化脓性脑膜炎-

1、 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 （Purulent MeningitisPurulent Meningitis）目的及要求目的及要求1.熟悉化脑的病因熟悉化脑的病因2.熟悉化脑的发病机理及病理变化熟悉化脑的发病机理及病理变化3.掌握化脑、结脑、病脑的脑脊液特点掌握化脑、结脑、病脑的脑脊液特点4.掌握化脑的治疗措施及并发症的治疗掌握化脑的治疗措施及并发症的治疗 概述n是小儿时期常见的由是小儿时期常见的由化脓菌化脓菌引起的中枢神经引起的中枢神经系统系统急性感染性疾病急性感染性疾病，以婴幼儿发病居多。，以婴幼儿发病居多。n病变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜病变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜) )n急性发

2、热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征、脑脊液脓性改变脑膜刺激征、脑脊液脓性改变n病死率病死率(5%-15%)(5%-15%)和神经系统后遗症和神经系统后遗症(1/3)(1/3)较较多多。病因与发病机理病因与发病机理 病理病理临床表现临床表现 并发症及后遗症并发症及后遗症诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗n 病病 原原 菌菌病病原原菌菌与与年年龄龄有有关关2 2月月2 2月月-12-12岁岁1212岁岁G-G-杆菌（大肠杆菌）、杆菌（大肠杆菌）、金黄色葡萄球菌及金黄色葡萄球菌及GBSGBS流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链球菌脑膜炎双球

3、菌、肺炎链球菌脑膜炎双球菌、肺炎链球菌致病脑膜炎双球菌、肺炎链球菌致病机体的免疫状态与解剖缺陷机体的免疫状态与解剖缺陷n1、机体免疫功能低下、机体免疫功能低下：营养不良：营养不良、原发免、原发免疫缺陷病、长期应用皮质激素疫缺陷病、长期应用皮质激素n2、血脑屏障功能差、血脑屏障功能差 n3、先天畸形：、先天畸形：脑脊膜膨出、脑脊膜膨出、 先天或获得的皮肤窦道先天或获得的皮肤窦道 脑脊液与外界相通脑脊液与外界相通 脑脊膜膨出脑脊膜膨出血行播散血行播散（上感、腹泻、脐炎）（上感、腹泻、脐炎）邻近组织感染邻近组织感染中耳炎、乳突炎、鼻窦炎中耳炎、乳突炎、鼻窦炎与颅腔存在直接通道与颅腔存在直接通道脑脊膜

4、膨出、皮毛窦、脑脊液鼻漏脑脊膜膨出、皮毛窦、脑脊液鼻漏 脑及脑膜脑及脑膜病因与发病机理病因与发病机理 病理病理临床表现临床表现 并发症及后遗症并发症及后遗症诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗n炎性反应：炎性反应： 广泛性血管充血、广泛性血管充血、 中性粒细胞的浸润、中性粒细胞的浸润、 纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出 弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿n细菌毒素细菌毒素+多种炎症相关多种炎症相关细胞因子细胞因子 软脑膜软脑膜、蛛网膜、表层脑、蛛网膜、表层脑组织组织为主为主脑实质脑实质- 神经元变性、水肿、坏死神经元变性、水肿、坏死 炎性渗出物：主要在大脑的炎性渗出物：主要在

5、大脑的顶部顶部表面表面 逐渐蔓延到大脑逐渐蔓延到大脑基底部基底部和和脊髓脊髓表面表面脑水肿脑水肿 颅压增高颅压增高 脑疝脑疝血管血管血管壁坏死、灶性出血血管壁坏死、灶性出血 闭塞性小血管炎、灶性梗死闭塞性小血管炎、灶性梗死脑血管通透性增加脑血管通透性增加CSF分泌分泌+吸收障碍吸收障碍ADH不恰当分泌不恰当分泌病因与发病机理病因与发病机理 病理病理临床表现临床表现 并发症及后遗症并发症及后遗症诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗临床表现临床表现 n1. 感染中毒及急性脑功能障碍症状：感染中毒及急性脑功能障碍症状： 突起高热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍、突起高热、烦躁不安和进行性加重的意识障

