讲课中枢神经系统脱髓鞘

1、myelin髓鞘髓鞘？ 髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜 周围神经髓鞘: 来源于雪旺细胞 中枢神经髓鞘: 来源于少突胶质细胞 保护轴索 传导冲动 绝缘作用髓鞘组成&生理功能髓鞘的生理功能The gray matter is made up of cell bodies. White matter consists mostly of axons with their envelope of myelin 脑的灰质是由胞体组成，而白质主要由有脑的灰质是由胞体组成，而白质主要由有髓鞘髓鞘的轴突的轴突(神经纤维神经纤维)组成组成cell body轴突轴突Axon( (神经冲动神经冲动)

2、 )有髓鞘神经纤维的正常传导功能有髓鞘神经纤维的正常传导功能MS神经纤维的髓鞘脱失神经纤维的髓鞘脱失(郎飞氏结郎飞氏结)(轴突轴突)(髓鞘髓鞘)破坏的神经髓鞘神经纤维损伤的髓鞘神经细胞正常的神经神经脱髓鞘示意图n 正常髓鞘的脱髓鞘病原发性继发性 多发性硬化 视神经脊髓炎 同心圆硬化 播散性脑脊髓炎 缺血性卒中 CO中毒 脑桥髓鞘中央溶解症 其他因素(脑外伤肿瘤等)n 髓鞘形成障碍性疾病 异染性脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良免疫介导的炎细胞浸润中枢神经系统脱髓鞘病分类 发病率较高 呈慢性病程 倾向于年轻人罹患 估计全球年轻 MS患者约100万MS主要临床特点MS是以中枢神经系统(CNS)白

3、质脱髓鞘病变为特点, 遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病 CNS散在分布的多数 病灶 病程中缓解复发 症状体征空间多发性 &病程时间多发性概念p 感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白&少突胶质细胞 存在共同抗原p 病毒氨基酸序列与MBP等髓鞘组分多肽氨基酸 序列相同或极相近p T细胞激活&生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段 发生交叉反应脱髓鞘病变1. 病毒感染&自身免疫病因&发病机制n 迄今不明, MS可能是T细胞介导的自身免疫病z MS有明显家族倾向z 两同胞可同时罹患z 约15%的MS患者有一患病亲属z 患者一级亲属患病风险较一般人群大1215倍v MS遗

4、传易感性可能由多数弱作用基因相互作用, 决定MS发病风险2. 遗传因素病因&发病机制n 15岁后从MS高发区移民至低发区，发病率仍高；而15岁前即移民，发病率可降低。3. 环境因素病因&发病机制n MS发病率随纬度增高而呈增加趋势n MS在高社会经济地位群体较常见：与贫穷无关发病率: 北欧北美澳洲温带约100:10万(1:1000),亚洲&非洲约5:10万，中国预测为2:10万。脑室旁多发硬化的脱髓鞘病灶脑室旁多发硬化的脱髓鞘病灶局灶性、多位于脑室周、脊髓或视神经的白质的散在脱髓鞘病灶局灶性、多位于脑室周、脊髓或视神经的白质的散在脱髓鞘病灶病理多发性硬化多发性硬化-视神

5、经炎视神经炎髓鞘染色：可见视交叉和一侧视束髓鞘丢失髓鞘染色：可见视交叉和一侧视束髓鞘丢失n 多于20-40岁起病，男性比女性的高峰发病年龄晚5年，男女患病之比约1:2n 急性和亚急性起病n 临床表现：空间的多发（病变部位的多发）、空间的多发（病变部位的多发）、时间的多发时间的多发（缓解（缓解-复发的病程）。复发的病程）。n 由于大脑、脑干、小脑、脊髓可同时或相继受累，故其临床症状和体征多种多样。临床表现时间的多发性时间的多发性空间的多发性空间的多发性临床特点临床特点临临 床床 表表 现现 复复 杂杂 视力障碍：最常见且常为首发症状，急性视神经炎或球后视神经炎，30%病例有眼肌麻痹，核间性眼肌麻

6、痹被认为MS的重要体征之一。旋转性眼震。视束、视交叉、视辐射的脱髓鞘引起不同类型的视野缺损。 肢体无力：一个或多个肢体的无力。 感觉异常：浅感觉、深感觉障碍。Lhermitte征 共济失调：部分晚期可有Charcot三主征自主神经功能障碍：直肠、膀胱、性功能障碍，提示脊髓受累精神症状和认知功能障碍：多为抑郁、易怒、脾气暴躁。临床症状和体征n 发作性症状：n 持续时间短暂、可被特殊因素诱发的感觉或运动异常。（数秒至数分钟，频繁或过度换气、焦虑或维持肢体某种姿势可诱发） 机制：可能与兴奋性信号传递到脱髓鞘带并扩散至邻近的轴突引起异常兴奋有关。 多见于复发缓解期。 常见：构音障碍、共济失调、单肢痛性

7、发作及感觉迟钝、面部痉挛、闪光、阵发性瘙痒、强直性发作等。 其他：伴周围神经损害和多种其他自身免疫疾病临床症状和体征 视力障碍 肢体无力 感觉异常 共济失调 自主神经功能障碍 精神症状和认知功能障碍 发作性症状 其他临床表现MS症状&体征(8点)表10-1 MS与治疗决策有关的临床病程分型临床分型: 根据病程分为五型, 与治疗决策有关临床表现CSFCSF单个核细胞单个核细胞(MNC)(MNC)轻度增多轻度增多& &正常正常CSF-IgGCSF-IgG指数：约指数：约70%MS70%MS患者患者(+) (+) （ 0.7 0.7 ） CSF-IgG/S(CSF-IgG/S

