中国医院感染预防与控制标准操作规程

1、中国医院感染预防与控制标准操作规程第一篇 重要部位医院感染预防与控制手术部位感染预防SOP一、手术前（一）择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。（二）充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。（三）尽可能缩短术前住院时间。（四）若无禁忌症，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。（五）避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。（六）需要做肠道准备的患者，术前1天分次口服非吸收性抗菌药物即可。（七）有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。二、手术中（一）有预防用药指征者，应切皮前30min或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3

2、h，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量大（1500ml），术中应追加一剂。（二）严格遵循医务人员外科手消毒SOP。（三）手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。（四）术前皮肤消毒，2%洗必泰乙醇优于碘伏。（五）术中应主动加温，保持患者正常体温。（六）手术野冲洗应使用温（37）的无菌生理盐水。（七）需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。三、手术后（一）接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生。（二）换药操作应严格遵守无菌操作原则。（三）除非必要，尽早拔除引流管。参考文献1CDC. Guideline for Prevention of Sur

3、gical Site Infection. 1999.2中华人民共和国卫生部抗菌药物临床应用指导原则20043Rabih O. Darouiche,Matthew J. Wall, Jr.,Kamal M.F. Itani,etal. ChlorhexidineAlcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med,2010,36(1):18-25.4WHO.WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care.2009.医院内肺炎的预防与控制SOP医院内肺炎（HA

4、P），是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）是其中的重要类型，预后较差。一、对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次；二、如无禁忌证，应将床头抬高约30°；三、鼓励手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）早期下床活动；四、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；五、提倡积极使用胰岛素控制血糖在80110mg/dl；六、不应常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP；七、对于使用呼吸机的病人，还应考虑以下几点：（一）严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；（二）如要插管，尽量使用经

5、口的气管插管；（三）有建议保持气管插管气囊压力在20cmH2O以上；（四）吸痰时应严格遵循无菌操作原则。吸痰前、后，医务人员应做手卫生；（五）呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换12次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水可使用新制备的冷开水，每天更换； （六）每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数；八、应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。参考文献（有新的HAP预防指南出来了，更新一下文献。）1Ofelia C.Tablan,Larry J.Anderson,et al.Guidelines for preventi

6、ng health-care-associated pneumonia,2003. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee.2American Thoracic Society Documents.Guidelines for the Management of Adults with Hospital- acquired, Ventilator-associated,and HAP.Am J Respir Crit Care Med, 2005;171:

7、388416.导管相关血流感染预防SOP一、插管时（一）深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换；（二）权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉；（三）宜采用2洗必泰酊制剂消毒穿刺点皮肤；（四）宜选用抗感染导管；（五）患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA或泛耐药鲍曼的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。二、插管后（一）应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但高热、出汗、渗血患者首选无菌纱布；（二）应定期更换穿

8、刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2d，专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换；（三）接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手；（四）保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换；（五）病人洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；（六）输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换；（七）对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点；（八）怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管；（九）应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。三、培训与管理（一）插管人

9、员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。（二）定期公布导管相关血流感染（CR-BSI）的发生率。四、循证医学不推荐的预防措施（一）常规对拔出的导管尖端进行细菌培养；（二）在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；（三）常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI；（四）全身用抗菌药物预防CR-BSI；（五）为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管；（六）为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管；（七）常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。参考文献Clinical Practice Guidelines for the D

10、iagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America.导尿管相关尿路感染预防SOP一、插管前（一）严格掌握留置导管的适应证，应避免不必要的留置导尿。（二）仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。（三）根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。成年男性宜选16F，女性宜选14F。（四）对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。二、插管时（一）使用0.5%的碘伏棉球消毒尿道口及其

11、周围皮肤粘膜，每一个棉球不能重复使用。程序如下：1、男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟。2、女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。（二）插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤。三、插管后（一）悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。（二）保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。（三）如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。（四）不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。（五）疑似导尿管阻塞应更换导管，不

12、得冲洗。（六）保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。（七）患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。（八）导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。（九）疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。（十）长期留置导尿管病人，没有充分证据表明定期更换导尿管可以预防导尿管相关感染，不提倡频繁更换导尿管。专家建议更换频率可为导尿管1次/2周、普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。（十一）应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。四、其他预防措施（一）定期对医务人员进行宣教；（二）定期公布导尿管相关尿路感染（UTI）的发生率。

13、参考文献1Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults:2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America2Saint S, Lipsky BA: Preventing catheter-related bacteriuria: should we? Can we? How?Arch Intern Med 1999;

