宫颈癌诊治进展

1、 常见的妇科恶性肿瘤之一 。 发病率 在女性恶性肿瘤中居第二位,仅次于乳腺癌。 世界范围内统计,每年约有50万左右的宫颈癌新发病例,占所有癌症新发病例的5%,其中80%的病例发生在发展中国家。我国估计为10万,约占全世界1/4,并呈年轻化及上升趋势。性行为方式： 多个性伴侣,初次性交年龄过早,性紊乱和不卫生性行为等与宫颈癌的发生有关 。 性生活过早（指岁前即有性生活）的妇女，其宫颈癌的发病率较岁以后开始性生活的要高倍。 病因病因 性行为方式性生活开始早且患有梅毒、淋病等性传播性疾病，发病较正常妇女高倍； 与多个男子发生性关系，其发生明显增高 。 HPV感染 ：近年来随着性病患者的增多,宫颈癌患

2、者也越来越多 。国外宫颈癌患者中, 95%合并有人类乳头状瘤病毒(HPV)感染 。 其他因素:遗传因素、口服避孕药、多孕多产、吸烟、营养因素、社会经济地位、教育等与宫颈癌的发生有关。 病史 临床表现 辅助检查 病史 HPV感染 HPV 感染在人群中普遍存在; 女性一生有 80%感染 HPV 的风险；60%的年轻女性在 3年内至少感染 1 次；大多数感染是一过性的，机体能清除或抑制病毒；HPV 持续感染是 宫颈癌前病变和浸润性宫颈癌发生的必要条件；HPV存在的时间越长、患者的年龄越大, 其发生宫颈瘤样病变的风险越高。 病史遗传因素;不洁性生活史，腺癌有关；早婚 多产等病史.鳞癌有关；口服避孕药，

3、腺癌有关，5年OC，1.9倍。 临床表现一般无临床症状，有时表现为白带增多，白带带血、接触性出血。晚期有三大症状 阴道分泌物增多；阴道不规则出血；疼痛。 辅助检查 一肉眼观测 碘试验 或 5% 醋酸试验正常宫颈无白色改变; 低度宫颈上皮内瘤样病变(CIN 1级)为淡而浅的白色病变;高度宫颈上皮内瘤样病变(CIN 2- 3级)表现为厚的白色病变,边界明显;癌为白色病变表面不规则,厚而脆的肿块。二子宫颈脱落细胞学检查 :筛查的首选方法 巴氏涂片 假阴性10% 20%以上 , 达40% 其原因 :涂片中没有能诊断的细胞 。 病变细胞没有被取; 取材器上的病变细胞没有被转移到载玻片上(80%以上细胞随

4、取材器被丢弃 ) ;涂片质量差,不均匀,病理医师诊断困难 。 TBS替代传统的巴氏分级。 液基细胞学检查 近年来新采用的细胞学检查方法。微生物感染诊断,如滴虫、霉菌、挖空细胞、线索细胞等。 重复 检查及HPV-DNA检测。 三阴道镜检查 能迅速有效地鉴别宫颈有无病变,准确定位,显著提高了活检的准确率 。 四宫颈及宫颈管的活组织检查 确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠的方法 。 五宫颈锥切术 指征: 宫颈刮片多次检查为阳性,而宫颈活检为阴性;活检为原位癌,但不能排除浸润癌。六分子生物学检查: 1 HPV-DNA检测 主要有细胞学法、斑点印迹法、Southern杂交、原位杂交、PCR直接分型法、PCR-

5、杂交法、PCR-RFLP(限制性片断多态分析)、树状DNA杂交(DDH)技术等。 2 端粒酶测定 可作为诊断癌肿及了解肿瘤发生发展的一项有效指标 。 宫颈癌前病变到癌大约十年至十五年，若及时发现早期宫颈癌，并给予恰当治疗，可使其几乎达到治愈 。 宫颈癌是一个可以预防和治愈的疾病 （1）认识、了解其发病原因主要是HPV感染；（2）认真地普查和随诊，积极地处理癌前病变，可以阻断病程，预防宫颈癌，特别是宫颈浸润癌的发生；（3）早期诊断，预后良好。 子宫颈癌治疗策略 子宫颈癌治疗强调个体化,根据患者的临床分期、年龄、一般情况、肿瘤相关因素等决定治疗方案,旨在增强治疗效果,提高生存质量,减少并发症 。

