第二章循环系统常见疾病康复

1、第二章第二章 循环系统常见疾病康复循环系统常见疾病康复第一节第一节 冠心病的康复冠心病的康复定义定义冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHA）由于血脂增高致使冠状动脉壁脂质沉积形成粥样硬化斑块，逐步发展为血管狭窄乃至闭塞为特征的疾病 流行病学流行病学心血管疾病已成为全球最大的死亡原因随着人民生活水平提高，中国人群低血清胆固醇、低体重指数的优势正在逐渐丧失，而高血压、高脂血症和糖尿病的发病率却在增高，所以我国冠心病发病率和死亡率正在继续升高危险因素危险因素 收缩压 LDL-C HDL TG 糖尿病 年龄 吸烟史 心绞痛病史 心肌梗死家族史病理特点病理

2、特点病理生理核心是心肌血流的供求失去平衡，导致心肌缺氧和代谢障碍（一）心绞痛（一）心绞痛1.疼痛的部位 心前区、下颌部、左肩部、左背部或左手臂、剑突下或手部2.疼痛的性质 缩窄性、烧灼性或压迫性，疼痛一般在35分钟内消失，也可表现为胸闷和心前区不适感一、临床表现一、临床表现级：级：日常体力活动（如散步、登梯等）不会引起心绞痛，但在情绪紧张、工作节奏加快或行走时间延长可发生心绞痛级：级：日常活动轻度受限，心绞痛发生于快步行走和登梯、爬坡、餐后活动、寒冷、刮风、情绪激动，或者发生于睡醒后数小时；心绞痛发生于行走超过2个街区的距离，或以通常的速度和状态登二层或以上楼梯时级：级：日常体力活动明显受限；

3、心绞痛发生于在行走超过12个街区距离或以通常速度登一层楼梯时级：级：任何体力活动均可引起心绞痛，休息时亦可能出现心绞痛CCSCCCSC心绞痛的分级方法心绞痛的分级方法（二）心肌梗死（二）心肌梗死1.急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI），），诊断必须具备下列3条中的2条：缺血性胸痛的临床病史心电图动态演变，ST段抬高对诊断AMI的特异性为91%，敏感性为46%心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变2.陈旧性心肌梗死（陈旧性心肌梗死（PMI）是指急性心肌梗死后3个月，无急性心肌梗死病史的患者，需要有典型陈旧性心肌梗死的心电图表现（三）急性冠脉综合征（三）急性冠脉综合征ST段抬高的急性冠脉综合征v

4、缺血性胸痛30分钟，服硝酸甘油不缓解，心电图至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联，ST段抬高0.1mVST段不抬高的急性冠脉综合征v 胸痛伴ST段压低0.05mV，或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善v 既往患急性心肌梗死、行PTCA或冠状动脉旁路移植手术v 既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断v TnT或者TnT增高v ST段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍心脏康复始于评估止于评估心脏康复始于评估止于评估再评估再评估正确治疗正确治疗正确判断正确判断评估评估二、康复评定二、康复评定 （一）心电图运动试验（一）心电图运动试验 （二）动

5、态心电图（二）动态心电图 （三）遥测心电图（三）遥测心电图 （四）行为类型评定（四）行为类型评定 （五）康复治疗危险程度评定（五）康复治疗危险程度评定 （六）恢复工作前的评定（六）恢复工作前的评定心电图运动试验心电图运动试验（一）目的：功能评价 制定运动方案 修改药物治疗方案 判断预后 提供心理上的支持和介入治疗的需要（二）方法： 运动平台法：美国，中国 功率自行车法：欧洲 固定踏阶试验绝对禁忌绝对禁忌 急性心肌梗死 不稳定型心绞痛 严重心律失常 急性心包炎、心内膜炎 严重主动脉缩窄 严重的左室功能障碍 急性肺栓塞 急性严重心脏外的疾病相对禁忌相对禁忌 明显的动脉或肺动脉高压 心动过速或心动过

6、缓 中度瓣膜或心肌性心脏病 电解质紊乱 肥大性心肌病变 精神病终止心电图运动试验的指征终止心电图运动试验的指征 出现了与本病有关的症状：如明显的疲劳、眩晕、晕厥、呼吸困难、心绞痛、发绀、面色苍白、血压过高或过低、ECG出现ST段偏移1mm等 运动达到了预定的极限运动水平：如达到了根据年龄预计的极限心率值（220年龄） 达到预计亚极限运动水平：如75%的根据年龄调整的最大心率；或者是任意设定的工作负荷水平，即6METss；120Borg刻度表中的17或010Borg刻度表中的7等6no exertion at all7extremely light89very light1011light121

7、3somewaht hard1415hard1617very hard1819extremely hard20maximal exertion0nothing at all0.5very very low1very low2low 3moderate4somewhat high5high67very high8910very very highmaximumBorg呼吸困难评定量表呼吸困难评定量表活动平板试验：最常用的是Bruce方案功率自行车试验方案：亦是分级实验，其中踏行的速率通常为5060转/分，蹬踏的阻力则每36分钟递增坐位踏阶实验方案心电图运动试验的方案心电图运动试验的方案功能分级功

8、能分级VOVO2max2max有氧运动能力有氧运动能力级级20ml/20ml/（minkgminkg）正常或轻度受损正常或轻度受损级级161620ml/20ml/（minkgminkg轻至中度受损轻至中度受损）级级101015ml/15ml/（minkgminkg中至重度受损中至重度受损）级级10ml/10ml/（minkgminkg）重度受损重度受损试验结果解释：试验结果解释：基于基于VO2max值的功能分类值的功能分类心电图运动试验注意事项心电图运动试验注意事项 运动试验结果的解释均应以良好的生理、病理生理、运动学和临床知识为基础，且应考虑患者的年龄、性别、症状和危险因素 要考虑试验的特异