14、159:800-4.第二篇：重点部门医院感染预防与控制ICU建筑布局和设施管理SOP一、周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立。二、放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。三、应具备良好的通风、采光条件。自然通风不良时应安装辅助通风设施。四、装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁的原则。五、有合理的人员和物品流程，有条件的医院可以设置不同的进出通道。六、医疗区域（一）每张病床使用面积不少于15m2，床间距不少于1米；单间病房使用面积不少于18m2。(二)温度应维持在22-25左右，湿度应维持在35%-60%。七、手卫生

15、设施（一）洗手设施应符合以下要求：流动水、非手接触式水龙头、洗手液、干手纸或烘手机，若使用肥皂应保持清洁与干燥。（二）洗手设施，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。（三）每张病床均应配备卫生手消毒剂。八、在人员流动通道上不应设空气吹淋室。参考文献1中华人民共和国建设部医院洁净手术部建筑技术规范20022中华人民共和国卫生部重症医学科建设与管理指南（试行）2009ICU环境管理SOP一、基本要求（一）污染的环境，应先去污染，彻底清洁，再消毒。（二）清洁工具应标识清楚、分区使用，使用后清洗、消毒、晾干、分类放置。（三）清洗消毒人员应接受消毒隔离基本知识培训并考核合格方能上岗。（四）清洗消毒人员

16、工作时应做好个人防护。二、空气（一）洁净ICU1、换气次数，负压病室换气次数为6-12次/h。2、当洁净ICU为正压时，压差梯度设计成病房洁净走廊（缓冲间）外界，病房大于走廊0.1Pa以上，走廊大于外界10Pa以上。3、正负压的自检方法：在门缝处采用烟柱、飘带，观察其气流方向，吸入烟雾的房间为负压。但精确的压差应采用仪器检测。4、应对温度、湿度、压差（气流方向）、空气细菌菌落总数等指标进行观察并记录。细菌菌落总数每季度不少于1次，其余指标每天1-2次。三、墙面和门窗定期使用清水湿式擦拭，保持清洁、干燥。有血液、体液、分泌物、排泄物污染时，先去除污染，再清洁、消毒。四、地面所有地面，包括医疗区域

17、、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应每日先去污，再清洁、使用消毒剂擦拭，每日不少于1次。五、不适宜的做法（一）在室内摆放干花和鲜花、盆栽植物。（二）在室内及走廊铺设地毯。（三）在入口处放置喷洒消毒剂的踏脚垫。（四）在门把手上缠绕喷洒消毒剂的织物。参考文献1CDC and HICPAC.Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities.2003.2CDC and HICPAC.Guideline for Isolation Precautions:Preventing Tr

18、ansmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007.ICU人员管理SOP一、医务人员（一）应根据床位设置配备足够数量的医师和护士。（二）医护人员上岗前应接受消毒隔离、常见医院感染预防与控制等基本知识培训，工勤人员上岗前应接受消毒隔离等基本知识培训。上岗后每年应接受医院感染继续教育培训。（三）疑有呼吸道感染症候群、腹泻等可传播的感染性疾病时，应避免接触患者。（四）上岗前应接种乙肝疫苗（乙肝指标阴性者）。（五）进入工作区应着清洁的工作服、洗手或卫生手消毒。二、患者（一）经接触传播、飞沫传播和空气传播的感染患者应与其它患者分开安置。

19、（二）经空气传播的感染患者应收治在单间负压病室；条件受限时，单间普通病室与病区走廊之间应有缓冲间。（三）经飞沫传播的感染患者应收治在单间病室，病室与病区走廊之间应有缓冲间；条件受限时，病室与病区走廊之间应有实际屏障。（四）经接触传播的感染或定植患者应收治在单间病室；条件受限时，宜收治在相对独立的区域，病床间距不少于1.1米，并上病床边的围帘。 三、探视人员（一）应以宣传栏、小册子等多种形式，向探视人员介绍医院感染预防与控制的基本知识，如手卫生、呼吸卫生/咳嗽礼仪。（二）建立探视登记制度，登记项目包括探视者健康状况、免疫接种情况以及感染性疾病暴露史。疑有呼吸道感染症候群、腹泻等可传播的感染性疾病

20、，或为婴、幼儿童，应避免探视。（三）应尽可能减少不必要的探视，在社区感染性疾病暴发期间应谢绝探视。（四）应指导探视人员探视前后洗手或卫生手消毒，必要时根据疾病的传播途径指导采取额外的防护措施。参考文献1中华人民共和国卫生部重症医学科建设与管理指南（试行）20092中华人民共和国卫生部医院隔离技术规范（WS/T311-2009）20093CDC.Guideline for Isolation Precautions:Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007.ICU物品清洁消毒SOP一、基本原则

