胎儿生长受限的诊疗实用教案

1、8周胚胎(piti)第1页/共54页第一页，共54页。11-14周胚胎(piti)第2页/共54页第二页，共54页。24周胚胎(piti)第3页/共54页第三页，共54页。子宫(zgng)内多胞胎第4页/共54页第四页，共54页。纸样(zh yn)胎儿第5页/共54页第五页，共54页。病例(bngl)一 患者李鲜玲，女，31岁，以“停经35+5周，下腹坠痛并见红10小时”之主诉入院。入院查体：血压120/80mmHg；产科检查：宫高31cm，腹围80cm，胎方位LOA，宫缩20-30秒/3-5分钟，强度科，胎心率130次/分。肛诊：宫颈管晓80%，质软，宫口剧中，未开，先露头 S=-1；B超示

2、：双顶径7.8cm，股骨长5.7cm，羊水指数5.3cm，胎盘功能3级；胎心监护CST阴性；初步诊断：1.孕2产135+5周妊娠LOA先兆早产；2.胎儿生长受限；3.羊水过少；入我院后给予抑制宫缩、补液、营养治疗，4天后复查(fch)B超示：双顶径 7.7cm，羊水指数4.5cm，告知病情，停用抑制宫缩药物，于次日6：15分在会阴侧切下自娩一男活婴，体重1900g，Apgar评分4-3-3分，胎盘胎膜全，均黄染，宫颈注射缩宫素20u，会阴伤口严格消毒后肠线缝合，产时失血约80ml，产后血压130/80mmHg，子宫收缩可，阴道出血不多。新生儿因重度窒息，家属放弃抢救。第6页/共54页第六页，共

3、54页。病例(bngl)二 患者呼翠荣，女，40岁，以“停经32+3周妊娠，下腹胀痛5小时，见红半小时”之主诉入院。入院查体：BP 120/90mmHg，产科检查：宫高 23cm，腹围90cm，胎方位LOA，宫缩20-30秒/5-7分钟，强度可，胎心率130次/分，肛诊：宫颈管消80%，质软，宫口居中，未开，先露 头，S=-3；B超示：双顶径6.8cm，股骨长5.4cm，脐带绕颈2周，羊水指数8.5cm，胎盘功能1级，胎监CST阴性；初步诊断：1.孕3产132+3周妊娠LOA先兆早产；2.胎儿 生长受限；3.脐带异常（绕颈2周）；4.贫血（中度）；入院后给予抑制宫缩、补液、营养、对症处理。治疗

4、4天后晨4：40患者诉腹痛渐明显，行阴道检查示宫口开3cm，先露 头 -1，可触及肢体样物，似头手复合位，遂放弃继续保胎，与5：40分宫口开全，6：00经阴道助产一男活婴，体重1320g，身长42cm，Apgar评分9-1-10分，羊水清亮(qngling)，量约100ml，脐带绕颈2周，胎盘胎膜淄博，胎膜糟脆，黄染，产时出血不多。产后安返病区，新生儿转科治疗。第7页/共54页第七页，共54页。胎儿(ti r)生长受限诊疗难点 多数原因不明(b mn)，难以预防； 产检不按时，发现多位于孕晚期，错过了治疗最佳时间； 胎儿对缺氧及宫缩耐受性差，阴道试产风险极大，但部分胎儿易合并后期智商及发育问题

5、，预后难以保证，故剖宫产慎之又慎；第8页/共54页第八页，共54页。概念(ginin) 胎儿宫内发育迟缓又称胎儿生长受限（FGR）：是指胎儿受到各种不利因素影响，未能达到其潜在所应有的生长速率。表现(bioxin)为足月胎儿出生体重小于2500g，或低于同孕龄平均体重的两个标准差；或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。第9页/共54页第九页，共54页。小于胎龄儿（SGR) SGR为结构正常儿，不伴有营养不良，围生儿无不良结局。IUGR是产科重要并发症之一，其是由于病理原因造成，其围生儿死亡率为正常胎儿的4-6倍，不但(bdn)会影响胎儿期发育，也会影响儿童期和青春期的身体发育。第10页/共54

