基本医保培训教材

1、基本医疗保险基本医疗保险讲座教案讲座教案2021-12-28红日培训中心 享受医保待遇原则：按时足额缴纳保险 当月缴费当月缴费 次月享受次月享受 当月没有缴费当月没有缴费 次月停止享受次月停止享受 参加医保，了解医保，享受医保参加医保，了解医保，享受医保2021-12-28红日培训中心基本医疗保险内容概要基本医疗保险内容概要 定点医药机构：定点医院/ /定点零售药店 持卡就医：门诊/ /住院/ /购药 基本医疗主要内容：基本保障/ /广泛覆盖/ /费用分担 逐步建立、形成多层次医疗保障体系，如公务员医疗补助办法、补充医疗保险制度，单位和个人建立职工互助医疗保障制度，参加商业医疗保险，满足不同医

2、疗消费水平和不同经济承受能力的用人单位及其职工的多层次医疗保障需求。2021-12-28红日培训中心三大目录三大目录 基本医疗费用：符合符合“三个目录三个目录”范围的医疗范围的医疗费用费用 三个目录： 广东省基本医疗保险药品目录( (甲类/ /乙类） 广东省基本医疗保险诊疗项目目录 广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施及支付标准2021-12-28红日培训中心 统帐结合：基本医疗保险基金实行基本医疗保险基金实行社会统筹与社会统筹与个人帐户相结合个人帐户相结合 统筹基金 为参保人提供 横向互助共济 大病医 疗费（住院、门特） 记帐结算 个人帐户 为参保人建立 纵向积累 门( (急）诊 基本医疗

3、费 POSPOS机刷卡划扣 分开管理，分开核算，划定社会保障与个人保障的责任，建立分担机制和约束机制。* *基本保障基本保障/ /广泛覆盖广泛覆盖/ /费用分担费用分担2021-12-28红日培训中心 住院、门特基本医疗费分段分担机制（三段） 起付标准起付标准 基本医疗保险共付段基本医疗保险共付段 重大疾病基金补助重大疾病基金补助 （1 1） （2 2） （3 3）个人医疗个人医疗 统筹与个人分担，统筹与个人分担， 共付分担共付分担 分分2 2小小段段帐户或帐户或 统筹按规定比例统筹按规定比例 （0-100-10万万 10 10万万-15-15万）万）现金支付现金支付 支付，最高限额为支付，最

4、高限额为 不用申不用申请请 124080124080元元(2005(2005年度年度) )* *基本保障基本保障/ /广泛覆盖广泛覆盖/ /费用分担费用分担2021-12-28红日培训中心基本保障基本保障/ /广泛覆盖广泛覆盖/ /费用分担费用分担 2005社保年度起付标准及共付段比例补助金年度支付费用补助金年度支付费用补助金支付比例补助金支付比例个人支付比例个人支付比例0 0 1010万万90%90%10%10%1010万以上万以上1515万万95%95%5%5% 重大疾病医疗保险补助金支付标准定点医疗定点医疗机构等级机构等级起付标准起付标准在职职工在职职工退休职工退休职工在职职工在职职工

5、退休职工退休职工 统筹基金统筹基金 参保个人参保个人 统筹基金统筹基金 参保个人参保个人一级一级5003509010937二级二级1000700851589.510.5三级三级20001400802086142021-12-28红日培训中心个人医疗帐户管理个人医疗帐户管理（一）医保卡管理 领取卡（卡上资料：正面/ /反面） 重制卡（操作办法/ /期间医保待遇） 卡保管（遗失/ /损坏/ /忘记密码处理） 卡继续使用（变动单位/ /领取失业保险金等）小结：核对资料很重要，持卡就医要记紧。2021-12-28红日培训中心（二）个人医疗帐户（二）个人医疗帐户 政策规定个人所有/利息结转使用/基本医疗

6、/不提现/不挪用 支付范围：个人个人医疗医疗帐户帐户资金资金支付支付1 1、门诊、急诊的基本医疗费用、门诊、急诊的基本医疗费用2 2、住院及门诊特定项目基本医疗费用中，、住院及门诊特定项目基本医疗费用中，应由个人自付的费用应由个人自付的费用3 3、持医院外配处方到定点药店配医保范、持医院外配处方到定点药店配医保范围内的药，或者购医保范围内的非处方药围内的药，或者购医保范围内的非处方药2021-12-28红日培训中心 n个人医疗帐户构成 个人所有/ /结转使用/ /基本医疗/ /不提现/ /不挪用在在职职职职工工1 1、基础金、基础金100100元元（首次（首次/ /累计缴费每满累计缴费每满12

