序贯机械通气

1、有创-无创序贯机械通气在AECOPD患者中的应用中日友好医院RICU李丽娟序贯机械通气在AECOPD患者中的应用 COPD患者的病因与呼吸力学基础患者的病因与呼吸力学基础 AECOPD患者的机械通气治疗患者的机械通气治疗 有创有创-无创序贯机械通气治疗无创序贯机械通气治疗 序贯治疗病例汇报序贯治疗病例汇报COPD定义 病因 肺对有害颗粒或气体产生不适当的慢性炎症反应 本质特点 进行性发展的气流受限COPD的发病机制COPD的发病机制病理-生理：肺力学特点AECOPD发生呼吸衰竭的机制气道阻力增加气道阻力增加呼吸衰竭，肺性脑病呼吸衰竭，肺性脑病呼吸肌负荷加重，呼吸肌衰竭呼吸肌负荷加重，呼吸肌衰竭

2、缺氧缺氧肺弹性回缩力减低肺弹性回缩力减低死腔通气量增加死腔通气量增加每分钟通气量不足每分钟通气量不足AECOPD患者的机械通气治疗机械通气的治疗作用减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳建立人工气道有助于痰液引流增加肺泡通气量，促进CO2排出机械通气有创正压通气有创正压通气应用指征严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率8次/分）危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2200 mmHg)PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH7.20） 气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄） 血流动力学不稳定机械通气机械通

3、气NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者通气参数调节原则通气参数调节原则 调节氧浓度，保证氧分压调节氧浓度，保证氧分压70-80mmHg/SaO2 91-94%; 保证基本通气，避免保证基本通气，避免PCO2降低过快，出现降低过快，出现呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒。 保证充分呼气，低通气，慢频率，长呼气保证充分呼气，低通气，慢频率，长呼气 潮气量潮气量 6-8ml/kg 通气频率通气频率 12-20次次/分分 吸呼比吸呼比 1/3-1/2有创机械通气并发症有创机械通气并发症 气压伤气压伤 肺间质气肿（肺间质气肿（pulmonary interstial emphysema，PIE）、皮下气肿、纵隔气

4、肿和气胸等）、皮下气肿、纵隔气肿和气胸等 呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAP） 人机对抗人机对抗有创机械通气撤离有创机械通气撤离 引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制：先决条件； 神志清楚，可主动配合； 自主呼吸能力有所恢复； 通气及氧合功能良好：PaO2/FiO2250mmHg，PEEP5-8cmH2O，pH7.35，PaCO2达缓解期水平； 血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小。撤机困难原因撤机困难原因 35-67%的的COPD患者存在撤机困难。患者存在撤机困难。 呼吸泵功能和呼吸负荷之间的不平衡，撤呼吸泵功能和呼吸负荷之间的不平衡，撤机过程中呼吸肌肌力

5、下降、中枢驱动增强、机过程中呼吸肌肌力下降、中枢驱动增强、PEEPi和气道阻力增加。和气道阻力增加。 营养不良、心功能不全、呼吸肌依赖营养不良、心功能不全、呼吸肌依赖撤机困难对策撤机困难对策 增强呼吸泵功能增强呼吸泵功能 减少呼吸肌负荷减少呼吸肌负荷 加强营养支持加强营养支持 改善心功能改善心功能序贯机械通气治疗序贯机械通气治疗意外脱管意外脱管-不需插管不需插管序贯机械通气有创有创-无创序贯机械通气治疗无创序贯机械通气治疗 人工气道机械通气的患者在未满足拔管和人工气道机械通气的患者在未满足拔管和撤机的条件下，提前拔管改用撤机的条件下，提前拔管改用NIPPV，然后，然后逐渐撤机的通气方式。逐渐撤