9、性和敏感性，注意排除假阳性和假阴性 患者在运动试验中达到的最大运动量并不表示其可在这一运动量下安全地进行运动可以了解不同活动状态时心率、心律和心肌缺血的动态变化，制定出院后的活动范围可以更深入了解患者生活的一举一动对心脏的影响，及早发现恶性心律失常，及时给予处理动态心电图动态心电图作为急性心肌梗死监护病房的心电图监测康复活动的现场监护为某些症状的确诊提供资料确定日常生活活动，工作和劳动能力的允许范围运动试验中的心电监测遥测心电图遥测心电图A类型类型 工作主动、有进取心和雄心、有强烈的时间紧迫感（同一时间总是想做两件以上的事），但是往往缺乏耐心、易激惹、情绪易波动。此行为类型的应激反应较强烈，因

10、此需要将应激处理作为康复的基本内容B类型类型 平易近人、耐心、充分利用业余时间放松自己、不受时间驱使，无过度竞争性行为类型评定行为类型评定级：状似健康人；运动无危险性级：有稳定性心脏病，参加剧烈运动的危险性较低，但高于状似健康人；中等强度不增加危险性级：有稳定性心脏病，参加剧烈活动危险性低，但不能自我调节运动或不能理解医生所建议的运动水平级：运动时有中高心脏并发症的患者级：活动受限的不稳定性心脏病康复治疗危险程度评定康复治疗危险程度评定工作种类对身体的要求工作种类对身体的要求 办公室或者秘书工作，要求多在3METss以内办公室的服务工作，一般不超过5METss，平时需要的能量是24METss室

11、外的重体力劳动，需要的能量要达到710METss，工厂的工作虽然有一定的机械化，但偶尔能量需要超过10METss模拟工作环境试验模拟工作环境试验这是一种检验恢复工作时体力能力的最后手段恢复工作前的评定恢复工作前的评定三、功能障碍三、功能障碍（一）生理功能障碍（一）生理功能障碍（二）心理功能障碍（二）心理功能障碍（三）日常生活活动能力受限（三）日常生活活动能力受限（四）社会参与能力受限（四）社会参与能力受限（一）生理功能障碍（一）生理功能障碍1.1.循环功能循环功能 冠心病患者往往减少体力活动，从而降低心血管系统适应性，导致循环功能降低2.2.呼吸功能呼吸功能 使肺血管和肺泡气体交换的效率降低，

12、吸氧能力下降，诱发或加重缺氧症状3.3.运动功能运动功能 可导致机体有氧运动能力减退、肌肉萎缩和氧化代谢能力降低，从而限制了全身运动耐力4.4.代谢功能代谢功能 主要是脂质代谢和糖代谢障碍（二）心理功能障碍（二）心理功能障碍 抑郁是其主要表现抑郁是其主要表现抑郁和社交孤独可增加患者冠脉疾病的危险性，也可抑郁和社交孤独可增加患者冠脉疾病的危险性，也可增加心脏病发作之后复发和死亡的危险性增加心脏病发作之后复发和死亡的危险性（三）日常生活活动能力受限（三）日常生活活动能力受限 （四）社会参与能力受限（四）社会参与能力受限四、康复治疗四、康复治疗（一）（一）心脏康复概念的更新心脏康复概念的更新 传统模

13、式传统模式 身体活动的恢复 心脏事件46个月开始 现代模式现代模式 身体活动和心理的综合管理 二级预防 最理想的长期预后 心脏事件后即刻开始心脏康复=心理+活动的管理v 制定运动处方（个体化的活动方案）制定运动处方（个体化的活动方案）v 提供安慰，支持和信息提供安慰，支持和信息v 评估和危险因素分层评估和危险因素分层v 危险因素的管理和行为改变危险因素的管理和行为改变v 使患者重获全面的健康状态使患者重获全面的健康状态 身体身体 心理心理 社会社会（二）目标（二）目标1 1. .近期目标近期目标患者身体适应性恢复到足以重新进行一般的日常活动限制心脏病的生理和心理影响降低患者心搏骤停或再发心肌梗

14、死的危险及控制心脏病症状2 2. .远期目标远期目标确定诱发患者心脏病的危险因素并予以处理稳定甚至逆转患者动脉粥样硬化的过程以及提高患者心理社会能力适应证适应证涵盖心肌梗死、心绞痛、隐性冠心病、冠状动脉分流术（CABG）后和冠状动脉腔内成形术（PTCA）后等可扩展到尚未发病的人群禁忌证禁忌证严重残留心绞痛；失代偿性心力衰竭；未控制的心律失常；严重缺血，左心室功能失常，或运动试验中有心律失常；控制不良的高血压；不稳定内科疾病情况（三）方法（三）方法 物理治疗物理治疗 作业治疗作业治疗 心理治疗心理治疗 营养支持营养支持 健康教育健康教育最基本、最重要的方法是运动疗法最基本、最重要的方法是运动疗法

15、运动疗法的作用机制运动疗法的作用机制 改进患者的生活方式 抑制病情的发展 降低心肌的兴奋性 降低心脏做功量 改善冠状动脉供氧能力物理治疗物理治疗运动治疗的原则运动治疗的原则1.超负荷原则即运动的量要大于患者平常的活动强度使其功能增强的效果可通过调整运动的强度、时间和频率来达到2.特异性原则3.个体化原则即每个患者的训练应根据其功能和需要而有所不同4.可逆性原则即训练产生的良好效果并非可永久保存，在停止运动训练2周后，其功能上的改善会开始减少准备活动准备活动准备活动515分钟通过一系列静态伸展运动和一定范围的活动，使肌肉、关节系统得到轻度刺激准备性伸展活动范围包括上下肢及腰部的大肌肉肌群，应以运

16、动调整期中使用的肌肉群应重点活动，一定范围内的活动应缓慢进行并逐渐增加关节的活动范围静态伸展活动应能体会到轻度牵拉的感觉，伸展需保持大约1530秒而且不应引发出不适和疼痛避免瓦尔萨尔瓦（Valsalva）动作而引发血压升高的反应。有关热身的最佳方案的研究非常有限运动强度运动强度理想的运动强度应该设定在既能产生期望的效果，但又不因过高而出现临床症状、患者不适或厌倦的水平1.富兰克林法：适用于低危和功能储量中等至中等偏上的人群基础强度定为活动能力的60%，基础运动强度60%加上以METs表示的活动能力功能储量即为某个特定患者的运动强度2.威廉姆法：适用于低能储量的高危人群用基础值40%加上2功倍能