21、（一）必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。（二）用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。（三）各种诊疗器械、器具和物品使用后应终末清洁消毒，使用中应定期清洁消毒，污染时随时清洁消毒。（四）所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。（五）应根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌，首选物理消毒灭菌方法。（六）清洗消毒工具应专物专用，用后清洗消毒。（七）清洗消毒人员应接受消毒隔离基本知识培训并考核合格方能上岗。（八）清洗消毒人员工作时应做好个人防护。二、呼吸机操作面板、监护仪面板、微量注射泵、输液泵等手频繁接触

22、的各种仪器表面应每日擦拭清洁消毒至少2次。呼吸机外壳、监护仪外壳等非手频繁接触的各种仪器表面应每日擦拭清洁消毒至少1次。三、呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐、咽喉镜等诊疗器械、器具，应由消毒供应中心（CSSD）回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。四、听诊器、血压计、叩诊锤、皮尺、血糖检测仪等诊疗器械、器具，应一床一套，每日擦拭清洁消毒至少1次。五、通过接触传播、空气传播和飞沫传播的感染患者使用的医疗仪器、诊疗器械、器具等应专人专用，或一人一用一消毒。六、床栏杆、床旁桌、门把手等患者周围物品表面应每日擦拭清洁消毒至少2次。护理站台面、电话按键、电脑键盘、鼠标、病历夹等应每日擦拭清洁消毒至少1

23、次。参考文献1中华人民共和国卫生部消毒技术规范20022CDC.Guideline for Isolation Precautions:Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007.围术期患者保温SOP一、目的围术期低体温会明显增加并发症，包括心脏事件、凝血障碍、手术部位感染和术后恢复延迟等。因此有必要在保持治疗性低体温以外，维持手术患者的核心体温在正常范围，减少因低体温所导致的感染等并发症，以确保患者和手术安全。二、方法（一）预先保温1、接送手术患者途中，予以棉被保暖。2、患者入手术室后，及时

24、加盖加温的盖毯及背心式保暖肩垫。3、术中根据手术体位，按需使用棉缚手垫、棉脚套等。使患者感觉温暖舒适。（二）术中体表加温1、术中对体温低于36.5的患者，加盖热空气压力被，可根据需要将温度调节至38-42。2、重大危重手术患者可加用循环水毯。使患者体温维持在相对正常和稳定的范围之内。（三）术中使用的液体加温1、术中冲洗液需加温：内镜手术用冲洗液需加温至37；开放性手术用冲洗液，需用温度计测试水温，确保于38-42。2、术中输液、输血都需使用液体加温器，加温至37。以减少患者体内热量损失。三、注意事项（一）预先将保暖用品置于暖柜中，根据用途设置相应的暖柜温度：棉制品50，腔镜手术用冲洗液37，开

25、放性手术用冲洗液3745。（二）根据患者体形、体位，选用合适的保暖用品。参考文献唐帅，王玲，黄宇光.围术期轻度低体温的并发症及防治措施J基础医学与临床，2007，10（27）：1163.感染性手术医院感染预防与控制SOP一、已知具有感染或传染性的手术患者，手术医师应在手术通知单上注明感染性疾病名称。 二、手术安排（一）感染性疾病的手术患者应安排在当日最后一台，或安排在靠近手术室入口的污染手术间内进行。（二）疑似或确诊为空气或飞沫传播的传染性疾病患者，应安排在负压手术间内进行。三、患者转送（一）患有空气或飞沫传播疾病的患者应戴外科口罩，（二）患有接触传播疾病的患者应更换清洁患服并使用敷料覆盖裸露

26、的感染部位；转运过程中，应避免不必要的停留。四、隔离措施医务人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径遵循相应隔离预防，具体内容见隔离技术操作规程2009。（一）术前1、负压手术间应查看负压表负压值并记录，一般不得低于-5-10pa。2、将手术间内本次手术不需要的物品移到室外。3、若手术患者患有烈性传染病，可准备一次性铺单、手术衣及卫材用品等。4、患者转运床上粘贴隔离标识，手术间门口根据病原菌的传播途径悬挂相应的隔离牌，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。5、若手术患者为甲类传染病，手术人员在日常手术着装外应加穿防渗透的防护服。患者若为空气传播疾病的患者，手术人员应戴一次性防护口罩（N95