7、12个月）个月）2 2、个人缴费的全部、个人缴费的全部2%2%3 3、按年龄段划入部分、按年龄段划入部分3535周岁以下周岁以下1%1%，满，满3535周岁至周岁至4545周岁以下周岁以下2%2%，满，满4545周岁至退休前周岁至退休前2.8%2.8%。 4 4、个人医疗帐户的利息等合法收入（活期、个人医疗帐户的利息等合法收入（活期/3/3个月定期）个月定期）退退休休人人员员1 1、基础金、基础金100100元元（首次（首次/ /累计缴费每满累计缴费每满1212个月）个月）2 2、按上社保年度本市职工月平均月平均工资的、按上社保年度本市职工月平均月平均工资的5.1%5.1%划入划入3 3、个人

8、医疗帐户的利息等合法收入、个人医疗帐户的利息等合法收入2021-12-28红日培训中心案例：案例： 某参保人，今年30岁，2005年4月份参保，缴费基数2000元，当月其个人医疗帐户划入资金是多少？ 答：1 1、100100元基础金（首次注个人医疗帐户时划入） 2 2、个人缴费的全部2%2%：20002000 x2%=40 x2%=40 3 3、 年龄段比例划入的：20002000 x1%=20 x1%=20 5 5月份个人医疗帐户资金=1+2+3=160=1+2+3=160元 注： 个人医疗帐户资金划入方式:每月12日前划款。 例:5月份-160 元/6月份-60元/7月份-60元/8月-6

9、0元/9月-60元 个人医疗帐户利息计算：当年筹集的，按当年活期存款利率计息；上年结转的，按3个月整存整取银行存款利率计息。2021-12-28红日培训中心 如何查询( (电话电话/ /网站网站/ /服务厅服务厅/ /柜员机柜员机) ) 医保管理系统( 银行管理系统(农行95599/商行83966288/光行95595) 省劳动保障电话咨询热线12333 支取条件 异地就医/出国定居/医保转移/参保人去世 小结：明范围小结：明范围 ，懂查询，及时修正，懂查询，及时修正个人所有/ /结转使用/ /基本医疗/ /不提现/ /不挪用2021-12-28红日培训中心（三）异地就医（三）异地就医 申办对

10、象: :( (同一异地居住半年以上同一异地居住半年以上) ) 退休异地安置、异地居住，派驻境内异地工作 申办手续: :(3家医院)书面提出填登记表单位盖章异地医院与医保盖章市医保中心备案2021-12-28红日培训中心对照条件对照条件/ /办好手续办好手续/ /待遇保障待遇保障 改选或补选异地定点医疗机构 注销手续 异地就医注意要项: : 1.1.个人医疗帐户个人医疗帐户金额发给本人用于支付门诊金额发给本人用于支付门诊; ; 2.2.选定医院住院选定医院住院医疗费用先个人垫付医疗费用先个人垫付, ,出院之日起出院之日起1 1个月内个月内由参保单位向市医保中心申请零星医疗费报销。由参保单位向市医

11、保中心申请零星医疗费报销。 3. 3.异地人员就医时，选定医院尽量按基本医疗保险异地人员就医时，选定医院尽量按基本医疗保险药品目录、治疗项目、治疗服务设施及标准的范围进药品目录、治疗项目、治疗服务设施及标准的范围进行治疗，行治疗，控制好自费幅度。控制好自费幅度。2021-12-28红日培训中心就医管理就医管理 提示：持本人有效医保卡提示：持本人有效医保卡/ /在定点医药机构就医或购药配药在定点医药机构就医或购药配药/ /享受基本医保待遇享受基本医保待遇（一）定点零售药店购药或配药 购药（非处方） 配药（持处方） 注意：非医保用药范围的药品费用由参保人现金支付2021-12-28红日培训中心 1

12、、就医流程 持卡挂号 诊室就医 刷卡(现金)结算 检查治疗取药 2、操作要点 持本人医保卡挂号就医持本人医保卡挂号就医, ,领医保专用处方领医保专用处方 处方用药量规定处方用药量规定 ( ( 3 3天天/7/7天天/30/30天天) ) 持处方外配药持处方外配药 刷卡结算刷卡结算( (余额不足余额不足, ,现金支付现金支付) ) 小结：方便就医，选标志；持卡挂号，享待遇； 个帐不够，现金付。（二）门（急）诊（二）门（急）诊2021-12-28红日培训中心 1 1、 住院流程2 2、名词解释: : 社保年度社保年度/ /基本医疗费用基本医疗费用/ /起付标准起付标准/ /共付比例共付比例/ /乙