17、储量 运动调整期运动调整期v 频率 为每周3次，至少持续36个月v 强度、形式、时间、进展速度 运动形式运动形式活动平板训练代谢当量（METs）速度（m/min）0.1坡度（用小数表示）速度（m/min）1.83.5/3.5功率自行车训练负荷量（kpm/min）（代谢当量3.5体重）(3.5体重）/2运动处方中的其他变量运动处方中的其他变量运动持续时间运动持续时间 一般为1560分钟 最佳运动时间是2040分钟进展速度进展速度 患者通常在运动训练中即可能出现各种症状而终止运动 这些患者需要一个间断的运动训练方案，出现症状时停止症状消失后再开始运动直到再次出现症状恢复期：放松期恢复期：放松期 恢

18、复期大约310分钟 应进行一定范围静态伸展和轻柔的运动，特别是当某些肌群僵硬或者在一定范围内运动受限时 应逐渐减低活动强度，使肢体中的血液重新分布到其他组织中去，避免静脉回流的突然下降，防止出现运动后低血压甚至晕厥运动过量的表现运动过量的表现v 疲劳和呼吸困难、胸痛、眩晕、恶心、呕吐、下肢疼痛或不适并不断加重，周围循环功能不良v 心电图指征：ST段偏移1mm，严重心律失常v 患者要求停止运动 v 运动程序运动程序 准备活动 运动调整期：频率、强度、形式、时间、进展速度 恢复期：放松期长期社区维持计划长期社区维持计划监测下的门诊计划监测下的门诊计划出院后近期出院后近期/ /恢复期计划恢复期计划住

19、院期间计划住院期间计划第第4 4阶段阶段第第3 3阶段阶段第第2 2阶段阶段第第1 1阶段阶段心脏康复的现代程序心脏康复的现代程序五、功五、功能结能结局局 （一）生理功能方面（一）生理功能方面 （二）心理功能方面（二）心理功能方面 （三）社会功能方面（三）社会功能方面使患者安心，给予支持和提供关于疾病的相关信息危险因素调整和适当的行为改变计划评估和风险分层体育锻炼处方和活动计划六、六、健康教育健康教育improving patient care through education通过教育改进对患者的治疗通过教育改进对患者的治疗AACVPR，2009思考题思考题1.冠心病的临床表现和主要功能障碍

20、是什么？2.冠心病的康复评定内容有哪些？冠心病心电运动试验的方案有哪些？ 3.冠心病心肌梗死后的康复治疗分几个阶段？各阶段的特点如何？4.冠心病的功能结局如何？包括哪几方面？5.冠心病康复教育的主要内容是什么？第二节第二节 原发性高血压原发性高血压定义：定义：高血压是以体循环动脉收缩压和（或）舒张压持续增高为主要表现的临床综合征分类：分类：原发性高血压：绝大多数患者，高血压的病因不明继发性高血压：病因涉及全身各个系统，血压的升高是某些疾病的临床表现之一病理特点：病理特点：l 早期表现为心排血量增加及全身小动脉的痉挛l 随高血压持续与进展可引起全身小动脉病变，表现为小动脉玻璃样变、中层平滑肌细胞

21、增殖、管壁增厚、管腔狭窄，进而导致重要靶器官如心、脑、肾的损伤l 可促进动脉粥样硬化的形成与发展 一、临床表现一、临床表现（一）症状和体征（一）症状和体征 1 1. .症状症状多为中年后起病，有家族史者发病年龄可较轻起病隐匿，病程长，病情发展慢早期常无症状，偶于体格检查时发现血压升高，少数患者则在发生心、脑、肾等并发症后才被发现可有头痛、头晕、头胀，耳鸣、眼花、健忘、失眠、烦闷、心悸、乏力、四肢麻木等症状，但不一定与血压水平相关2.2.体征体征主动脉瓣第二心音亢进主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音长期持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心音3 3. .并发症并发症心心 高血压心脏病、心绞痛、

22、心肌梗塞脑脑 微动脉瘤、脑出血、短暂性脑缺血发作、脑动脉血栓形成、高血压脑病肾肾 进行性肾硬化、蛋白尿、肾功能损害血管和瓣膜病变血管和瓣膜病变 主动脉夹层并破裂、主动脉瓣与二尖瓣的关闭不全（二）实验室检查（二）实验室检查 1.1.血压测量与动态血压监测血压测量与动态血压监测 直接测量法 间接测量法 动态血压监测 自测血压 2. 2. 眼底检查眼底检查 3 3心电图检查心电图检查 4 4影像学的检查影像学的检查 胸部X线检查 X线计算机断层摄影术 磁共振成像 数字减影血管造影 5 5核医学检查核医学检查肾动态显像肾上腺显像 心脏显像6. 6. 超声检查超声检查（三）诊断标准（三）诊断标准 199

23、91999年年WHO/ISHWHO/ISH对血压水平的定义和分类对血压水平的定义和分类 收缩压mmHg 舒张压mmHg 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高限血压 130139 8589 1级高血压 140159 9099 亚组：临界高血压 140149 9094 2级高血压 160179 100109 3级高血压 180 110 单纯性收缩期高血压 140 90亚组：临界收缩期高血压 140149 90 当受检者的收缩压和舒张压处在不同的类别时，取较高一个类别 按器官损害程度的高血压分期按器官损害程度的高血压分期 分期分期 主要表现主要表现 I期 无器质性改变的客观体征 I

24、I期 至少存在下列器官受累体征之一 左室肥厚（X线、心电图、超声心动图证实） 视网膜动脉普遍或局限性狭窄 微量蛋白尿、蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高 （106177mol/L） 超声或X线发现动脉粥样硬化斑块证据（主动脉、颈动 脉、髂动脉或股动脉） III期 器官损害的症状和体征均已经显露 心脏：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭 脑：脑血管意外，高血压性脑病、血管性痴呆 眼底：视网膜出血和渗出，伴或不伴视神经乳头水肿 肾：血浆肌酐浓度大于177mol/L，肾功能衰竭 血管：动脉瘤破裂，症状性动脉闭塞性疾病 二、康复评定二、康复评定 （一）生理功能的评定（一）生理功能的评定1.1.血压与动态血压测定

