肺栓塞的规范化诊断和治疗

1、肺栓塞的规范化诊断与治疗肺栓塞的规范化诊断与治疗 2.肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血 二、危险因素二、危险因素肺栓塞的先兆肺栓塞的先兆因素：因素：1. 1. 静脉血瘀滞静脉血瘀滞2. 2. 高凝状态高凝状态3. 3. 术后或分娩术后或分娩后后 (一一)PTE的血栓来源的血栓来源O2CO2O2CO2 病情的严重程度取决于栓子的大小、数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、合并其他心肺疾病、个

2、体反应的差异、栓子溶解的快慢等。四、临床表现四、临床表现（一）症状（一）症状（二）体征（二）体征（三）深（三）深V血栓的症状与体征血栓的症状与体征 下肢深静脉血栓形下肢深静脉血栓形成的临床表现：成的临床表现： 下肢局部有疼痛，下肢局部有疼痛，站立或行走时明显站立或行走时明显加重，患肢肿涨，加重，患肢肿涨，腓肠肌、腓肠肌、腘腘部及腹部及腹股沟内侧可有压痛。股沟内侧可有压痛。 Homan Homan 氏征阳性氏征阳性（即伸直患肢，将（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼可引起腓肠肌疼痛）。痛）。 腓肠肌部位肿胀腓肠肌部位肿胀比对侧超过比对侧超过 3 cm 3 cm（测定部位

3、于胫骨（测定部位于胫骨粗隆下粗隆下 10 cm 10 cm） 五、辅助检查五、辅助检查（一）一般实验室检查（一）一般实验室检查（二）血浆（二）血浆D D一二聚体一二聚体 （三）血气分析（三）血气分析（四）（四）ECGECG血血栓栓阻塞主肺动脉，产生中胸痛，阻塞主肺动脉，产生中胸痛，ECG示肺性示肺性“P”波，电轴右偏波，电轴右偏（五）胸部（五）胸部X线平片线平片（六）肺核素扫描（六）肺核素扫描 放射性核素肺通气放射性核素肺通气/ /血流灌注扫描：血流灌注扫描：通气通气/ /灌注扫描灌注扫描注意灌注扫描异常能够明显地提示造影显示的阻塞程度 （七）螺旋（七）螺旋CT（CTPA） CT增强扫描肺栓塞

4、肺栓塞后后CT示多发示多发契形阴契形阴影，尖影，尖端指向端指向肺门肺门（八）（八）MRI （九）超声心动图（九）超声心动图 肺动脉造影（1）血管腔内充盈缺损：肺动）血管腔内充盈缺损：肺动脉内有充盈缺损或血管阻断对脉内有充盈缺损或血管阻断对诊断肺栓塞最有意义；诊断肺栓塞最有意义；（2）间接征象有肺动脉造）间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。静脉回流延迟。两个体位血管造影片的重要性 六、诊断六、诊断 2011年美国心脏病协会危险分层（AHA）大面积肺栓塞 ： 收缩压110bpm +20SBP110bpm +20T90% +2065分（0-1.6%），

5、I级，极低危66-85分（1.7-3.5%）II级，低危85-105分（3.2-7.1%）III级，中危105-125分（4.0-11.4%),IV级，高危125分（10.0-24.5%），V级，极高危注：括号内为30天死亡率简化肺栓塞严重度指数（简化肺栓塞严重度指数（sPESIsPESI）预测指标 积分年龄80岁 1恶性肿瘤史 1心衰及慢性肺病史 1SBP110bpm 1SaO290% 1预后评估八、治疗八、治疗（一）治疗目的（一）治疗目的国人溶栓方案尿激酶2小时法：按照2万u/Kg剂量，持续静滴2小时。rt-PA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）：50mg持续2小时静滴。 -2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识华法林抗凝持续时间2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识短期内科消除的危险因素包括：外科手术、住院或近3个月石膏固定；雌激素治疗、妊娠、长时间旅行（8小时）、小腿外伤、近期制动（6周）。可逆性危险因素越明确（如近期大手术），停止抗凝治疗后复发的风险越低；缺乏可逆