6、机的通气方式。-拔管困难的气管插管患者拔管困难的气管插管患者。无创、有创通气的区别无创、有创通气的区别 两者的根本区别：两者的根本区别： 呼吸机与患者的连接方式不同呼吸机与患者的连接方式不同 无创通气：以口无创通气：以口/鼻面罩和患者相连鼻面罩和患者相连 有创通气：需建立有创人工气道有创通气：需建立有创人工气道 （气管插管或气管切开）（气管插管或气管切开）无创相对于有创通气的优劣无创相对于有创通气的优劣 无创通气不建立有创人工气道无创通气不建立有创人工气道无创通气对治疗的影响无创通气对治疗的影响 将人工气道与正压通气的作用区分开将人工气道与正压通气的作用区分开 从从“插管插管-上机、撤机上机、

7、撤机-拔管拔管” 到到“上机不插管、拔管不撤机上机不插管、拔管不撤机” 拔管不撤机即为序贯通气拔管不撤机即为序贯通气 使序贯通气的实施具有可能性使序贯通气的实施具有可能性序贯通气实施的必要性（序贯通气实施的必要性（1） 有创通气撤机的时机判断成为焦点和难题有创通气撤机的时机判断成为焦点和难题 上机时间越长，副作用越大上机时间越长，副作用越大 VAP发生率增高发生率增高Artificial Airway Associated Pneumonia 治疗过程反复，病死率增加治疗过程反复，病死率增加 过早撤机也有问题过早撤机也有问题 撤机撤机-拔管失败后再插管拔管失败后再插管* HAP呈呈8倍倍 病死

8、率呈病死率呈6-12倍倍*Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support CHEST / 120 /6 /DECEMBER, 2001 SUPPLEMENT序贯通气实施的必要性（2） 无创通气的撤离较少被关注及讨论无创通气的撤离较少被关注及讨论长期应用无明显不利影响长期应用无明显不利影响是自然的撤机过程是自然的撤机过程序贯通气实施的必要性（3） 在撤机问题上，我们在关注在撤机问题上，我们在关注“拔管拔管” 而不是在关注而不是在关注“撤机撤机” 序贯通气缩短序贯通气缩短“带管带管”时间时间有创

9、人工气道相关并发症有创人工气道相关并发症 序贯通气具有必要性序贯通气具有必要性序贯通气的应用范围 在慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPD中取得良好效果Noninvasive ventilation after early extubation in patients recovering from hypoxemic acute respiratory failure: a single-centre feasibility studyIntensive Care Medicine October 2012, Volume 38, Issue 10, pp 1599-1606.Girault

10、C, Daudenthun I, Chevron V, et al. Noninvasive ventilation as a systemic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure. A prospective randomized controlled study. Am J Respir Cri Care Med, 1999,160:86-92.全国无创机械通气协作组.以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究

11、.中华结核和呼吸杂志，2006，29：13-17. Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, et al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:7076.序贯治疗的时机 拔管时机？拔管时机？国外对COPD行序贯通气的研究 序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少VAP，缩短住ICU时间， Nava等的研究发现序贯通气降低患者死亡率 在有创通气早期以T管撤机试验

12、为标准，对撤机试验失败的患者行序贯通气 Nava et al.Noninvasive Mechanical Ventilation in the Weaning of Patients with Respiratory Failure Due to Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Annl Intern Med,1998,128:721-728. Girault et al.Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and Weaning Technique in Acute-on-Chro

13、nic Respiratory Failure.Am J Respir Crit Care Med,1999,160:86-92.序贯通气 抗感染效果可 痰液引流问题纠正 呼吸肌疲劳仍存在肺部感染控制窗作为序贯通气切换点 肺部感染控制窗 pulmonary infection control window，PIC window 出现“PIC窗”时 痰液引流问题已得到较好解决 严重呼吸衰竭得以纠正 仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常 出窗后继续有创通气可能招致VAPPIC肺部感染控制窗的判断标准 支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影 痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度*