6、宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial ne-oplasia,CIN )的处理 CIN是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变,它反映了宫颈癌发生、发展中的连续病理过程。 普查的推广及诊断技术的进步普查的推广及诊断技术的进步,宫颈上皮内瘤宫颈上皮内瘤变的患者越来越多变的患者越来越多,如不理如不理CIN、CIN的患者约的患者约66%进展为原位癌进展为原位癌, 2%进展为浸润癌。规范处理进展为浸润癌。规范处理CIN是临床医生急需探讨解决的问题是临床医生急需探讨解决的问题 。 2001年美国阴道镜与宫颈细胞病理学会年美国阴道镜与宫颈细胞病理学会(ASCCP)发起发起CIN处

7、理共识会处理共识会,全球全球29个权威机构参与个权威机构参与,共同共同发表讨论结果发表讨论结果,目前已成为临床医生处理目前已成为临床医生处理CIN的指南。的指南。 CIN的处理的处理观察随诊观察随诊 CIN的特点：大部分自然消退占的特点：大部分自然消退占 57%, 进展为进展为CIN或或CIN占占11%, 进展为浸进展为浸润癌占润癌占0. 3%, 维持不变占维持不变占32% 。满意阴道镜诊断的病变清晰、局限在宫颈管外满意阴道镜诊断的病变清晰、局限在宫颈管外的的CIN可定期随诊可定期随诊,随访不利者可再治疗。随访不利者可再治疗。 随访方法随访方法第第12个月检测高危个月检测高危HPV,如阴性继续

8、随诊如阴性继续随诊,如阳如阳性行阴道镜检查及治疗性行阴道镜检查及治疗; 第第6个月及第个月及第12个月细胞学随访个月细胞学随访,两次阴性按常两次阴性按常规随访规随访,如阳性行阴道镜检查及治疗如阳性行阴道镜检查及治疗; 6个月复查一次个月复查一次HPV,如连续两次阴性转入常规如连续两次阴性转入常规细胞学检查细胞学检查,如连续两次阳性如连续两次阳性,则阴道镜检查及则阴道镜检查及治疗治疗 。 消除性治疗消除性治疗指征指征 无随访条件无随访条件;患者要求治疗患者要求治疗 ;不利随访者不利随访者; HPV(+) 。治疗方法治疗方法 多激光汽化或冷冻等消除手段多激光汽化或冷冻等消除手段,也可也可LEEP或

9、或CKC等切除手段。等切除手段。优缺点优缺点 CKC术或术或LEEP术均可增加早产及低出术均可增加早产及低出生质量的危险生质量的危险,而激光汽化治疗无上述危险而激光汽化治疗无上述危险 。 切除性治疗切除性治疗指征指征 病变延伸到宫颈管内病变延伸到宫颈管内 ;不满意阴道镜诊断不满意阴道镜诊断;边缘不清晰的边缘不清晰的CIN和复发性和复发性CIN。 手术方式 LEEP术或术或CKC术术 。这类人群的观察随访仅限于妊娠妇女、免疫抑这类人群的观察随访仅限于妊娠妇女、免疫抑制患者和青少年患者制患者和青少年患者 。 CIN或或CIN的处理的处理 该类型病变大部分会持续、进展该类型病变大部分会持续、进展,而

10、不是消而不是消退。因此退。因此,与与CIN不同不同,一般不建议观察一般不建议观察,而而需及时治疗。需及时治疗。 阴道镜诊断满意的阴道镜诊断满意的CIN或或CIN的处理的处理 激光汽化等消除性治疗激光汽化等消除性治疗 ， 创伤小创伤小,对生育无影对生育无影响响 ；LEEP或或CKC术等切除性治疗术等切除性治疗 ；术前均应行颈管搔刮术前均应行颈管搔刮(ECC),阳性及病变体积大阳性及病变体积大则不适合则不适合 。CIN或或CIN 对不满意阴道镜诊断的对不满意阴道镜诊断的CIN或或CIN的处的处理理方法方法 LEEP和和CKC优缺点 LEEP创伤小、出血少、手术快创伤小、出血少、手术快,可门可门诊治