6、碍、 惊厥惊厥 皮肤出血点（脑膜炎双球菌）皮肤出血点（脑膜炎双球菌）n2.颅内压增高颅内压增高n3.脑膜刺激征脑膜刺激征5岁以下岁以下90%急急/病史病史 脑膜刺激征脑膜刺激征新生儿及小婴儿化脑的特点新生儿及小婴儿化脑的特点 多不典型多不典型n、体温、体温:n、颅内压增高可不明显、颅内压增高可不明显:n、惊厥可不典型：、惊厥可不典型：n 4 4、脑膜刺激症状不明显：、脑膜刺激症状不明显： 肺炎球菌：肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，冬春季多，婴幼儿，60%-80%160%-80%1岁内岁内 顶部顶部-脑膜刺激征可不明显，易抽搐、昏迷脑膜刺激征可不明显，易抽搐、昏迷； 易迁延复发，硬膜下积液易迁延复发

7、，硬膜下积液/ /脓脓 涂片涂片80%+80%+ 流感杆菌：流感杆菌：3 3月月3 3岁，秋冬季多岁，秋冬季多 累及脑膜附近脑实质，累及脑膜附近脑实质，硬膜下积液硬膜下积液/ /脓脓 金葡菌：金葡菌：新生儿、学龄儿，夏季。迁徙病灶、皮疹新生儿、学龄儿，夏季。迁徙病灶、皮疹 大肠杆菌：大肠杆菌：新生儿新生儿 不典型不典型 脑膜炎双球菌：脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点春季流行，瘀斑瘀点 常见几种化脑常见几种化脑病因与发病机理病因与发病机理 病理病理临床表现临床表现 并发症及后遗症并发症及后遗症诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗硬膜下积液硬膜下积液/ /脓脓脑室膜炎脑室膜炎脑积水：脑积水： 抗利

8、尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征各种神经功能障碍各种神经功能障碍 n1.硬脑膜下积液硬脑膜下积液n2.脑室管膜炎脑室管膜炎 n3.脑积水脑积水 n4.抗利尿激素异抗利尿激素异常分泌综合征常分泌综合征 硬脑膜下积液硬脑膜下积液常见并发症及后遗症常见并发症及后遗症 1.硬脑膜下积液硬脑膜下积液n(1)(1)年龄：年龄：1岁以下岁以下，前囟未闭，发病率达，前囟未闭，发病率达80%n(2)(2)诊断依据：诊断依据： 1）有效治疗）有效治疗48-72h后，体温不退或退而复升后，体温不退或退而复升 2） 意识障碍、惊厥、颅内压增高症状无好转，意识障碍、惊厥、颅内压增高症状无好转， 甚至进行性加

9、重甚至进行性加重 3） 颅骨透照检查（颅骨透照检查（+），），CT诊断证实诊断证实 4） 硬膜下穿刺：黄色，硬膜下穿刺：黄色，2ml, Pr 0.4g/l常见并发症及后遗症常见并发症及后遗症 2.2.脑室管膜炎脑室管膜炎 （1 1）年龄：）年龄： 多见治疗延误的婴儿多见治疗延误的婴儿（2 2）诊断依据：）诊断依据： 1) 1)有效抗生素下发热不退；惊厥和意识障碍不改有效抗生素下发热不退；惊厥和意识障碍不改 善；进行性加重的颈强善；进行性加重的颈强+ +角弓反张角弓反张 2)2)脑脊液无法正常化脑脊液无法正常化 3)3)脑室扩大（脑室扩大（CT)CT) 4)4)确诊依据：侧脑室穿刺确诊依据：侧脑

10、室穿刺 csf csf WBC50 WBC5010106 6/L/L；Pr Pr 0.4g/L0.4g/L；GLU1.6mmol/LGLU1.6mmol/L 5)5)死残率高死残率高常见并发症及后遗症常见并发症及后遗症 3.脑积水脑积水 （1）产生：）产生：小婴儿多见小婴儿多见 非交通性脑积水、交通性脑积水非交通性脑积水、交通性脑积水（2）诊断依据：）诊断依据： 1）烦躁不安，嗜睡、呕吐、惊厥，头颅进行性）烦躁不安，嗜睡、呕吐、惊厥，头颅进行性 增大、颅缝分离、前囟饱满增大、颅缝分离、前囟饱满 2）头颅破壶音（）头颅破壶音（+） 3）CT：脑室扩大：脑室扩大（3）预后：智力落后和神经功能倒退）