27、），否则应戴一次性外科口罩。若可能发生体液暴露，应穿防水防护服和面罩、鞋套。6、手术间外应配备1名巡回护士，以便传递短缺物品。（二）术中应始终保持手术间房门关闭，负压手术间应经常观察手术间内负压维持情况，必要时联系工程人员协助处理。（三）术后1、手术中未使用的物品使用清洁包布集中打包，由手术房间外护士使用清洁污衣袋收纳，注明感染性标识后，由相关部门按照相应标准操作规程处理。2、可重复使用的诊疗器械、器具和物品的处理操作流程应遵循卫生部CSSD相关规范要求。3、普通手术间，医务人员在手术间按照规定脱卸防护用品；负压手术间，医务人员在缓冲间脱卸防护用品。脱卸防护用品时应严格遵循个人防护用品穿脱SO

28、P（四）环境清洁1、空气：负压手术间负压循环应继续开启至少30分钟，并使用相应有效浓度的消毒剂喷洒消毒回风口过滤网，消毒时间达到30分钟以后再拆卸清洗。2、物表：清洁消毒人员应按照隔离技术操作规范的相关要求做好个人防护。先使用清水擦抹各种物体表面，注意擦拭顺序应从污染较轻的表面到污染较重的表面。再使用相应浓度的消毒剂擦拭消毒，保留30分钟以后再使用清洁抹布清除残留消毒剂。3、地面：地面有明显污染时，应先使用消毒剂覆盖消毒，再按照常规清洁消毒程序处理。4、清洁消毒处理结束后，由医院感染管理专职人员进行评估，合格后即可安排下一台手术。参考文献1中华人民共和国卫生部隔离技术标准操作规范20092北京

29、地方标准洁净手术室的污染控制标准20083钟秀玲现代医院感染护理学M，北京：人民军医出版社，19954许钟麟洁净手术部建设实施指南，北京：科学出版社，2004.435涂光备医院建筑空调净化与设备，北京：中国建筑出版社，2005.217接台手术医院感染预防SOP一、物品（一）标本：由专人使用清洁的容器或标本袋运送至标本间。（二）废弃物：将分类收集的固体废弃物，通过污染走廊或采取“隔离转移”措施，运送到污物间；将液体废弃物通过专用池直接倒入下水道（有完善的污水处理系统的医院），或者消毒后倒入下水道。每日清洁消毒容器。（三）医疗器械：重复使用的医疗器械应立即置于整理箱内，通过污染走廊和通道或采取“隔

30、离转移”措施运送至CSSD进行集中处理。（四）手术床单位：立即拆除床单、被套等织物，置于污物袋内，通过污染走廊或采取“隔离转移”措施，运出手术间；手术床、床栏等没有明确污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，还应消毒。（五）仪器表面：如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵等，尤其是频繁接触的仪器表面如按钮、操作面板等，应用75酒精擦拭或按照仪器使用说明要求进行保洁、消毒处理。（六）常用诊疗用品：如听诊器、血压计等，没有明确污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，还应消毒。二、地面当无明显污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，还应消毒。三、人员 （一）手术人员应在手术间内脱掉手套、手术衣，非接台

31、手术人员洗手后方可离开手术室；接台手术人员应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴手套。（二）接台麻醉师和巡回护士等应重新洗手，根据需要戴手套。（三）口罩:手术人员应戴一次性使用外科口罩，必要时戴一次性使用防护口罩，口罩潮湿或被血液、体液污染时应及时更换。四、空气（一）普通手术室1、应使用对人体无毒无害，且可连续消毒的方法，如动态空气净化消毒器，消毒模式应参照产品使用说明。2、不宜使用紫外线灯照射或消毒剂喷洒消毒。（二）洁净手术室清洁工作应在净化系统运行下进行。负压手术间应在负压下持续运转15分钟后再进行。清洁工作完成后，不同级别手术间应运行一定时间达到自净要求后，方可进行下一台手术。五、清洁用

32、具（一）不同区域的清洁用具应专区专用，用后清洗、消毒、晾干。（二）抹布应做到每清洁一个单位物品（物表）一清洗，不得一块抹布连续擦抹2个不同的医疗表面。（三）每个拖布清洁面积不超过20m2。（四）洁净手术间使用的清洁用具应使用不易掉纤维的织物材料制作。参考文献1中华人民共和国卫生部消毒技术规范20022中华人民共和国建设部医院洁净手术部建筑技术规范（GB 50333-2002）洁净手术室监测SOP洁净手术室的监测包括工程验收检测和日常监测，工程验收检测分竣工验收和综合性能全面评定检测。各项监测资料应保存完好、记录存档。一、工程验收检测（一）竣工验收检测：是指建设方对经过施工方调试使净化空调基本参

