【医学课件】妊娠合并心肌病的诊断与处理

1、妊娠合并心肌病的诊断 与处理北京大学第一医院 妇产科赵 瑞 琳一、心肌病定义心肌病是指“病变直接侵犯心肌的疾病，它不包括常见的风湿性、冠状动脉缺血性、高血压性、肺源性、先天性等，病变继发于缺血或负荷过重所致的心肌损害。 1980年世界卫生组织和国际心脏病学会 联合会专题小组发表的报告心肌病定义 为“原因未明的心肌疾病也称为“原发性 心肌病“特发性心肌病，现均不常用。二、心肌病分类按病理变化心肌病分三类： 一扩张型心肌病：以心室扩张为特征，常发生充血性心力衰竭，以往亦称为：“充血型心肌病，最常见，占心肌病发病率7080%90%。二肥厚性梗阻型心肌病以心室肌肉及室间隔肌肉肥厚为特征，由于不少患者有

2、室间隔不对称肥厚而造成心室流出道梗阻，故称肥厚性梗阻型心肌病。占心肌病发病率1020% 。 三限制型心肌病以心内膜心肌疤痕形成为特征。心室腔可能闭塞。过去以心肌疤痕形成而无肥 厚者称为限制型心肌病。心室腔因纤维增生及附壁血栓而闭塞者为闭塞性心肌病，现在将此两种情况合并称为限制型心肌病。 少见见图11三、心肌病流行病学 内科报道 一上海上海市心肌病不同年份的相对患病率 19481957年 19581968年 19691979年心脏病人住院总人数 3778 6074 5884 心肌病患者住院人数占心脏病人的% 0.05 0.16 2.5二广西 1966年曾对城市居民进行普查66000名 居民中，心

3、肌病56名，患病率85/10万人 口0.085%，52名为扩张型，4名肥 厚型。三南京 19851989年60岁以下人口5年间心肌病发病病例，平均年总发病率2.62/10万人口，扩张型1.28/10万，肥厚型1.05/10万四瑞 典 Malmo 市调查心肌病年发病率510/10万。 我院妇产科 1983年1月1日1991年12月31日 9年间住院 分娩产妇1 7569人妊娠合并心脏病154例， 妊娠合并心脏病发病率0.88%，其中心肌 病共4例，占妊娠合并心脏病孕妇2.6%。 肥厚性梗阻型2例，扩张型2例。 妊娠合并心肌病我院1992年国内首先报道。四、4例妊娠合并心肌病患者临床表现 4例患者

4、年龄：26，27，32，25 均属第 一产仅例3流产3次，其他孕1分娩 是孕周3741+6周 心肌病病程：例1 1+年 其他 1416年 表 1 妊娠合并严重心肌病临床表现 临 床 症 状 平 时 活 动 后 自数心率 妊娠后病症 序号 心肌病病程 心 胸 气 头 眼 昏 四 前 肢 慢 快 如前 加重 发 无 分 悸 闷 短 晕 黑 厥 力 例 1 1+ 年 8892 表 1 妊娠合并严重心肌病临床表现 临 床 症 状 平 时 活 动 后 自数心率 妊娠后病症 序号 心肌病病程 心 胸 气 头 眼 昏 四 前 肢 慢 快 如前 加重 发 无 分 悸 闷 短 晕 黑 厥 力 例2 16 年 8

5、090 孕早 孕晚 中期 期表 1 妊娠合并严重心肌病临床表现 临 床 症 状 平 时 活 动 后 自数心率 妊娠后病症 序号 心肌病病程 心 胸 气 头 眼 昏 四 前 肢 慢 快 如前 加重 发 无 分 悸 闷 短 晕 黑 厥 力 例3 15 年 安 体 内 起 搏 器 前 安起搏器3年 2940 安起搏器后轻度活动无病症 7078 表 1 妊娠合并严重心肌病临床表现 临 床 症 状 平 时 活 动 后 自数心率 妊娠后病症 序号 心肌病病程 心 胸 气 头 眼 昏 四 前 肢 慢 快 如前 加重 发 无 分 悸 闷 短 晕 黑 厥 力 例4 14 年 40 表 2 妊娠合并心肌病检查所见

