同性功能生育

13、体温调节神经行为应激防御过程环境危害暴力身体损伤感染应对反响创伤后反响价值/信仰/行为得一致性信念价值社会舒适环境舒适身体舒适开展成长名称定义诊断依据相关因素危险因素护理诊断的组成名 称是对护理对象健康问题的概括性描述分三类现存的/有-危险的/健康的一名称 Problem现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反响的描述。 如：便秘、焦虑有危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反响的描述。 如：有受伤的危险健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。 如：执行治疗方案有效合作性问题潜在并发症potential complication

14、，PC1983年Lynda Carpenito提出了“合作性问题这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。 合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。 注意：并非所有的并发症都属于合作性问题 合作性问题的陈述方式：潜在并发症： 如潜在并发症：出血也可简写为： PC： 如PC：电解质紊乱 护理诊断合作性问题 决策者护士护士与其他健康保健

15、人员（尤其是医生）合作处理 陈述的方式 (以冠心病为例）胸痛：与心肌缺血有关潜在并发症：心律失常 预期目标需要为病人确定预期目标，作为评价护效果的标不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内能独立解决的 护理措施 的原则预防、减轻、消除病痛，促进健康预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预定 义是对护理诊断的一种清晰的、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别压迫性尿失禁/完全性尿失禁压迫性尿失禁个体处于在腹压增加时即能排出少于50ml尿液的状态完全性尿失禁个体处于持续的、不能预测的排尿状态诊断依据是做出该护理诊断的临床判断标准病症/体征/病史/危险因素必要依据 必须具备主要依据 8

16、0%-100%具备次要依据 50%-70%具备相关因素促成护理诊断成立和维持的原因或情境现存的健康的有-危险的相关因素危险因素相关因素来自于：疾病发面低效型呼吸型态：与支气管哮喘有关体温过高：与肺部感染有关心理方面活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关与治疗有关自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关一个护理诊断可有多个相关因素睡眠型态紊乱手术后伤口疼痛引起焦虑连续24小时静脉输液环境嘈杂年龄举例名称：清理呼吸道无效定义：个人不能有效的清理呼吸道中的分泌 物和吸入的异物以维持呼吸道通畅。诊断依据：主要依据：咳嗽无效或不能不敢咳嗽呼吸困 难：端坐呼吸、

17、紫绀、不安、说 话困难次要依据：呼吸音消失，偶有啰音、喘鸣音， 呼吸速率、节律和深度都有异常。举例 相关因素：气道状态：气道痉挛有过多分泌物或有异物存在。生理因素：慢性阻塞性肺疾患、感染、哮喘、肌无力。 四、护理诊断的陈述三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom)三局部陈述：三段式陈述(P+S+E)二局部陈述：二段式陈述(P+E)一局部陈述：一段式陈述(P) 三局部陈述法PES公式P：护理诊断的名称(Problem)E：相关因素(Etiology)S：临床表现(Symptom)多用于现存的护理诊断体温过高：T 39 ，面色潮红，皮肤发热：与肺部

18、感染有关例如 气体交换受损：紫绀、呼吸困难、PaO2为5.3kPa： 与阻塞性肺气肿有关 二局部陈述法PE公式用于“有-危险的护理诊断有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关一局部陈述法P公式用于“健康的 护理诊断执行治疗方案有效/潜在的精神健康增强区别点护理诊断医疗诊断诊断核心患者对健康问题/生命过程问题的反应对患者病理生理变化的一种临床判断问题状态现存的或潜在的多是现存的数量和变化可同时有多个诊断，并随患者反映的变化而不断变化一病一诊断，一般在疾病过程中保持不变解决方法护理干预药物、手术、放疗等治疗手段适用对象个体、家庭、社区个体陈述方式用PES、PE、P陈述用疾病名称或原因不明的症状、体征

19、待查表述护理诊断与医疗诊断的联系医疗诊断可做为护理诊断的相关因素疼痛：左胸疼：与冠心病引起心肌缺氧 有关书写护理诊断时的本卷须知尽量使用统一的护理诊断名称相关因素陈述用“与-有关的方式相关因素应尽量具体而明确清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关 与痰液粘稠有关知识缺乏的特殊陈述方式知识缺乏：缺乏-方面的知识知识缺乏：缺乏给新生儿洗澡的知识知识缺乏：缺乏冠心病的知识知识缺乏：与预防皮肤感染的知识缺乏有关书写护理诊断时的本卷须知防止将临床表现误做为相关因素活动无耐力：与活动后心慌、气短有关睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关护理方案护理方案Nursing Planning排列护理诊断顺序确定预期目标制定