6、页第十页，共54页。第11页/共54页第十一页，共54页。病因(bngyn) 孕妇因素 最常见，占50%60% 营养因素 ：孕妇偏食，妊娠剧烈呕吐(u t)，摄入蛋白质 维生素微量元素不足，胎儿的出生体重与母体血糖水平呈正相关。 妊娠并发症与合并症：如妊娠期高血压疾病 多胎妊娠 心脏病 贫血 肾炎 其他：孕妇年龄 地区 体重 身高 吸烟 酗酒等；第12页/共54页第十二页，共54页。 胎儿(ti r)因素 生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿(ti r)生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿(ti r)内分泌和代谢。胎儿(ti r)基因或染色体异常、先天发育异常时，也伴有胎儿(ti r)

7、生长受限。第13页/共54页第十三页，共54页。 胎盘因素 胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少，胎儿(ti r)血供不足。第14页/共54页第十四页，共54页。 脐带因素 脐带过长、脐带过细（尤其是近脐带根部(n b)过细）、脐带扭转、脐带打结等。第15页/共54页第十五页，共54页。脐带(qdi)真结图片第16页/共54页第十六页，共54页。病因(bngyn)第17页/共54页第十七页，共54页。分类(fn li)和临床表现 胎儿生长基本( jbn)分3期第一阶段是从妊娠开始至中期妊娠早期，主要是细胞增殖，所有器官的细胞数目均在增加。第二阶段，细胞继续增长与增殖，包括细胞复制和器官生长。第三

8、阶段为妊娠32周后，细胞增生肥大为主要特征，细胞体积迅速增大，脂肪沉积。第18页/共54页第十八页，共54页。 内因性均称型FGR：少见，有害因素主要作用于受孕时或妊娠早期。常因某些染色体异常，感染性疾病及环境有害物质所致。由于发病早，胎儿各器官细胞数均减少。其特点：（1）脑重量轻，常有脑神经发育障碍；（2）胎儿体重、身长及头径均相称，但与孕周不相符(xingf)；（3）新生儿发育不全或身材矮小，外观无营养不良；（4）半数有先天畸形。第19页/共54页第十九页，共54页。 外因性不均称型FGR：常见，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血压综合征、慢性高血压、糖尿病、过期妊娠等导致胎盘功能

9、低下所致。其特点：（1）胎儿各器官细胞数量正常(zhngchng)，但体积小；（2）身长和头径与孕周相符，而体重偏低；（3）新生儿的特点为大头、外观呈营养不良，发育不均称。 第20页/共54页第二十页，共54页。 外因性均称型FGR：为上述两型的混合型，致病因素在整个妊娠期发生作用，常由于营养不良，缺乏叶酸、氨基酸等重要的营养物质所致。致病因素虽为外因，但其后果(hugu)与内因性均称型FGR相似。特点：（1）体重、身长、头径均减少，但相称；（2）外表有营养不良表现；（3）各器官体积均小，尤以肝脾为著；（4）胎儿无缺氧表现。第21页/共54页第二十一页，共54页。第22页/共54页第二十二页，

10、共54页。诊断(zhndun)方面 我们需明确- 明确诊断(zhndun)不容易，往往需要在分娩后才能确诊。密切关注胎儿发育情况是提高诊断(zhndun)率的关键。第23页/共54页第二十三页，共54页。临床(ln chun)诊断 明确胎龄 多以末次月经的第一天算起，末次月经不准者需通过妊娠早期超声测量胎儿(ti r)头臀径或双顶径来确定，评估并监测胎儿(ti r)生长速度和大小。第24页/共54页第二十四页，共54页。 测量子宫底高度 若发现子宫底高度和孕周不符(bf)，低于正常第10个百分位数时，就应注意胎儿生长受限的可能性。 胎儿生长发育指数=子宫底高度-3（孕月+1） -3-+3之间表

11、示生长正常，小于-3表示发育不良，大于+3则为巨大儿或双胎或羊水过多；第25页/共54页第二十五页，共54页。 连续监测孕妇体重 妊娠末期孕妇体重每周增加0.5kg，若体重不增加反而减轻时，应注意有无胎儿上涨(shngzhng)受限可能；第26页/共54页第二十六页，共54页。 询问有无高危因素 如既往不良妊娠和分娩(fnmin)史、曾分娩(fnmin)先天畸形儿或者IUGR儿史；妊娠合并症如妊高症、慢性肾炎、心脏病、糖尿病、感染性疾病、贫血、营养不良或于围孕期是否曾接触致畸物质、服避孕药、接受放射线治疗或吸烟饮酒等；第27页/共54页第二十七页，共54页。超声扫描(somio)评估法 妊娠囊