33、数达到合格后的洁净手术部的施工、安装质量的检查认可。1、由施工方负责完成；2、检测项目（1）通风机的风量及转数；（2）系统和房间风量及其平衡；（3）系统和房间静压及其调整；（4）自动调节系统联合运行；（5）高效过滤器检漏；（6）洁净度级别。（二）综合性能全面评定检测：洁净手术室投入运行前应进行综合性能评定，由第三方对已竣工验收的洁净手术部的等级指标和技术指标进行全面检测和评定。1、必须由卫生部门授权的专业工程质量检验机构或取得国家实验室认可资质条件的第三方完成。2、检测项目（1）截面风速；（2）换气次数；（3）静压差；（4）洁净度级别；（5）温湿度；（6）高效过滤器抽查检漏（1级洁净用房抽查比

34、例应大于50%，其他洁净用房应大于20%）；（7）噪声；（8）照度；（9）新风量；（10）细菌浓度。（三）注意事项1、工程验收检测时，应先测风速风量和静压差，最后检测细菌浓度；2、不得以空气洁净度级别或细菌浓度的单项指标代替综合性能全面评定；3、不得以竣工验收检测代替综合性能全面评定检测；4、竣工验收和综合性能全面评定的检测以空态或静态为准。二、日常监测（一）每天通过净化自控系统进行机组监控。（二）空气细菌浓度监测1、静态监测：每月对各级别洁净手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测。2、动态监测：I-II级每月监测1次，III-IV级每2月监测1次。（三）静压差：运行动态监测，在手术开始时，

35、直接读取手术间门外仪表数据或用液柱式微压差计现场测定。（四）相对湿度：I级每2日监测1次，II-IV级每周监测1次；在手术缝合时由室内仪表直接读取。三、年检：实行静态检测，每12年1次，应测项目为截面风速(I级)、换气次数（II-IV级)、洁净度、沉降菌细菌菌落总数、静压差、新风量。检测方法按GB 50333的规定执行，应由有资质的工程质量检验检测单位进行检测。参考文献1中华人民共和国建设部医院洁净手术部建筑技术规范（GB 50333-2002）2北京市质量技术监督局医院洁净手术部污染控制规范（DB11/408-2007）3易滨医院洁净手术室的管理与监测（三）中国消毒学杂志，2006，23(6

36、)：522-523产房医院感染管理SOP一、建筑布局（一）应当设置在相对独立的区域，与母婴室和新生儿室邻近，周围环境安静、清洁。（二）分医疗区和辅助区，医疗区包括分娩室、待产室、治疗室，辅助区包括无菌物品存放间、洗手池、办公室、产妇接收区、污物间、卫生间。（三）墙壁、地面、天花板无裂隙，表面光滑，便于清洁与清毒。二、人员管理（一）医务人员，包括辅助人员上岗前应接受相关医院感染预防与控制基本知识培训。（二）医务人员患有皮疹、腹泻、呼吸道症候群及传染病等感染性疾病时应离岗或调岗。有条件的医院应接种流感、麻疹、腮腺炎、风疹和水痘等疫苗。（三）诊疗过程中应遵循标准预防的原则，有体液暴露危险时应戴防护面

37、罩、穿防水围裙和防护鞋。（四）接生或助产前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套。（五）非本室人员未经许可不得入内，所有人员入室前应做手卫生。四、环境管理（一）保持空气清新，每日通风不少于2次，每次不少于30分钟，通风不良时可安装空气净化消毒器。（二）每台分娩后应湿式擦拭地面、产床周围的各种物体表面，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。（三）窗台、墙面定期湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。（四）清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。五、物品管理（一）产床上的所有织物均应一人一换，感染性疾病患者和明确感染性物质污染的织物应分开收集、

38、标识明确。不应在产房内和走廊上清点脏污织物。（二）接触患者的所有诊疗物品均应一用一消毒或灭菌。（三）脐部护理使用的敷料及脐包应无菌，并在有效期内使用。（四）备皮用具首选一次性物品，否则应采取有效的消毒处理方法。（五）接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇使用后应立即消毒。六、隔离管理对有潜在传染性疾病的产妇，应隔离待产、隔离分娩。医护人员采取相应隔离措施，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。分娩结束后房间应严格进行终末消毒处理。用后的一次性用品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理。参考文献 1中华人民共和国卫生部医院感染管理办法20062中华人民共和国