13、类自乙类自付费付费用（三）住（转）院（三）住（转）院入院登记住院治疗结算/出院转 院二次返院2021-12-28红日培训中心 3 3、市内转院流程、市内转院流程 注意: 病情需要/医保备案转院/起付标准(按一次住院/补付差额)参保人员市内转院参保人员市内转院转出医院医师填表转出医院医师填表转出转出/ /转入医院盖章转入医院盖章转出医院网上传送转出医院网上传送办理出院结算办理出院结算医保中心网上传回医保中心网上传回转入医院办理转入医院办理就医登记就医登记市医保中心备案市医保中心备案2021-12-28红日培训中心 条件: : 1515天内天内 同一疾病同一疾病 返回同一医院返回同一医院 主要问题

14、：支付起付标准 医保确认：是医保确认：是 再次支付再次支付 否否 不支付不支付4 4、二次返院流程、二次返院流程办理二次返院办理二次返院主诊医生填申请表主诊医生填申请表医师或科主任签字医师或科主任签字网上传送申请表网上传送申请表医务部门审核盖章医务部门审核盖章市医保中心确认并传回医院市医保中心确认并传回医院2021-12-28红日培训中心 入院登记入院登记：持身份证和医保卡核对个人资料：持身份证和医保卡核对个人资料 费用结算：费用结算：参阅医院提供的广州市医疗保险费用结算参阅医院提供的广州市医疗保险费用结算单单统筹基金支付=（总医疗费自费金额起付标准）统筹基金支付比例 注：注：统筹基金支付部分

15、记帐，由医保中心与医院结算。统筹基金支付部分记帐，由医保中心与医院结算。自费部分不属于基本医疗费用，由参保人现金自付；自费部分不属于基本医疗费用，由参保人现金自付；基本医疗费用属个人自付部分，可在参保人个人医疗帐户中划扣，个基本医疗费用属个人自付部分，可在参保人个人医疗帐户中划扣，个人人 医疗帐户不足的，由本人自付；医疗帐户不足的，由本人自付；使用基本医疗保险药品目录范围内使用基本医疗保险药品目录范围内“乙类目录乙类目录”药品所发生费用，药品所发生费用，先先 参保人个人自付参保人个人自付10%10%，余下再按基本医疗保险的规定支付。，余下再按基本医疗保险的规定支付。 5 5、操作要点、操作要点

16、2021-12-28红日培训中心 案例：案例： 某参保人，今年35岁，在三级定点医疗机构住院总费用20000元，其中自费费用3000元，那么其统筹基金支付金额是多少？统筹支付率是多少？其自负部分金额是多少？ 答： 统筹基金支付=（总医疗费自费金额起付标准）统筹基金支付比例 =（20000-3000-2000）80%=12000元 统筹支付率=12000/20000=60% 自负部分=20000-12000=8000元假设该参保人在一级定点医疗机构治疗，则：统筹基金支付：14850元 统筹支付率：74 自负部分：5150元 注: 自负费用包含自负费用包含: :基本医疗保险范围外的费用基本医疗保险

17、范围外的费用/ /起付标准以下的费起付标准以下的费用用/ /基本医疗费中按规定由个人支付的医疗费用基本医疗费中按规定由个人支付的医疗费用。2021-12-28红日培训中心 案例：案例： 某人，退休，在一级定点医疗机构住院总费用5600元，其中自费用600元，那么其统筹基金支付金额是多少？统筹支付率是多少？其自负部分金额是多少？ 答： 统筹基金支付=（总医疗费自费金额起付标准）统筹基金支付比例 =（5600-600-350）93% =4324.5元 统筹支付率=4324.5/5600=77.22% 自负部分=5600 - 4324.5=1275.5元2021-12-28红日培训中心 连续住院医疗

18、费的结算（超过90天/180天） 医院提供每日医疗费用开支明细清单 使用医保目录范围外药品与诊疗项目与医疗服务设施或超基本医疗保险标准的提示 符合出院标准处理（对拒不出院的，自定点医院医嘱出院日期的次日起，发生的费用由个人支付） 小结:本人使用本人卡，根据病情选医院，定点住院可享受，重病重补不申请，操作要点了解清。 5 5、操作要点、操作要点（四）门诊特定项目注：设立家庭病床服务的病种及定点医疗机构见“讲义”第20页项目可开展的医院审批有效期起付标准统筹待遇标准次数恶性肿瘤放疗、化疗二、三级医院一年1000元只支付一次（现行政策）按同级住院共付段比例支付。注：恶性肿瘤门诊特定项目辅助治疗费用，