14、以下 同时至少伴有下述指征中的1项 外周血白细胞计数低于10000个/mm3 或较前下降2000个/mm3以上 体温较前下降并低于38C以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究全国无创机械通气协作组国内12 家综合医院的呼吸或内科重症监护治疗病房（RICU/ MICU）参加入选标准：因型呼吸衰竭进入ICU 行有创通气的患者1. 年龄85 岁。2. 符合1997 年中华医学会呼吸病学分会制定的COPD 的诊治规范（草案）中关于COPD 的诊断标准。3. 近1 年内生活能基本自理。4. 支气管-肺部感染加重致AECOPD。5

15、. 经有创通气及抗感染等治疗后出现PIC 窗。排除标准1. 严重的心、脑、肝、肾功能衰竭。2. 严重营养不良。3. 严重且难以纠正的电解质紊乱。4. 导致无法佩戴鼻（面）罩的上气道或面部损伤。5. 出现PIC 窗时咳嗽反射极弱或咳痰无力。6. 不能配合NIPPV研究流程经选择的经选择的COPD急性发作插管患者急性发作插管患者90例例积极抗感染，积极抗感染，有创机械通气有创机械通气序贯撤机组序贯撤机组47例例常规撤机组常规撤机组43例例撤机标准撤机标准撤机撤机出现出现达到达到PIC窗窗不出现不出现排除排除随机分组随机分组结果结论 以PIC 窗为切换点行有创-无创序贯性机械通气治疗AECOPD 并

16、严重呼吸衰竭患者 缩短有创通气时间 减少VAP 发生 降低病死率序贯通气实施的必要性 无创正压通气是AECOPD患者早期拔管的有效手段。推荐级别：B级 对于支气管-肺部感染为诱发加重因素的AECOPD患者，可以肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气的切换点。推荐级别：B级 AECOPD患者的机械通气指南（2007）中华医学会重症医学分会。以肺部感染控制窗为切换点行序贯通气的局限性 支气管肺部感染不是COPD急性加重的主要诱因 出现PIC窗时患者 呼吸力学状况严重紊乱 一般状况过差 已行气管切开序贯通气策略的实施 撤机前的评估 上机前的心肺功能 营养状况 对无创通气可能的依从性进行评估 对无创通气

17、支持的水平进行估测 综合治疗，气道管理，抗感染，营养支持病例分析-病史 张xx，男，73岁 主因“反复咳嗽、咳痰30余年，加重伴意识障碍2天”入院。 既往高血压病史20余年，冠心病病史7年，糖尿病病史5年，脑梗塞病史1年。吸烟50年，30支/天。病例分析-查体 入院查体：T 38.0，P 70P 70次/分，R 18R 18次/分，BP 135/76mmHgBP 135/76mmHg,镇静状态，口唇轻度紫绀，7.5号气管插管置入，距门齿23cm，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音；心界向右下扩大，心律齐，腹部查体（-），双下肢轻度可凹性水肿。病例分析-辅助检查 动脉血气分析：PH 7.29，PO2 8

18、1.3mmHg,PCO2 99.3mmHg,BE 17.3mmol/L. 血常规：WBC 9900/mm3，Neut 76.2%，HGB 87g/L。 生化：肝肾功能,电解质正常。 NT-proBNP 4911pg/ml，PCT 0.34ng/ml。病例分析-诊断 慢性阻塞性肺疾病急性加重 II型呼吸衰竭 肺性脑病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能II级 高血压病3级，极高危 2型糖尿病病例分析-治疗 给予气管插管、呼吸机辅助通气 泰能联合拜复乐抗感染 加强痰液引流、多索茶碱、复方异丙托溴胺、布地耐德雾化 营养等对症支持治疗。病例分析SIMV（PC）+PS模式F 16次/分，FIO2 60%，PC=PS=20cmH2O治疗后7天 支气管-肺部感染影较前明显吸收 痰量较前明显减少，痰色转白或变浅 拔管前血气分析：PH 7.376，PO2 105mmHg,PCO2 62.6mmHg,BE 9.6mmol/L 血常规：WBC 6820/mm3，Neut 81.2%，HGB 88g/L。 体温正常。病例分