11、预后：智力落后和神经功能倒退Hydrocephalus 脑积水脑积水Hydrocephalus 脑积水脑积水常见并发症及后遗症常见并发症及后遗症 4.抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征n1）产生：炎症刺激垂体分泌）产生：炎症刺激垂体分泌ADH 低钠血症低钠血症+低渗透压低渗透压加重脑水肿加重脑水肿n2）表现：惊厥和意识障碍加重）表现：惊厥和意识障碍加重常见并发症及后遗症常见并发症及后遗症 5.神经功能障碍神经功能障碍 神经性耳聋神经性耳聋 视力障碍视力障碍 智力低下智力低下 癫痫癫痫 行为异常等行为异常等聋聋瞎瞎痴痴癫癫瘫瘫细菌细菌 蛛网膜、软脑膜炎症蛛网膜、软脑膜炎症发热、脑膜

12、刺激征发热、脑膜刺激征 充血充血 水肿水肿 脓性渗出脓性渗出 炎症侵及脑实质炎症侵及脑实质 炎症侵及颅神经炎症侵及颅神经 炎症侵及脑室膜炎症侵及脑室膜颅压增高颅压增高 头痛、头痛、 呕吐呕吐 囟门膨隆囟门膨隆 惊厥、惊厥、 脑疝脑疝 阻塞阻塞 粘连粘连硬膜下积液硬膜下积液/脓脓脑积水脑积水后遗症后遗症聋、瞎、痴、癫、瘫聋、瞎、痴、癫、瘫脑室管膜炎脑室管膜炎病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 并发症及后遗症并发症及后遗症诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗实验室检查实验室检查 1.脑脊液检查脑脊液检查确诊依据确诊依据examination of cerebrospina

13、l fluidLumbar punctureLumbar puncture腰穿的禁忌症！腰穿的禁忌症！n1.颅内压明显增高，特别是有早期脑疝可能颅内压明显增高，特别是有早期脑疝可能者。者。n2.严重心肺功能不全及休克，需紧急抢救者。严重心肺功能不全及休克，需紧急抢救者。n3.腰骶部皮肤软组织感染。腰骶部皮肤软组织感染。n4.出血性疾病。出血性疾病。腰穿常见并发症腰穿常见并发症n1.局部出血局部出血n2.刺破神经根，引起腰疼、腿疼、腹痛刺破神经根，引起腰疼、腿疼、腹痛n3.颅内压高时引起脑疝、呼吸困难、甚至死颅内压高时引起脑疝、呼吸困难、甚至死亡亡n4.颅内压低时引起体位性头痛颅内压低时引起体位

14、性头痛n5.异物植入异物植入CSF常规常规 白细胞计数、分类白细胞计数、分类 糖糖生化生化 蛋白蛋白 氯化物氯化物涂片检菌涂片检菌细菌培养药敏细菌培养药敏LDH CRPTNF Ig NSE Analysis of CSF 1. 压力压力 Elevated3. WBC计数计数: 增多，大于增多，大于 1000106/L 中性粒细胞为主中性粒细胞为主4. 蛋白蛋白: 0.4g/L 5. 糖糖: 2.2 mmol/L 6. 氯化物氯化物: 110 mmol/L2. 外观外观: 浑浊，米汤样浑浊，米汤样7. 沉渣涂片染色、细菌培养加药敏沉渣涂片染色、细菌培养加药敏 实验室检查实验室检查 2.其他其他

15、（1）外周血象）外周血象 （2）血培养）血培养 （3）皮肤瘀斑）皮肤瘀斑 （4）局部病灶分泌物培养：参考）局部病灶分泌物培养：参考 （5）特异性细菌抗原检测：）特异性细菌抗原检测：csf诊断诊断 Diagnosis 病史病史临床表现临床表现CSF检查检查早期早期CSF正常，正常，24小时后复查小时后复查病毒性脑炎、脑膜炎病毒性脑炎、脑膜炎n病原体：病原体：肠道病毒（肠道病毒（ECHO、COX）单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒虫媒病毒（流行性乙型脑炎病毒）虫媒病毒（流行性乙型脑炎病毒） 腺病毒、巨细胞病毒腺病毒、巨细胞病毒传染病（流行性腮腺炎、风疹病毒）传染病（流行性腮腺炎、风疹病毒）感染中毒症状不明显