39、卫生部.消毒技术规范2002婴儿兰光箱清洗消毒SOP一、基本要求（一）应有12个备用婴儿兰光箱用以周转清洗消毒。（二）婴儿兰光箱使用后应终末清洁消毒，使用中应每日湿式清洁恒温罩内外表面，特殊感染患儿（包括多重耐药菌）还应消毒，每周或遇污染时对婴儿培养箱进行彻底清洁消毒。（三）报废婴儿兰光箱应进行终末清洁消毒后再进行处理。（四）婴儿兰光箱的清洗消毒顺序为先清洗普通婴儿培养箱，后清洗特殊感染新生儿使用后的婴儿兰光箱，清洗消毒后应对清洗槽、地面等环境进行清洁消毒。（五）消毒剂浓度及使用时间，应根据污染程度和产品使用说明决定。（六）婴儿兰光箱湿化水应用灭菌水或新鲜冷开水，每日更换。潮湿地区或季节（相对

40、湿度55%65%，早产儿婴儿培养箱湿度60%70%）时湿化槽内可不加水。（七）婴儿兰光箱的空气过滤材料至少应两个月更换一次，破损时随时更换，有记录。（八）清洁消毒后备用的婴儿兰光箱应放在辅助区，注明清洗消毒日期、失效日期、清洗消毒人员姓名及检查人员姓名。推荐有效期为两周，两周之内使用，可仅擦拭恒温罩内外表面。（九）使用中的婴儿兰光箱应注明启用日期。二、终末或彻底清洁消毒流程（一）先拔掉婴儿兰光箱电源，推至清洗消毒间，湿式擦拭电线后将电线盘起挂好。（二）抽屉式水箱与固定式水箱，均应先放掉箱内残水后，清洗、浸泡消毒。（三）取下恒温罩上输氧孔的塑料套、操作窗的塑料密封套、输液软垫，清洗、浸泡消毒。（

41、四）取出婴儿床，清洗、消毒。（五）取出床搁板上密封条，清洗、浸泡消毒。（六）取出床搁板，清洗、消毒。（七）婴儿兰光箱若为箱外加水式，则逆时针拧下箱体外面的加水杯或用螺丝刀卸掉，用小刷或棉签刷洗加水杯内壁，然后将加水杯放入水箱内和水箱一起清洗、消毒后冲净，晾干备用。（八）拔掉温度控制仪插头，拧开温度控制仪面板上旋钮，取出温度控制仪、栅栏擦拭。（九）用毛刷或湿棉签逐个擦拭风轮叶片，再按顺序安装风机。（十）取下空气过滤器盖板，取出空气过滤网，用清洁剂漂洗，冲洗，晾干；注意不能揉搓滤网。（十一）擦拭空气过滤器盖板里面表面及空气输入管内外部。（十二）擦拭恒温罩内、外表面，机身内、外表面和机架。（十三）更

42、换手套，将所有浸泡消毒的物品取出、冲洗、擦干。（十四）按拆卸的反顺序逐个装回。安装时注意部件放置的位置、方向、旋钮应锁紧，密封条四周应确保密封。（十五）安装完毕，插上电源，测试性能是否良好。参考文献1中华人民共和国新生儿病室建设与管理指南（试行）20092金汉珍，黄德珉，官希吉实用新生儿学(第三版)人民卫生出版社，2003：1973孙眉月关于暖箱能否真的不加水问题的答复中华儿科杂志，2005：43（8）新生儿沐浴感染预防与控制SOP一、沐浴间（区）基本设施要求（一）墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统。（二）沐浴区与储存区应分区明确；应设流动水沐浴池。储存柜保持清洁干燥，柜门有

43、良好的密封性。（三）应有空调等保温设施。（四）具备必要的沐浴用品，如毛巾、无刺激性婴儿浴液、护臀霜、沐浴垫或盆、一次性防水垫巾、防渗透罩袍或围裙等。二、沐浴基本管理要求（一）患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，不得接触新生儿。（二）工作人员应具有良好的手卫生意识，指甲不超过指尖，不得配戴手饰、手表等物品。（三）每日沐浴前、沐浴后沐浴间（区）应开窗通风，保持室内空气清新、干燥。（四）病情允许时宜选择淋浴。淋浴应一人二巾（洗澡毛巾和擦干毛巾）一垫（用于衬垫体重称和沐浴垫）；盆浴应一人二巾一盆（或套一次性塑料套）。（五）感染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴，应先为早产儿、非感染性疾病患儿沐浴，

44、最后为感染性疾病患儿沐浴。（六）每日沐浴结束后应清洗消毒沐浴用品，如沐浴池、沐浴喷头、沐浴垫、防水罩袍等；更换拆褓台与打褓台上的各种物品，并清洁擦拭台面、体重称等。（七）新生儿沐浴使用后的毛巾应清洗消毒，首选热力消毒，或必要时选择压力蒸汽灭菌，新生儿衣被按照织物清洗消毒SOP处理，早产儿和皮肤有破损的新生儿使用的衣物应压力蒸汽灭菌。（八）沐浴液等沐浴用品使用时瓶口应避免接触新生儿和工作人员，使用中应避免污染。（九）治疗、护理用品如眼药水、油膏等应一人一用，有效期内使用。三、沐浴流程（一）关闭门窗，调节室内温度在2628以上。（二）做手卫生，穿防渗透罩袍或围裙。（三）调节水温，以手背或手腕部皮肤