8、(血清血清)-IgG/CSF-Alb()-IgG/CSF-Alb(白蛋白白蛋白)/S-Alb)/S-AlbCSF-IgGCSF-IgG寡克隆带寡克隆带(OB) (OB) （+ +）n 可为MS临床诊断提供重要证据n 为其他方法无法取代1. 脑脊液(CSF)检查辅助检查n 视觉诱发电位(VEP)n 脑干听觉诱发电位(BAEP)n 体感诱发电位(SEP)n 50%90%的MS患者可有一&多项异常n MS脱髓鞘病变使 神经传导速度减慢 潜伏期延长, 波幅降低2. 诱发电位辅助检查n 大小不一类圆形 T1WI低信号T2WI 高信号n 多位于侧脑室体部 前角&后角周围 半卵圆中心胼胝体,

9、 或为融合斑n 可有强化3. MRI检查图10-1 MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化 辅助检查图10-1 MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块 增强后强化3. MRI检查辅助检查n 颈胸段多见n脊髓外周的白质部分n长度不超过两个节段T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI脑干脑室旁丘脑颞叶半卵圆中心皮质下多发病灶辅助检查3. MRI检查1. 诊断诊断&鉴别诊断n 确诊MS准则 缓解-复发病史 症状体征提示CNS一个以上分离病灶表10-2 Poser(1983)的MS诊断标准诊断&鉴别诊断1. 诊断MS临床特点要点提示n 缓解-复发的病史&am

10、p;症状体征提示CNS一个以上 的分离病灶n 是长期以来指导临床医生确诊MS的准则n 脑动脉炎n 系统性红斑狼疮n Sjgren综合征（血管炎）n 神经白塞病(细小血管炎，多发性多系统) 可通过病史MRI&DSA鉴别诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(1) 复发性疾病n 颇似亚急性进展的 脑干脱髓鞘病变n MRI可鉴别进展缓慢的脑干胶质瘤CTT1强T1T2诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(2) 脑干胶质瘤n 脊髓压迫症n 进行性痉挛性截瘫, 伴后索损害n 与脊髓型MS鉴别n 脊髓MRI可确诊诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(3) 颈椎病 年龄 起病更急 病灶相对单一 MRI可

11、确诊诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(4) 脑梗死1. 药物治疗 E 抑制炎性脱髓鞘病变进展E 防止急性期病变恶化&缓解期复发E 晚期对症&支持疗法, 减轻神经功能障碍带 来痛苦治疗目的 抗炎&免疫调节作用 MS急性发作&复发 加速急性复发恢复 缩短复发期病程 不能预防复发 可出现严重副作用甲基泼尼松龙(methylprednisolone)大剂量短程疗法1g/d + 5%葡萄糖500ml, i.v 滴注, 35d一疗程, 泼尼松1mg/(kg.d)p.o, 4-6周逐渐减量 （成人中重症复发病例）泼尼松 80mg/dp.o, 1w; 60mg/d, 40m

12、g/d, 各5d, 每5d减10mg, 1疗程46w (发作较轻病人)(1) 皮质类固醇治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MS IFN-b1b & IFN-b1a对急性恶化效果明显 IFN-b1a对维持病情稳定有效n IFN- b1a & IFN- b1b重组制剂已作为RR-MS推荐用 药批准在美国&欧洲上市 免疫调节作用 抑制细胞免疫(2) b-干扰素疗法治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MSn 通常需持续用药2年以上n 用药3年疗效下降国际MS协会推荐(3) 醋酸格拉默(Glatiramer acetate，GA)n 是人工合成的亲合力天然MBP的无毒类

13、似物n 可作为IFN-b治疗RR-MS的替代疗法 20mg/次/d, 皮下注射，疗程2年n 注射部位可产生红斑, 约15%病人注射后出现 暂时性面红呼吸困难胸闷心悸&焦虑等治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MSGlatiramer acetate & IFN-b作为MS复发期首选治疗n 23mg/(kgd)p.o，治疗2年n 可降低MS复发率n 不影响残疾的进展(4) 硫唑嘌呤(azathioprine)治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MSn 0.4g/(kgd)，连用5d，如有效，可继续每周用1天，连用3-4周n 宜复发早期应用n 副作用低(5) 大剂量免疫球蛋

14、白静脉输注(IVIg)治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MSn 治疗方法尚不成熟, 皮质类固醇、干扰素无效治疗1. 药物治疗继发进展(SP)型MS氨甲蝶呤氨甲蝶呤(methotrexate, MTX)环磷酰胺环磷酰胺(cyclophosphamide)环孢霉素环孢霉素A (cyclosporine A)疲劳是常见主诉, 金刚烷胺(100mg, 晨&午po)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀西酞普兰)(1) 运动&物理治疗n 保证足够的卧床休息n 避免过劳, 尤其急性复发期治疗2. 对症治疗n 氯化氨基甲酰甲基胆碱(bethanechol chloride) 对尿潴留可能有用(2) 严重膀胱直肠功能障碍n 监测残余尿量是预防感染的重要措施治疗2. 对症治疗(3) 严重痉挛性截瘫&大腿痛性屈肌痉挛n 可用氯苯氨丁酸(巴氯芬), pon 卡马西平n地西泮和氯硝西泮治疗2. 对症治疗（4）震颤: n 静止性震颤，选用苯海索 2mg tid ，或左旋多巴250mg tid。n意向性震颤，选用普萘洛尔10-20mg tid。n外科干预，DBS，研究中。治疗2. 对症治疗l 预后迥异，大多数大多数MS患者预后较乐观患者预后较乐观l 约半数患者发病10年只遗留轻&中度功能障碍, 存活期长达2030年l 少数可于数年内死亡预