20、护理措施构成护理方案排列护理诊断的优先顺序首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化次优问题：非此次发病的反响的问题护理诊断排序原那么优先解决危及病人生命的问题先低后高适当调整与整体方案不冲突时，优先解决患者迫切需要解决的问题危险性、潜在性问题、根据性质决定序列排序时的本卷须知目前未出现的问题并非不重要潜在并发症：出血有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上举例行为知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识目标：病人能自我注射胰岛素功能活动无耐力：与病后长期卧床有关目标

21、：病人行走100米不觉心悸、气短认知知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识目标：病人能复述出-举例情感感觉焦虑：与心绞痛反复屡次发作有关目标：病人主诉不安、担忧的感觉减轻疼痛：与胃粘膜炎性病变有关目标：病人诉说疼痛减轻或感到疼痛的持 续时间缩短举例一个护理诊断可存在多方面的目标便秘：与痔疮致排便疼痛有关目标：病人能够1、说出导致便秘的相关因素2、学会减轻排便时疼痛的方法3、自诉在排便时疼痛减轻4、保证每12天排便一次目标举例4天后 病人 借助双拐 能行走 100m评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡评价时间 主语 谓语 行为标准住院期间 病人的皮肤 保

22、持 完整、无褥疮评价时间 主语 谓语 行为标预期目标分类短期目标：一周内可以解决 举例：三天内能自行在病房内走动长期目标：一周以上 举例：卧床期间无压疮发生举例24小时内病人排出大便2天内病人能顺利咳出痰液化疗期间病人不发生感染营养失调：高于机体需要量半年内体重下降12公斤每月减轻2公斤举例长：7天后能够自我护理人工肛门短：1天后病人能够说出学会自己护理假肛的重要性1天后在护士为病人护理假肛时，病人不回避注视伤口。3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合协助5天后病人在护士协助下完成假肛的护理7天后病人能够自己护理假肛书写护理目标时的本卷须知主语是病人，而非护士目标应是护理活动的结果，而非

23、护理活动本身例子：每2h用止痛药一次以使病人疼痛缓解用药2h后，病人自诉疼痛减轻出院前教产妇给新生儿洗澡出院前产妇能够给新生儿洗澡书写护理目标时的本卷须知目标应切实可行，在病人能力可及的范围内目标应是可以通过护理措施到达的体温过高：与肺部感染有关目标：三日内病人体温降至正常 发热期间病人主诉舒适感增加目标应可测量、可评价1周后病人进食自理能力增强1周后病人能用健侧手进食3日内病人排便习惯正常3日内病人每日排便一次且不费力书写护理目标时的本卷须知一个目标中只能出现一个行为动词2天后病人能做到有效的咳嗽并每日饮水1500ml病人参与目标制定书写护理目标时的本卷须知关于“潜在并发症的目标护士任务：监

24、测并发症的发生格式：护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理潜在并发症：出血目标：住院期间病人不发生出血错 护士能及时发现出血的发生并积极配合抢救制定护理目标练习住院期间预防肺部感染 住院期间无肺部感染发生一周后情绪稳定 一周内恐惧感消失，能平静独处配合护理一周内使患者呼吸改善 一周内咳痰停止，呼吸平稳，20次/min三日内体重增加1Kg 一周内体重增加0.5Kg三日内学会在我保健 三日内能描述术后咳嗽的意义，能较好地完成有效咳嗽按措施的性质分类 独立性护理措施 依赖性护理措施 合作性措施 按处理问题的领域分类 NIC 护理措施的类型独立的护理措施包括：帮助病人完成日常生活活动治疗性的护理措施

25、危险问题的预防病情和心理社会反响的观察健康教育和咨询心理支持制订出院方案制定护理措施的要求应具有针对性应切实可行应明确、具体、全面应保障患者平安以科学的理论为依据应与医疗工作协调一致应鼓励护理对象参与书写护理方案概念 将护理诊断、目标、 措施等各种信息按 一定规格组合而形 成的护理文件。要求 表达个体差异性 具有动态开展性四实施Implementation内容 护理措施 执行医嘱 健康宣教 应急处理 动态、连续实施 合作 四实施Implementation方法 分管护士直接为护理对象提供护理 与其他医护人员合作 教育护理对象及其家属共同参与护理步骤 准备 实施 记录记录内容记录格式记录要求护理病程记录PIO记录格式P-Problem问题I-Intervention措施O-Outcome结果PIO公式举例日期 时间 护理记录 签名1月8日 4Am P：皮肤完整性受损 尾骶部3cm3cm红色 与连续卧床有关 I：局部按摩 2%碘酒涂抹局部 协助翻身1次/2小时 邱婉蓉 7pm O：局部红色消退