45、感觉不烫为度。（四）在拆褓台拆褓，查看新生儿皮肤及脐带情况，磅称上铺放一次性防水垫巾，新生儿称重后，连同一次性防水垫巾置放于沐浴垫上。1、头部沐浴顺序：用拇指和中指捏住新生儿双耳，眼睛（由内眦洗向外眦）脸部头发擦干。亦可沐浴结束后使用消毒棉签蘸0.9%生理盐水洗眼。2、身体沐浴顺序：颈部胸部腹部腋窝上肢腹股沟及外生殖器（女婴应从前向后洗）翻身下肢后颈背部臀部。3、将洗完的新生儿抱至包褓台，用擦干毛巾轻轻沾干全身。4、按相应操作规程护理脐带。（五）将婴儿衣被、毛巾、一次性防水垫巾等丢入指定容器，清洁双手后继续对下一个新生儿淋浴。参考文献1中华人民共和国卫生部消毒技术规范20022中华人民共和国卫

46、生部新生儿病室建设与管理指南（试行）2010新生儿配奶感染预防SOP一、工作人员管理（一）配奶操作前，工作人员应洗手、戴口罩。（二）患有感染性疾病的工作人员，在未治愈前不得接触新生儿奶具。（三）配奶应由经过培训的护士或护理员承担，但护士负责进行配奶管理。二、配奶用品管理（一）奶粉保存于清洁干燥处，在有效期内使用。开启后注明启用时间，密闭存放。开启后保存时间根据说明书要求。（二）取用奶粉的勺子应每次用后清洗、干燥存放，不得重新放入奶粉中保存。（三）配奶必须使用煮沸的开水及冷开水进行配制。（四）配制后的奶保存条件及保存时间，应参照不同奶粉使用说明。（五）奶具及配奶容器的清洗：1、奶具使用后，统一回

47、收、处置。2、工作人员洗手后，取下奶嘴，倒净剩余奶。3、在流动水下搓洗奶嘴；用专用清洗工具刷洗奶瓶及配奶容器，必要时使用专用洗涤剂清洗，去除油渍。4、将清洗干净的奶嘴、奶瓶及配奶容器进行煮沸消毒15min，或流通蒸汽消毒（100 20min），或压力蒸汽灭菌。5、消毒后奶具存放于已消毒的容器内，装载时应注意无菌操作。6、消毒后奶具保存时间不应超过24h。一旦开启使用不得继续存放，未使用的剩余奶具应重新清洗消毒。三、环境管理（一）配奶间应保持空气清新、干燥，清洁无尘。（二）配奶间与奶具清洗间分开设置，环境清洁。（三）奶具清洗间配置足够的清洗水槽及专用清洗用具。（四）每次配奶开始前及结束后，应清洁

48、配奶操作台。（五）每天对配奶间保存奶制品的冰箱、奶具存放柜清洁擦拭。对配奶间及奶具清洗间湿式打扫，有污染及时清洁。（六）每次清洗奶具后，清洁水槽及清洗用具，去除油污。参考文献1中华人民共和国卫生部医疗机构消毒技术规范20022中华人民共和国卫生部新生儿病室建设与管理指南（试行）2010导管室医院感染管理的SOP一、建筑布局（一）应设置在相对独立、安静与清洁的区域，布局合理、分区明确、标识清楚，分医疗区和辅助区,医疗区包括手术间，辅助区包括洗手间、办公室、候诊区、污物间。（二）手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。（三）地面、墙面、天花板等应光滑、无孔隙、

49、防潮、耐清洁消毒。二、人员管理（一）科室应建立医院感染管理监控小组，由负责人、手术医师、监控技师、监控护士组成，督促落实各项医院感染预防与控制措施。（二）非本室人员未经许可不得入内，所有人员入室前应做手卫生。三、手术管理（一）患有皮肤化脓性感染及其他传染病的工作人员，应暂停手术。（二）手术前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套。（三）手术过程中应严格遵守无菌操作原则。手术部位消毒时应以同心圆的方式涂擦至少二遍，待其自然干燥以后，再铺设从头到脚的大无菌巾。（四）应有效控制患者血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。（五）进入人体无菌组织、无