25、血压与动态血压测定2.2.靶器官损害程度评定靶器官损害程度评定 心、脑、肾、血管和瓣膜病变 3 3. .运动试验运动试验（二）心理功能评定（二）心理功能评定 （三）日常生活活动能力评定（三）日常生活活动能力评定 （四）社会参与能力评定（四）社会参与能力评定 主要进行生活质量评定和职业评定主要进行生活质量评定和职业评定三、功能障碍三、功能障碍（一）生理功能障碍（一）生理功能障碍 头晕、头痛、耳鸣、记忆力下降、胸闷、心悸、气短、失眠、多梦、易醒、活动能力下降 靶器官损害时，可出现呼吸困难、肢体偏瘫、尿少、肢体浮肿（二）心理功能障碍（二）心理功能障碍 急躁 抑郁 情绪沮丧 焦虑 A型性格的人脾气比较

26、火爆、有闯劲、遇事容易急躁、不善克制、喜欢竞争、好斗、爱显示自己才华，对人常存戒心等。A型性格或称A型行为模式的提出是心理学对于身心疾病研究的一大贡献，心理学提出易患心脏病的人有一种共同的行为模式，称为A型行为模式。A型以外的行为模式称为B型行为模式。现在在临床上用是否为A型行为模式预测心脏病具有很高的准确性。你是你是A A型性格还是型性格还是B B型性格型性格? ?v -1.你说话时会刻意加重关键字的语气吗?v -2.你吃饭和走路时都很急促吗?v -3.你认为孩子自幼就该养成与人竞争的习惯吗?v -4.当别人慢条斯理做事时你会感到不耐烦吗?v -5.当别人向你解说事情时你会催他赶快说完吗?v

27、 -6.在路上挤车或餐馆排队时你会被激怒吗?v -7.聆听别人谈话时你会一直想你自己的问题吗?v -8.你会一边吃饭一边写笔记或一边开车一边刮胡子吗?v -9.你会在休假之前赶完预定的一切工作吗?v -10.与别人闲谈时你总是提到自己关心的事吗?-v -11.让你停下工作休息一会儿时你会觉得浪费了时间吗?v -12.你是否觉得全心投入工作而无暇欣赏周围的美景?v -13.你是否觉得宁可务实而不愿从事创新或改革的事?v -14.你是否尝试在有限的时间内做出更多的事?v -15.与别人有约时你是否绝对守时?v -16.表达意见时你是否握紧拳头以加强语气?v -17.你是否有信心再提升你的工作绩效?

28、v -18.你是否觉得有些事等着你立刻去完成?v -19.你是否觉得对自己的工作效率一直不满意?v -20.你是否觉得与人竞争时非赢不可?v -21.你是否经常打断别人的话?v -22.看见别人迟到时你是否会生气?v -23.用餐时你是否一吃完就立刻离席?v -24.你是否经常有匆匆忙忙的感觉?v -25.你是否对自己近来的表现不满意?v记分说明：如果你有一半以上的题目回答记分说明：如果你有一半以上的题目回答“是是”，那么你就有那么你就有A型倾向了，题目越多，倾向越明显。型倾向了，题目越多，倾向越明显。反之则是反之则是B型倾向。型倾向。（三）日常生活活动能力受限（三）日常生活活动能力受限 高血

29、压可出现活动能力下降，出现靶器官损害时，其相应症状，可影响患者的进食、穿衣、行走个人卫生及购物等日常生活能力（四）社会参与能力受限（四）社会参与能力受限 高血压可出现工作效率低下，出现靶器官损害时，其相应症状，最终会影响患者的生活质量、劳动、就业和社会交往等能力四、康复治疗四、康复治疗（一）原发性高血压治疗目标（一）原发性高血压治疗目标 降低血压，使血压降至正常范围 防止或减少心脑血管及肾脏并发症 降低病死率和病残率（二）适应证与禁忌证（二）适应证与禁忌证1.适应证适应证 主要包括临界性高血压、I期高血压以及部分病情稳定的期高血压患者2.禁忌证禁忌证 主要包括急进性高血压、重症高血压或高血压危

30、象、病情不稳定的期高血压、 合并其他严重并发症（如严重心律失常，心动过速，脑血管痉挛，心衰，不稳定心绞痛，出现明显降压药的副作用而未能控制，运动中血压220/110mmHg）（三）物理治疗（三）物理治疗 1 1运动疗法运动疗法有氧训练循环抗阻运动：中小强度的抗阻运动可产生良好的降压作用，一般采用循环抗阻训练放松训练2 2物理物理因子治疗因子治疗超短波疗法超声波疗法直流电离子导入疗法生物反馈疗法（BFT）（四）心理治疗（四）心理治疗 一般采用心理支持、疏导的治疗方法 可安慰患者，讲解本病的病因病理、治疗方法、注意事项等（五）其他治疗（五）其他治疗 药物治疗 传统方法治疗传统方法治疗：传统方法治疗

31、：中药方剂：中药方剂：需要有资质的中医师辩证实施针灸疗法：针灸疗法：取三阴交、阴陵泉、太冲、照海、曲池、合谷、内关等穴。每次选用数穴，交替使用，710天1疗程。也可使用耳针治疗，主穴为降压穴、心、神门，配穴为皮质下、肾上腺、交感等，每次23穴，每天1次，710天1疗程足足三三里里合合谷谷三三阴阴交交太太冲冲（六）康复护理（六）康复护理按时服药应戒烟限酒适当限制钠盐、增加钾盐摄入选择一些有氧运动，锻炼身体适当减少总的食物摄入量，增加新鲜蔬菜和水果的摄入，减少油脂性食物摄入五、功能结局五、功能结局（一）生理功能方面（一）生理功能方面（二）心理功能方面（二）心理功能方面（三）社会功能方面（三）社会功