11、疗诊治疗,疗效与疗效与CKC相同相同,一般首选；一般首选；但如有以下情况则首选但如有以下情况则首选CKC ：CIN或或CIN治疗 宫颈细胞学检查多次阳性宫颈细胞学检查多次阳性,阴道镜检阴道镜检查阴性或不满意查阴性或不满意,或镜下活检阴性或镜下活检阴性,颈颈管刮除术阴性管刮除术阴性; 宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检较宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检较重重,或提示可疑浸润癌或提示可疑浸润癌; CIN-CIN病变或病变或ECC阳性阳性; 宫颈细胞学提示腺上皮异常宫颈细胞学提示腺上皮异常,无论无论ECC结果如何结果如何; 阴道镜检查或镜下活检提示可疑早阴道镜检查或镜下活检提示可疑早期浸润癌或可疑宫颈原位腺癌

12、。期浸润癌或可疑宫颈原位腺癌。 对复发性对复发性CIN或或CIN最好亦采用最好亦采用CKC,子宫切除一般不作为子宫切除一般不作为CIN或或CIN的初始治疗手段的初始治疗手段 。CIN治疗后复发或持续性病变的机率为治疗后复发或持续性病变的机率为1% 21% 。方法方法 一般采用一般采用TCT/TCT+阴道镜阴道镜,每每36个个月月 ,12次阴性次阴性,以后每年以后每年1次次 ; HPV检测检测,应在应在治疗后治疗后6个月后开始。个月后开始。随访期间凡随访期间凡ASC及以上病变均行阴道镜及以上病变均行阴道镜活检。活检。如高危如高危HPV阳性应行阴道镜活检阳性应行阴道镜活检,阴性阴性可每年做细胞学检

13、查。某些情况下如复可每年做细胞学检查。某些情况下如复发或持续病变发或持续病变,高危如高危如HPV阳性、大病灶、阳性、大病灶、老年等则可行全子宫切除术建议随诊老年等则可行全子宫切除术建议随诊10年以上。年以上。 妊娠期妊娠期CIN患者的处理患者的处理 CIN的妊娠期妇女的妊娠期妇女,产后自然降级可能性相产后自然降级可能性相对较高对较高(68% ),而发展为浸润癌的机率极低而发展为浸润癌的机率极低 妊娠期妊娠期CIN或或CIN尽量不治疗尽量不治疗,每每2个月个月进行进行1次阴道镜检查次阴道镜检查,产后产后68周再次进行评周再次进行评估处理。估处理。 3宫颈原位癌的处理宫颈原位癌的处理 宫颈原位癌包

14、括原位鳞癌宫颈原位癌包括原位鳞癌(CIS)和原位腺癌和原位腺癌(ACIS) 。 CIS首选首选CKC或或LEEP术术 ,对无生育要求者对无生育要求者也可行全子宫切除术也可行全子宫切除术 。 ACIS,如患者无生育要求如患者无生育要求,首选全子宫切除首选全子宫切除术术;要求保留生育功能者要求保留生育功能者,首选首选CKC。但如考。但如考虑不除外浸润虑不除外浸润,CIS亦应首选亦应首选CKC。 HPV疫苗的应用疫苗的应用 预防性疫苗和治疗性疫苗 。 预防性疫苗的作用是诱导机体产生抗体预防HPV感染 预防HPV6、HPV11、HPV16和HPV18感染的疫苗可使其感染率降低90% 。治疗性疫苗主要分

15、为3种 (1)重组疫苗 (2)多肽疫苗 (3)核酸疫苗 远期效果及安全性如何仍需多中心长期跟踪研究,因此,HPV疫苗广泛投入临床使用尚需时日 。 A期 A1期者可进行保守性治疗。 有生育要求的年轻患者或要求保留子宫的患者,可用治疗性的宫颈锥切术 。 不需保留生育功能的患者，单纯子宫切除术。 此类患者淋巴转移极低,无需进行淋巴清扫 。 A2 淋巴转移的风险达7% 除有充分的理由需行保守治疗外,均应接受根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术或放疗 ； 对于有生育要求的患者,经阴道根治性宫颈切除术和腹腔镜盆腔淋巴结切除术应是最佳的选择 ； 此类患者是否需盆腔淋巴结切除,目前尚存在争议 。 BA期 根治性