50、菌器官的器械，凡耐热耐湿的物品，首选压力蒸汽灭菌；不耐热耐湿的物品灭菌，首选环氧乙烷等低温灭菌技术。（六）一次性使用医疗用品不得重复使用。非一次性使用医疗用品，如手术器械、可重复使用的导管应由CSSD集中回收、清洗、消毒或灭菌，可重复使用的导管应编号、记录使用情况，传染患者使用后的不得重复使用。（七）医务人员应遵守标准预防原则，正确使用各种防护用品，减少职业暴露的发生。（八）手术床上用品一人一用一更换。四、消毒隔离（一）保持手术间空气清洁，可安装空气净化消毒器。（二）窗台、墙面保持清洁干燥，定期湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。（三）手频繁接触的物体表面，如各种仪器表面、手术床、门

51、把手、洗手池、平车等每日湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒。（四）清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。（五）医疗废物应当按照医疗废物管理SOP及有关规定进行分类、处理。参考文献 1中华人民共和国卫生部医院感染管理办法20062中华人民共和国卫生部医院手术部（室）管理规范（试行）2009血液透析室建筑布局与设备设施管理SOP一、布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。基本功能区域应包括：医疗区：普通透析治疗区、隔离透析治疗区、治疗室；辅助区：工作人员更衣室、办公室、水处理间、候诊区

52、、接诊区、储存室、污物处理区，开展透析器复用的，应当设置复用间。二、治疗室和透析治疗区应通风良好，保持空气清新干燥，通风不良时应安装辅助通风设备，否则应配备空气净化消毒器。三、应配备便捷、有效的手卫生设施（一）每15个透析单元至少应配备一套洗手设施：流动水、非手接触式水龙头、清洁剂、干手物品或设施。（二）每个透析单元均应配备方便取用的速干手消毒剂。四、每个透析单元使用面积不小于3.2平方米，单元间距不小于0.8米。五、水处理间应保持干燥，水、电分开，面积应为水处理装置占地面积的1.5倍以上。六、三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机。七、开展透析器复用的，应当设置

53、符合以下要求的复用间：（一）通风良好，并具备排气、排水设施。（二）地面使用防酸材料并设置地漏。（三）复用区与贮存区分开。复用区应设反渗水接口、全自动或半自动复用机，贮存区应设复用透析器及滤器贮存柜。（四）应设有流动水洗手设施和紧急洗眼装置。参考文献1中华人民共和国卫生部医疗机构血液透析室基本标准（试行）20102中华人民共和国卫生部医疗机构血液透析室管理规范20103台湾肾脏医学会九十五年度血液透析评量作业评量标准2006血液透析室人员管理SOP一、医务人员（一）上岗前应接受消毒隔离基本知识培训。（二）患有血源性传播疾病的医务人员，不宜在血液透析室工作。（三）每年至少接受一次健康体检，包括HB

54、V、HCV、HIV等血源性传播疾病相关标志物的检查，乙肝病毒标志物全部阴性和仅抗-HBc呈阳性者应接种全套乙肝疫苗。（四）发生职业暴露时，应按照医务人员职业暴露报告与处置SOP，立即进行现场处理，并向医院感染管理部门报告，按照指导采取相应处置措施。二、透析患者（一）对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行HBV、HCV、HIV和梅毒螺旋体等相关检查。对于HBV抗原阳性、HCV抗体阳性患者，应进一步行HBV-DNA/HCV-RNA及肝功能指标的检测。（二）对长期透析的患者应每6个月检查HBV、HCV、HIV和梅毒螺旋体感染标志物，保留原始记录并登记。（三）当透析患者存在

55、不能解释的肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检测。（四）透析患者在透析过程中出现HBV、HCV感染标志物阳性时，应立即对密切接触者进行HBV、HCV感染标志物检测。（五）对有HBV或HCV暴露，怀疑可能感染的患者，如病毒感染标志物检测阴性，在13个月后应重复检测病毒标志物。（六）对于伴有发热的透析患者，应提供口罩、速干手消毒剂，条件许可时应单间隔离透析。（七）当血源性传播疾病感染标志物初次检测为阴性，再次检测呈阳性时，应立即报告医院感染管理部门。三、非本室人员未经许可不得入内，所有人员入室前应做手卫生。参考文献1中华人民共和国卫生部血液透析标准操作规程（2010版）2中华人民共和国卫生部医院消毒卫生标准（GB15982-1995）3中华人民共和国卫生部医院感染管理办法20064台湾肾脏医学会九十五年度血液透析评量作业评量标准2006 5中华人民共和国卫生部医疗机构血液透析室基本标准（试行）20106AASLD.Practice Guideline on Ch