19、统筹基金按社平工资的30支付。尿毒症在门诊血透、腹透三级医院肾移植手术后继续进行抗排异治疗二、三级医院急诊留观指定一级医院（二、三级医院）不用审批2000元一个社保年度一次家庭病床指定一级医院（二、三级医院诊断证明）三个月按一级医院住院审批一次支付一次糖尿病首次在二、三级医院确认一年不用支付统筹基金支付70，月最高支付100元（对应专科治疗药物），不滚存、不累计2021-12-28红日培训中心 政策广州市城镇职工基本医疗保险试行办法（广州市人民政府令1717号令）第3030条明确规定医保金不予支付的7 7种情形。 常见情形常见情形自杀、自残；斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自残；斗殴、酗酒、吸毒、性病

20、，违法乱纪；交通事故、意外事故、医疗性病，违法乱纪；交通事故、意外事故、医疗事故明确由他方负责；未经批准在非定点医院；事故明确由他方负责；未经批准在非定点医院；工伤及生育。工伤及生育。（五）不予报销情形（五）不予报销情形2021-12-28红日培训中心 部分不予支付在诊疗项目中，由个人按规定比例现金自付部份费用。 不予支付在诊疗项目和服务设施范围中，不属基本医疗保险部份（含：服务项目、非疾病治疗项目、诊疗设备及医用材料、治疗项目、其他类）（六）不予支付的范围（六）不予支付的范围2021-12-28红日培训中心报销范围（异地就医/ /因公出差、学习/ /经批准非定点医院/ /欠费补缴）申请时限（

21、出院或结付1 1个月内申报，单位1 1个月内到医保中心办理）操作流程及携带资料( (公共与特需部分） 1 1、公共部分公共部分参保人身份证、医保卡正反面复参保人身份证、医保卡正反面复印件；出院或急诊留观疾病诊断证明书复印件；医印件；出院或急诊留观疾病诊断证明书复印件；医疗费用专用发票原件；医疗费用明细清单（与发票疗费用专用发票原件；医疗费用明细清单（与发票金额相符）。金额相符）。 2 2、特需部分、特需部分需另补齐相关凭证及资料需另补齐相关凭证及资料（七）零星医疗费报销（七）零星医疗费报销2021-12-28红日培训中心 市医保中心投诉电话及反馈情况的部门 网站： 电话：87667731 投诉

22、程序： 当事人 医生 医院医保办 市医保中心监督检查科或业务受理科（八）投诉反馈渠道2021-12-28红日培训中心基本保障基本保障/ /广泛覆盖广泛覆盖/ /费用分担费用分担 2005社保年度起付标准及共付段比例补助金年度支付费用补助金年度支付费用补助金支付比例补助金支付比例个人支付比例个人支付比例0 0 1010万万90%90%10%10%1010万以上万以上1515万万95%95%5%5% 重大疾病医疗保险补助金支付标准定点医疗定点医疗机构等级机构等级起付标准起付标准在职职工在职职工退休职工退休职工在职职工在职职工 退休职工退休职工 统筹基金统筹基金 参保个人参保个人 统筹基金统筹基金

23、参保个人参保个人一级一级5003509010937二级二级1000700851589.510.5三级三级20001400802086142021-12-28红日培训中心基本保障基本保障/ /广泛覆盖广泛覆盖/ /费用分担费用分担 2005社保年度起付标准及共付段比例补助金年度支付费用补助金年度支付费用补助金支付比例补助金支付比例个人支付比例个人支付比例0 0 1010万万90%90%10%10%1010万以上万以上1515万万95%95%5%5% 重大疾病医疗保险补助金支付标准定点医疗定点医疗机构等级机构等级起付标准起付标准在职职工在职职工退休职工退休职工在职职工在职职工 退休职工退休职工 统筹基金统筹基金 参保个人参保个人 统筹基金统筹基金 参保个人参保个人一级一级5003509010937二级二级1000700851589.510.5三级三级20001400802086142021-12-28红日培训中心基本保障基本保障/ /广泛覆盖广泛覆盖/ /费用分担费用分担 2005社保年度起付