32、能方面六、健康教育六、健康教育（一）健康教育的分类（一）健康教育的分类1公众教育 可利用新闻、媒体等，内容力求通俗易懂、科学2病人教育 了解高血压的发病与临床特点、高血压病的转归等（二）合理的膳食（二）合理的膳食1低盐 高盐地区可以先减少到8g/d，然后再降至6g/d以下2减少膳食脂肪，增加优质蛋白质的摄入3多吃蔬菜、水果 新鲜的蔬菜4戒烟、限酒 高血压的患者应戒烟、最好不要饮酒 （三）控制体重（三）控制体重体重增高与高血压密切相关，可采用饮食控制及增加体力活动的方式劳逸结合，加强运动锻炼充足良好的睡眠及一定的体育锻炼如气功、太极拳等有助于血压恢复正常思考题思考题1.原发性高血压的临床特点和主

33、要功能障碍是什么？2.原发性高血压的康复评定内容有那些？3.原发性高血压康复治疗方法有那些？4.原发性高血压的功能结局包括哪几方面？具体结局如何？5.原发性高血压健康教育的主要内容是什么？第三节第三节 心力衰竭心力衰竭一、临床表现一、临床表现( (一）症状和体征一）症状和体征1.左心衰竭左心衰竭 最常见，主要以肺瘀血及心排量降低表现为主症状：症状：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸咳嗽、咯血，咯血色泡沫样或血样痰头晕、乏力、心慌、倦怠少尿，肾功能损害体征：体征：肺部：湿性啰音心脏：心脏扩大、肺动脉瓣第二心音亢进及舒张期奔马律。2.右心衰竭右心衰竭 单独较少见，以体静脉瘀血表现为主症状

34、：症状：食欲不振、腹胀、恶心、呕吐劳力性呼吸困难体征：体征：水肿、胸腔积液颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大并常伴压痛，晚期常出现黄疸、肝功能损害及腹水心脏体征：除基础心脏病的相应体征外，还可出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音3.全心衰竭全心衰竭同时存在左、右心衰竭的临床表现，或者以左或右心衰竭的临床表现为主（二）影像学表现（二）影像学表现1. X线片 心影增大，肺门血管影增强，肺野变模糊， Kerley B线为慢性肺瘀血的特征性表现2.超声心动图 最实用的判断舒张功能的方法，EA比值3.放射性核素心血池显影4.心-肺吸氧运动实验5.有创性血流动力学检查漂浮导管二、康复评定二、康复评定（一）生

35、理功能评定（一）生理功能评定 1 1. .心功能评定心功能评定纽约心脏学会的心功能分级(NYHA)和治疗分级6分钟步行试验运动负荷试验超声心动图运动试验2 2. .运动功能评定运动功能评定 ( (二二) ) 心理功能评定心理功能评定( (三三) ) 日常生活活动能力评定日常生活活动能力评定 ( (四四) )社会参与能力评定社会参与能力评定 三、功能障碍三、功能障碍（一）（一）生理功能障碍生理功能障碍 心功能障碍心功能障碍 运动功能障碍运动功能障碍 呼吸功能障碍呼吸功能障碍（二）（二）心理功能障碍心理功能障碍（三）（三）日常生活活动能力受限日常生活活动能力受限（四）（四）社会参与能力受限社会参与

36、能力受限四、康复治疗四、康复治疗(一一)康复治疗的原则与目标康复治疗的原则与目标1 1. .原则原则在综合治疗的基础上，积极进行康复治疗2 2. .目标目标减轻症状，改善心功能、提高ADL能力，提高生活质量及最大限度地回归家庭和社会（二）禁忌证（二）禁忌证 充血性心力衰竭未得到控制者 出现心绞痛、呼吸困难 不能维持每搏输出量 急性全身性疾病，中度以上的发热 安静休息时收缩压220mmHg，或舒张压110mmHg 直立性低血压，直立位血压下降20mmHg，或运动时血压下降者 严重心律失常( (三三) )治疗方法治疗方法1.1.物理治疗物理治疗（1）运动疗法：坐椅子疗法、步行运动、医疗体操 运动训

37、练计划的实施（2）水疗（3）按摩（4）二氧化碳浴2.2.辅助器具辅助器具3.3.心理治疗心理治疗4.4.其他治疗其他治疗五、功能结局五、功能结局（一）生理功能（一）生理功能以心力衰竭恶化、心脏骤停、共存的严重非心脏疾病的恶化，以及死亡为结局（二）心理功能（二）心理功能终身有不同程度的忧郁、恐惧、沮丧、焦虑、抑郁甚至绝望等心理障碍（三）社会功能（三）社会功能NYHA心功能级CHF患者ADL能力及其相关活动明显受限，社会交往受限，劳动能力下降或丧失、职业受限以及生活质量下降六、健康教育六、健康教育 (一一)饮食起居饮食起居1营造舒适和谐的生活环境2控制体重、监测体重3饮食调节其原则为低盐、低热量、

38、清淡而易消化、并建议少量多餐4戒烟、酒精性心肌病的患者必须戒酒5选择科室旅行工具并有家人同行6. 性生活 对绝大多数的患者来说，正常的性生活是安全的，NYHA心功能分级级患者由性活动触发的心功能失代偿危险性居中，而级患者则属高危(二) 自我锻炼v选择适当的有氧运动,如气功、太极拳及医疗体操等锻炼， 教会患者监测心率，运动中心率不超过休息时心率510次分v 根据个人兴趣，选择娱乐活动v 预防感冒，避免劳累，减少劳力因素，保持排便通畅v 体弱患者有感染时，体温不一定很高，可能只表现为倦怠、嗜睡、食欲不振等，应注意观察，及时到医院就诊（四）药物预防（四）药物预防v 预备强心药物v 防治感染药物(中成