6、心 脏 检 查 心律 心率(分) 心 脏 扩 大 各瓣膜区杂音特点 明 显 不明显 例 1 规 律 86 心尖II级BSM 例 2 规 律 78 向左下 心尖部II级BSM胸 左缘IIIIV肋间 IIIII级BSM 例 3 规 律 76 烧瓶状 心尖部II级 BSM 例 4 规 律 46 向 左 心尖部II级 BSM表 2妊娠合并心肌病检查所见 超 声 心 动 图 检 查 结 果 左 室 腔 内 径 左心房 左室后 室间隔 瓣 膜 舒末 缩末 内 径 壁厚度 厚 度 (cm) (cm) (cm) (cm) (cm) 例1 3.7 2.54 3.21 0.8 2.81 二尖瓣前叶收 不对称 缩期

7、前向运动 增 厚 不 明 显 例2 3.96 2.16 3.4 0.87 2.27 二尖瓣前叶收缩 不对称增厚 期前向运动明显 例3 5.1 3.2 5.7 0.9 1.0 二尖瓣返流 例4 5.2 3.2 4.2 0.7 0.7 活动正常 表 2 妊娠合并心肌病检查所见 心电图检查结果 例 1 左室肥厚，病理Q波 ST-T段改变，心肌劳损 例 2 ST-T段改变，左室肥厚，心肌劳损 例 3 安起搏器前III 房室传导阻滞，安起搏器后起搏 心律，ST-T段改变 例 4 III房室传导阻滞房室别离结性逸搏心律 表 2 妊娠合并心肌病检查所见胸 部 X 片 例 3 心脏呈烧瓶状向两侧扩大讨 论 一

8、、妊娠合并心肌病的诊断 一肥厚性梗阻型心肌病 1.病变：心室间隔及左心室壁肌肉明显肥厚 增生 心室容积减小搏出量减少 左心室流出道狭窄 2. 临床表现 1病症： A 肥厚心肌缺血活动后胸前区疼痛 B 运动后四肢乏力，头晕、心悸 C 左心室舒末压 肺内压 胸闷 气急 D 交感 N 兴奋 心肌收缩加强、加重 心室流出道狭窄，心排血量骤然 重要脏器缺血 晕厥 猝死2体征： A 心向左侧扩大 B 心尖抬举样搏动 C 胸骨左缘III、IV肋间有收缩中 晚期喷射性杂音 D 二尖瓣收缩期吹风样杂音 3. 心电图：ST段T波改变示心肌肥厚心肌 损害合并异常Q波 4. 超声心动图检查：室间隔与左心室游离 壁不对

9、称性心肌肥厚增生 正常 ：室间隔厚度 : 左心室后壁厚度 = 1.3:1 本文 例1 3.5 : 1 例2 2.6 : 1 5. 心血管造影：孕妇未做二扩张型心肌病 1. 病变：进行性心肌变性、萎缩、纤维化、 心室心房扩大 心肌收缩力减弱，喷血速度减慢 心搏出量减少 心脏继续扩张 二尖瓣、三尖瓣相 对关闭不全 心衰 可合并各种心律失常，房室传导阻滞 心脏内附壁血栓，栓子脱落 2.临床表现 1病症： A 经常头晕、无力、脉慢 B 体力活动剧烈那么晕厥 C 猝死 2体征： A 心脏明显扩大 B 二尖瓣、三尖瓣相对关闭 不全 BSM 3. 心电图：ST段低平，T波倒置 房室传导 阻滞III者结性心律 4. 超声心动图检查：心房心室明显扩大，但 心室壁不增厚，室间隔 厚度正常，心室壁运动 弥漫性减弱，收缩期喷 血量减少二、处理妊娠合并心肌病本卷须知 对心肌病本身妊娠期无特效治疗，孕期本卷须知： 一尽量减轻心脏负担，防止猝死 二心衰抢救原那么与一般心脏病相同 注意点： 1. 不宜用正性加强心肌收缩药物 洋地黄、毒毛旋花素、交感神经兴奋钙剂 2. 不宜用扩张血管药物 3. 肥厚性梗阻型：心得安 减弱心肌收缩 增加心室扩张 异搏定 减慢心率 4. 扩张型：房室传导阻滞III 人工心