16、感染中毒症状不明显病毒性脑炎、脑膜炎病毒性脑炎、脑膜炎n病理：病理：1.脑膜、脑实质广泛性充血、水肿脑膜、脑实质广泛性充血、水肿2.炎症细胞袖套样分布炎症细胞袖套样分布3.弥漫或局部分布弥漫或局部分布病毒性脑炎、脑膜炎病毒性脑炎、脑膜炎淋巴结淋巴结等器官等器官病程大多病程大多2-3周周病毒性脑炎、脑膜炎临床表现病毒性脑炎、脑膜炎临床表现热、惊、意热、惊、意识、颅压高识、颅压高中枢性呼衰中枢性呼衰脑干脑干反复惊厥反复惊厥精神情绪精神情绪异常：异常：躁狂、幻躁狂、幻觉、失语、觉、失语、定向力、定向力、计算力、计算力、记忆力。记忆力。鉴别诊断鉴别诊断 Differential diagnosis 1

17、、病毒性脑膜炎、病毒性脑膜炎 感染中毒症状不明显感染中毒症状不明显2、结核性脑膜炎、结核性脑膜炎 缓慢、接触、结核灶、缓慢、接触、结核灶、PPD3、隐球菌性脑膜炎：、隐球菌性脑膜炎： CSF 的改变和结脑类似，但病情进展慢的改变和结脑类似，但病情进展慢+颅内压升高严重和持续颅内压升高严重和持续,墨汁染色找到菌墨汁染色找到菌 鉴别诊断鉴别诊断数千数千病因与发病机理病因与发病机理 病理病理临床表现临床表现 并发症及后遗症并发症及后遗症诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗1. 1. 抗生素治疗抗生素治疗2. 2. 肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素的应用 3. 3. 对症和支持治疗对症和支持治疗4.

18、 4. 并发症的治疗并发症的治疗Treatment 1. 抗生素治疗抗生素治疗 (principle) 对病原体敏感对病原体敏感 易通过易通过BBBBBB (blood brain barrier)Treatment早期早期足量足量 足疗程足疗程静脉给药静脉给药2424小时内杀灭小时内杀灭CSFCSF中的中的 致病菌致病菌 CeftriaxoneCeftriaxone（头孢曲松）（头孢曲松） CefotaximeCefotaxime（头孢噻肟）（头孢噻肟） +Vancomycin+Vancomycin（万古霉素）（万古霉素） Ceftriaxone 100mg/kg/24hr Ceftriax

19、one 100mg/kg/24hr Cefotaxime 200mg/kg/24hr Cefotaxime 200mg/kg/24hr Vancomycin 40mg/kg/24hr Vancomycin 40mg/kg/24hr 病原体未明确病原体未明确n抗生素选择病原菌病原菌推荐抗生素推荐抗生素疗程疗程流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌氨苄、氯霉素、头孢三代氨苄、氯霉素、头孢三代1014天天肺炎链球菌肺炎链球菌青霉素青霉素、头孢三代、万古霉素、头孢三代、万古霉素1014天天脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌青霉素、头孢三代青霉素、头孢三代710天天G-杆菌杆菌头孢三代、头孢三代、氨苄、氯霉素氨苄、氯霉素3周周

20、-4周周金葡菌金葡菌新型青霉素、万古霉素、利福平新型青霉素、万古霉素、利福平3周周-4周周 Treatment 2、肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素的应用： n1）用量：）用量：地塞米松地塞米松0.2-0.6mg/Kg.d, 用用2-3天。天。n2）目的：）目的： 降低血管通透性降低血管通透性、减轻炎症、减轻炎症降低颅内压、退热、防止粘连、减轻并发症降低颅内压、退热、防止粘连、减轻并发症 Treatment3.对症和支持治疗对症和支持治疗1）急性期严密监测生命体征；监测并维持）急性期严密监测生命体征；监测并维持体内水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡体内水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡2）退热）退热3）及时控制惊厥发作）及时控制惊厥发作4）降颅压）降颅压n药物药物n物理降温物理降温处理高热处理高热 hyperthermy控制惊厥控制惊厥 convulsion苯巴比妥钠苯巴比妥钠 负荷量负荷量: : 15-20mg/kg im 15-20mg/kg im维持量维持量: : 3-5mg/kg.d 3-5mg/kg.d安定安定 0.3-0.5mg/k