39、药）（三）休闲性作业（三）休闲性作业第四节第四节 周围血管疾病周围血管疾病 一、动脉硬化闭塞症二、血栓闭塞性脉管炎三、末梢血管功能性疾病 四、下肢静脉曲张五、静脉炎和血栓性静脉炎六、下肢深静脉血栓形成一、动脉硬化闭塞症一、动脉硬化闭塞症定义：定义：动脉硬化闭塞症（arterial occlusive disease），是发生于全身某些大、中型动脉的节段性狭窄或闭塞的血管疾病（一）临床表现（一）临床表现1 1症状和体征症状和体征 发冷 麻木 疼痛 间歇性跛行 溃疡或坏死2.2.辅助检查辅助检查 彩色多普勒超声血流检查动脉造影示波仪测量法肢体X线摄片检查（二）康复评定（二）康复评定1生理功能评定

40、2心理功能评定 3日常生活活动评定 4社会参与能力评定 （三）康复治疗（三）康复治疗1 1物理治疗物理治疗 （1）超短波疗法 （2）电水浴疗法 （3）毫米波疗法（4）共鸣火花疗法（5）超声波疗法 （6）紫外线疗法 （7）磁疗法 （8）运动疗法 2康复辅具 3心理治疗 4其他治疗（四）（四）健康教育健康教育1饮食起居 2心理康复指导 3预防二二、血栓闭塞性脉管炎、血栓闭塞性脉管炎 定义定义: : 血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans,TAO）简称脉管炎，多见于青壮年男性。是一种慢性、周期性加剧的全身中、小动脉阻塞性疾病 （一）临床表现（一）临床表现1 1症状和体

41、征症状和体征 症状的轻重依血管阻塞的部位、范围和侧支循环建立程度以及局部有无继发感染等情况而有差异下肢慢性动脉缺血的表现：从肢端开始，逐渐可发展到小腿或前臂患肢色泽变化，毛细血管回复时间缓慢患肢动脉搏动减弱或消失 2. 2.辅助检查辅助检查 多普勒超声血管测定或血流测定 肢体节段性测压 平板或脚踏车运动试验 肢体血流图 皮肤温度测定和热像图 血液流变学 血液凝固和溶纤维蛋白因子测定 动脉造影（二）康复评定（二）康复评定1疼痛、运动功能、心理功能、参与能力评定2临床分期按肢体缺血程度分三期：（1）局部缺血期评定 （2）营养障碍期 （3）坏疽期 3疾病程度评定（三）功能障碍（三）功能障碍1.1.生

42、理功能障碍生理功能障碍 2.2.心理功能障碍心理功能障碍 3.ADL3.ADL能力受限能力受限 4.4.社会参与能力受限社会参与能力受限（四）康复治疗（四）康复治疗1 1物理治疗物理治疗 （1 1）物理因子治疗）物理因子治疗 超短波疗法 电水浴疗法 紫外线疗法 超声间动电疗法 离子化空气疗法 磁场疗法 氦-氖激光疗法 其他如局部光电浴 、水疗 共鸣火花电疗法等 （2 2）高压氧治疗）高压氧治疗 （3 3）运动疗法）运动疗法2 2康复辅具康复辅具 截肢患者需要安装假肢或使用轮椅、拐杖等 3 3心理治疗心理治疗 耐心的生活关怀和及时的心理疏导和安慰 4 4其他治疗其他治疗 药物治疗、针刺疗法、手术

43、治疗等（五）（五）功能结局功能结局病情呈周期性稳定和发作反复交替，肢端循环逐渐恶化，发生坏疽（六）（六）健康教育健康教育1饮食起居2注意避免局部过热3避免影响足部血液循环三三、末梢血管功能性疾病、末梢血管功能性疾病 定义定义: :末梢血管功能性疾病是指各种病因所引起的动静脉舒缩功能紊乱性病变 雷诺病、手足发绀症和红斑性肢痛症都属于常见的末梢血管功能性疾病 （一）临床表现（一）临床表现1 1症状和体征症状和体征 症状的轻重依血管阻塞的部位、范围和侧支循环建立程度以及局部有无继发感染等情况而有差异下肢慢性动脉缺血的表现从肢端开始，逐渐可发展到小腿或前臂患肢色泽变化，毛细血管回复时间缓慢患肢动脉搏动

44、减弱或消失（一）临床表现（一）临床表现1 1症状和体征症状和体征 （1 1）雷诺综合征）雷诺综合征是指在寒冷刺激、情绪激动以及其他因素影响下，发生肢体末梢动脉阵发性痉挛，呈现手足皮肤颜色间歇性变化为主的一类疾病 （2 2）手足发绀症）手足发绀症手足发绀症患者手足皮肤呈持久性发绀，范围广，呈手套和袜套形，变色均匀，皮肤细嫩，皮温明显降低。两手症状较足部重，发绀在气温低时和上肢下垂时加重；在温热环境中，或上肢上举时减轻（3 3）红斑性肢痛症）红斑性肢痛症是一种以末梢动脉扩张和对温度敏感的疾病，病因不明 2.2.辅助检查辅助检查 （1）冷水试验（2）缚臂试验 （3）握拳试验 （4）甲皱微循环检查 （

45、5）手指低温阻塞激发试验 （6）动脉造影 （二）康复评定（二）康复评定1 1生理功能评定生理功能评定 2 2心理功能评定心理功能评定3 3日常生活活动评定日常生活活动评定4 4参与能力评定参与能力评定（三）功能障碍（三）功能障碍1.1.生理功能障碍生理功能障碍 主要引起疼痛和循环功能障碍2.2.心理功能障碍心理功能障碍 情绪易波动、焦虑、忧虑3.ADL3.ADL能力能力 一般不受限4.4.社会参与能力社会参与能力 一般不无影响（四）康复治疗（四）康复治疗1雷诺综合征的康复治疗 （1）物理治疗 （2）作业治疗 （3）心理治疗 （4）其他治疗：如西药、中药、针灸疗法及手术治疗等 2手足发绀症的康复