16、手术或者放射治疗。 标准手术治疗为根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术 。 癌灶直径4cm，标准放射治疗为盆腔外加后装放疗 。保留生育功能的手术宫颈锥切术 适用于年轻未育的宫颈原位癌患者保留生育功能治疗的传统方法 ；根治性宫颈切除术 近年来提出的对早期宫颈癌患者保留生育功能手术的新术式；根治性全子宫切除术后辅助助孕技术。 治疗 保留卵巢功能的手术 宫颈癌生存率相对较高,早期患者卵巢转移率低(0. 5% 1% ),特别是鳞癌不是激素依赖性肿瘤,故对年轻妇女不需要切除卵巢 ； 移植、埋藏和移位。 淋巴活检术淋巴活检术 宫颈癌是否行盆腔淋巴清扫术存在争议，临床上多数将其常规列入广泛手术范围，完全破坏淋

17、巴系统这一免疫防线，将进一步削弱患者的免疫力，可能起到促进残余肿瘤发展的作用而不能提高生存率 。 前哨淋巴结( SLN) 指在肿瘤淋巴转移中最易受侵的区域淋巴结 。 放射治疗 放射治疗是宫颈癌的主要治疗手段，适合于各期宫颈癌的治疗，据统计,在我国大约有70%的恶性肿瘤患者在病程的某一时期需进行放射治疗。 1902年Caldwell首先使用X线照射来治疗子宫颈癌 ，次年Leaves将镭置于子宫颈治疗子宫颈癌 ； 1915年创立了Stockholm法 ； 1919和1938年又分别建立了Paris法和Manchester法 。 腔内放疗腔内放疗 放射源置于宫腔和阴道内进行近距离放射治疗，是根治宫颈

18、癌的主要手段之一 。 放射源选用高剂量率的192铱及252锎替代60钴、137铯 。 体外放疗体外放疗 三维适形照射治疗(three-dimensional conformal radiationtherapy,3D-CRT)的基础上诞生了调强适形放射治疗(intensity modulated radiation therapy,IMRT)等新技术 。 IMRT被认为是21世纪宫颈癌放射治疗的趋势和方向 。 新辅助化(neoadjuvant chemotherapy,NACT) 是指在局部治疗手术或放疗之前给予的全身化疗,也称早期化疗 ；1982年Frei首次提出 ；23个疗程。 目的缩小肿

19、瘤,改善宫旁浸润情况；降低癌细胞活力,消灭微转移灶 ； 减少术中播散及术后转移 ； 消灭亚临床病灶,减少复发的潜在危险；化疗药物可增加肿瘤细胞对放疗的敏感性,起到放疗增敏作用,提高放疗局部控制率。 药物 铂类药物、铂类药物、紫杉醇、博莱霉素、异环磷酰胺、表阿霉素、吉西他滨等。 给药途径：静脉给药、动脉插管给药、动脉介入给药后栓塞。 同步放化疗同步放化疗 （chemoradiot herapyCCR ） 指在放疗的同时使用化疗，是近年来宫颈癌治疗的新策略，已经成为中晚期宫颈癌的标准化治疗 。化疗可抑制放疗所导致的肿瘤细胞损伤后的细胞DNA修复。化疗通过其本身的细胞毒作用减小肿瘤的体积, 减少对放疗不敏感的乏氧细胞的比例，改善肿瘤细胞的氧合状况及微循环。不同细胞周期的肿瘤细胞对放射敏感性不同, 化疗可促使肿瘤细胞同步化进入对放疗敏感的细胞周期，增加了放射的敏感性。同步放化疗同步放化疗启动Go期细胞进入细胞周期，有利于照射。化疗和放疗作用于细胞周期的不同时相, 起互补作用, 但不延长