46、治疗 主要是设法解除患者的思想顾虑，一般无须特殊 治疗 3红斑性肢痛症的康复治疗 目前尚无满意的治疗方法（五）（五）功能结局功能结局 一般良好（六）健康教育健康教育 增强体质，调整情绪，冬天注意保暖尽量减少寒冷刺激四四、下肢静脉曲张、下肢静脉曲张定义定义: :下肢静脉曲张是指下肢深、浅静脉的静脉管壁扩张，瓣膜相对关闭不全，使下肢静脉血液倒流所致 （一）临床表现（一）临床表现1.1.症状和体征症状和体征 下肢浅静脉曲张，患肢酸胀、沉重、乏力、水肿、色素沉着、皮肤脱屑、肌肉痉挛、小腿内侧皮肤溃疡2.2.辅助检查辅助检查 超声波检查、无创血管检查、静脉造影、下肢静脉测压等（二）康复评定（二）康复评定

47、1.1.生理功能评定生理功能评定2.2.心理功能评定心理功能评定 3.3.日常生活活动评定日常生活活动评定 4.4.参与能力评定参与能力评定（三）功能障碍（三）功能障碍1.1.生理功能障碍生理功能障碍 2.2.心理功能障碍心理功能障碍 3.ADL3.ADL能力受限能力受限 4.4.社会参与能力受限社会参与能力受限（四）康复治疗（四）康复治疗1 1物理治疗物理治疗 （1）共鸣火花疗法 （2）石蜡疗法 （3）磁场疗法 （4）按摩疗法 （5）肢体反搏疗法 （6）泥疗法 （7）压力治疗 （8）激光治疗法 2 2康复辅具康复辅具 有少数患者需要此项帮助3 3心理治疗心理治疗 心理疏导和加强生活关怀 4

48、4其他治疗其他治疗（1）药物治疗 （2）手术治疗 （3）注射疗法 （五）（五）功能结局功能结局早期治疗后症状控制和好转，少数患者并发血栓性静脉炎、溃疡和出血，部分患者发生间歇性跛行甚至丧失劳动能力 （六）（六）健康教育健康教育1适当的体育锻炼2使用弹力袜套的保护3工作体操4已发生的下肢静脉曲张，早诊早治五、静脉炎和血栓性静脉炎五、静脉炎和血栓性静脉炎定义定义: :静脉炎（phlebitis）是指静脉的炎症反应，即静脉管壁及血管周围炎性细胞浸润，静脉管壁增厚，甚至发生静脉血栓。若静脉炎与静脉血栓同时存在，则称为血栓性静脉炎 （一）临床表现（一）临床表现1 1症状和体征症状和体征 浅静脉炎深部静脉

49、炎2.2.辅助检查辅助检查 静脉造影可显示血栓部位血管超声多普勒可以协助诊断（二）康复评定（二）康复评定1.1.生理功生理功能评定能评定 疼痛和运动评定2.2.心理功能评定心理功能评定 3.3.日常生活活动评定日常生活活动评定 4.4.社会参与能力评定社会参与能力评定（三）功能障碍（三）功能障碍1.1.生理功能障碍生理功能障碍 疼痛受累肢体运动功能受限2.2.心理功能障碍心理功能障碍 焦虑情绪3.ADL3.ADL能力能力部分患者的ADL能力受限 4.4.社会参与能力社会参与能力 部分患者的社会参与能力受限（四）康复治疗（四）康复治疗1 1物理治疗物理治疗 急性期急性期：（1）紫外线疗法 （2）

50、超短波疗法 （3）可见光、TDP照射疗法 （4）磁疗法 急性期后及慢性期：急性期后及慢性期：（1）直流电离子透入疗法 （2）微波疗法 （3）音频电疗法 （4）超声波疗法 （5）共鸣火花疗法 2 2心理治疗心理治疗 心理疏导和安慰3 3其他治疗其他治疗卧床休息、抬高患肢，注意营养补充遵医嘱指导患者应用抗炎药物及镇痛剂，避免使用留置针（五）（五）功能结局功能结局静脉炎经过及时处理和局部治疗一般不会遗留功能障碍（六）（六）健康教育健康教育1正确的心理疏导治疗2指导患者作局部湿敷3卧床休息，抬高患肢4结合全身治疗概述概述: :静脉血栓形成多发生于下肢深静脉，临床比较常见，治疗效果不够理想，常遗留下肢深

51、静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全急性下肢深静脉血栓所引发的肺栓塞是临床猝死的常见原因之一 六、六、下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成（一）临床表现（一）临床表现1 1症状和体征症状和体征 （1）下肢肿胀 （2）痛和压痛 （3）浅静脉曲张（4）股青肿 2.2.辅助检查辅助检查 可酌情选用不同的辅助检查方法。如血管彩超、动脉造影等（二）康复评定（二）康复评定1.1.生理功生理功能评定能评定2.2.心理功能评定心理功能评定 3.3.日常生活活动评定日常生活活动评定 4.4.参与能力评定参与能力评定（三）功能障碍（三）功能障碍1.1.生理功能障碍生理功能障碍 2.2.心理功能障碍心理功能障碍 3.ADL3

52、.ADL能力能力 4.4.社会参与能力社会参与能力（四）康复治疗（四）康复治疗1 1物理治疗物理治疗 （1）物理因子治疗 （2）卧床休息和抬高患肢 （3）运动疗法 （4）酌情鼓励患者下床活动，每天下床活动34次，每次活动1020分钟（5）压力治疗 2 2康复辅具康复辅具 （五）（五）功能结局功能结局1主要并发症 肺栓塞和静脉血栓2静脉血栓的血管再通3慢性下肢静脉阻塞（六）（六）健康教育健康教育1正确认识疾病2慢性期和后遗症期患者的护理3预防 （1）药物预防 （2）机械物理方法预防第五节第五节 淋巴系统疾病淋巴系统疾病 一、急性淋巴管炎、淋巴结炎一、急性淋巴管炎、淋巴结炎二、肢体淋巴水肿二、肢体

53、淋巴水肿定义定义: :急性淋巴管炎是致病菌从损伤的皮肤或黏膜侵入淋巴管所致的急性炎症，常是伤口感染或组织化脓性炎症的一种并发症致病菌主要病理改变一、一、急性淋巴管炎、淋巴结炎急性淋巴管炎、淋巴结炎 （一）临床表现（一）临床表现1 1症状和体征症状和体征 原发感染病灶 全身症状 淋巴管肿胀、压痛或发硬 所属淋巴结炎 2.2.辅助检查辅助检查 血常规检查可发现白细胞增加 （二）康复评定（二）康复评定1.1.生理功生理功能评定能评定2.2.心理功能评定心理功能评定 3.3.日常生活活动评定日常生活活动评定 4.4.参与能力评定参与能力评定 （三）功能障碍（三）功能障碍1.1.生理功能障碍生理功能障碍

54、 疼痛和受累肢体运动功能受限2.2.心理功能障碍心理功能障碍 焦虑3.ADL3.ADL能力能力 一般不受限 4.4.社会参与能力社会参与能力 一般不受限 （四）康复治疗（四）康复治疗1 1物理治疗物理治疗 急性淋巴管炎急性淋巴管炎：目的主要是控制感染、消肿止痛（1）紫外线疗法 （2）超短波疗法 （3）可见光、TDP疗法（4）微波疗法 急性淋巴结炎急性淋巴结炎：加速炎症的消退和促进浸润的吸收，控制病情的发展（1）超短波疗法 （2）紫外线疗法 （3）微波疗法 （4）激光疗法 （5）直流电药物离子导入疗法 （6）磁疗法 2 2心理治疗心理治疗 加强心理疏导和生活关怀3 3其他治疗其他治疗 主要是积极

55、治疗原发病灶，针对病情选用口服或静脉注射抗菌药物（五）（五）功能结局功能结局 一般良好 （六）（六）健康教育健康教育1积极治疗，控制原发病灶感染2注意与肿瘤疾病的鉴别诊断定义：定义： 淋巴水肿是由于先天性淋巴管发育不良或继发性淋巴回流障碍引起的肢体肿胀二、肢体淋巴水肿二、肢体淋巴水肿（一）临床表现（一）临床表现1 1症状和体征症状和体征 组织水肿继发脂肪、纤维结缔组织增生、筋膜增厚整个肢体明显增粗象皮肿 2.2.辅助检查辅助检查 诊断性穿刺淋巴管造影放射性核素淋巴造影（二）康复评定（二）康复评定1.1.生理功生理功能评定能评定2.2.心理功能评定心理功能评定 3.3.日常生活活动评定日常生活活

56、动评定 4.4.参与能力评定参与能力评定 （三）功能障碍三）功能障碍 早期：一般没有功能障碍 后期：受累肢体运动功能、患者心理功能、日常生活活动和社会参与能力受限 （四）康复治疗（四）康复治疗1 1物理治疗物理治疗 （1）间歇气压疗法 （2）复合理疗法（3）辐射热疗法（即烘绑疗法） （4）压力治疗 2 2康复辅具康复辅具 部分患者需要长期使用压力袜或压力袖套3 3心理治疗心理治疗 耐心疏导和加强生关怀4 4其他治疗其他治疗药物治疗 手术治疗 （五）（五）功能结局功能结局 早期：功能活动无明显障碍 后期：肢体的功能活动明显受到影响 （六）（六）健康教育健康教育1及早控制感染性疾病 2手术、放疗、

57、灼伤和肿瘤切除处理过程中要尽量 避免对淋巴组织的损伤和提早采取措施预防3妊娠妇女的健康保健第六节第六节 先天性心脏病先天性心脏病 概述：概述： 房间隔缺损（atrial septal defect,ASD）是常见的先天性心脏病之一，在成人先天性心脏病中，除二叶主动脉瓣畸形外，本病发病率占居首位，女性多于男性，男女之比为12，且有家族遗传倾向一、房间隔缺损一、房间隔缺损（一）临床表现（一）临床表现1 1症状和体征症状和体征 活动性呼吸困难、室上性心律失常左心衰竭最为常见，单纯右心衰竭较少见，而全心衰者较为多见晚期约有15%的患者出现艾森曼格综合征2.2.辅助检查辅助检查 X X线片线片：可见右房

58、、右室增大、肺动脉段突出及肺血管影增加超声心动图超声心动图：可显示房间隔缺损的部位及大小，同时可见肺动脉增宽，右房、右室增大彩色多普勒彩色多普勒：可显示分流方向，并可测定左、右心室排血量，从而计算出肺循环血流量（Qp）/体循环血流量（Qs）比值（二）康复评定（二）康复评定1.1.生理功生理功能评定能评定 心功能评定 运动功能评定 肌力评定2.2.心理功能评定心理功能评定 3.3.日常生活活动评定日常生活活动评定 4.4.生存质量评定生存质量评定（三）功能障碍（三）功能障碍1 1. .生理功能障碍生理功能障碍 运动功能障碍 心肺功能 循环功能障碍 结构异常2 2. .心理功能障碍心理功能障碍3

59、3. .ADLADL能力受限能力受限4 4. .社会参与能力受限社会参与能力受限 （四）康复治疗（四）康复治疗 康复治疗目标康复治疗目标: : 增加运动耐力，改善心功能，提高劳动力、提高生活质量。康复治疗原则是综合治疗为基础，积极实施康复治疗康复治疗方法康复治疗方法: :物理治疗、心理治疗及健康教育等适应证：适应证：ASD伴NYHA心功能级的患者当出现以下情况时应停止运动康复：当出现以下情况时应停止运动康复：充血性心力衰竭未得到控制者运动时出现发绀不能维持每搏输出量急性全身性疾病，中度以上的发热安静休息时收缩压220mmHg，或舒张压110mmHg直立性低血压，直立位血压下降20mmHg，或运

60、动时血压下降者严重心律失常 1. 1.物理治疗物理治疗 物理治疗以运动疗法为主 应用较低的运动强度，延长运动时间以满足需要 运动强度以60%75%HRmax,运动持续时间为30min，逐渐增加时间，最多可达60min,运动频率35次/周2 2心理治疗心理治疗 心理支持、疏导、肌肉放松、中医气功3 3其他治疗其他治疗房间隔缺损封堵术（五）（五）功能结局功能结局 生理功能方面 心理功能方面 社会功能方面（六）（六）健康教育健康教育1.饮食起居 2.自我锻炼3.休闲性作业4.药物预防5.产前防治概述：概述： 室 间 隔 缺 损 （v e n t r i c u l a r s e p t a l d