12、（GS） 妊娠612周时，根据(gnj)GS可粗略估算胎龄； 妊娠6周时最大径为2cm，8周时约为4cm，约占宫腔2/3，至妊娠10周时GS几乎充满宫腔；第28页/共54页第二十八页，共54页。 头臀径（CRL） 于妊娠712周时，以CRL估算胎龄较准确。如该径小于胎龄平均数的第10个百分位，则为IUGR，其误差(wch)为3天左右。但妊娠12周以后再正确测量CRL较困难，应该为测量双顶径。第29页/共54页第二十九页，共54页。 双顶径（BPD） 只要(zhyo)胎头显示清晰（妊娠1220周），以BPD估计胎龄较准确，但与出生胎儿关系不密切。 早孕期正常妊娠BPD平均每周增长4mm，中孕期增

13、长2.6mm，晚孕期增长1.4mm； 早孕期每周增长少于2mm或每3周少于4mm，或每4周少于6mm就可诊断；孕36周前BPD每2周增长少于2mm，则为发育受限；第30页/共54页第三十页，共54页。 头围与腹围比值（HC/AC） 妊娠32周后胎头生长(shngzhng)率减慢，但胎儿体重仍以同样速度增长，所以单侧头围不能准确反映胎儿生长(shngzhng)体重，若同时测腹围，不仅能反映相应的胎儿体重，而且还能估计不匀称型胎儿生长(shngzhng)受限。第31页/共54页第三十一页，共54页。 胎儿小脑横径于腹围的比值(bzh)（TCD/AC） 多项超声参数测胎儿体重 早孕子宫动脉多普勒筛查

14、IUGR 脐动脉及子宫动脉血流速度比值(bzh)预测IUGR 胎儿大脑中动脉和脐动脉波动指数预测IUGR 第32页/共54页第三十二页，共54页。应用生长因子及激素(j s)对胎儿发育以影响以诊断IUGR 表皮生长因子（EGF） 其主要作用是促进多种上皮向间质细胞(xbo)增生和分化，促进器官成熟特别是提高胎儿肺上皮细胞(xbo)的成熟。 妊娠期间孕妇尿中浓度随孕龄增加而逐渐升高，至妊娠1922周达高峰，此后逐渐下降，IUGR患者血浆、尿液及羊水中EGF减低。第33页/共54页第三十三页，共54页。 胰岛素样生长因子（IGF） 其作用(zuyng)为促进有丝分裂和肽的合成代谢。IUGR孕妇值降

15、低。 第34页/共54页第三十四页，共54页。 甲状腺激素( j s) 甲状腺素能促使细胞分化、器官形成。是胚胎生长发育所必须的激素( j s)，特别是对脑组织的分化发育作用重大。故抽羊水测rT3浓度可诊断IUGR。第35页/共54页第三十五页，共54页。 瘦素 主要由脂肪分泌(fnm)，于胎儿生长、免疫功能、糖代谢等有关。IUGR时多有增高。第36页/共54页第三十六页，共54页。 母血胎盘催乳素（HPL） 有胎盘滋养(zyng)细胞叶合体滋养(zyng)细胞产生，若母血HPL小于3ug/L时，胎儿出生体重则低于正常同孕龄平均值的第10百分点。第37页/共54页第三十七页，共54页。应用胎儿

16、或胎盘(tipn)蛋白产前诊断IUGR 羊水或母血中甲胎蛋白（AFP） 母血妊娠相关(xinggun)血浆蛋白A（PAPP-A）第38页/共54页第三十八页，共54页。应用母血测姊妹(z mi)染色单体互换频率第39页/共54页第三十九页，共54页。脐带(qdi)穿刺取脐血诊断IUGR 核型检查发现胎儿染色体异常(ychng) 胎儿酸-碱平衡的改变 IUGR母血和脐带血中氧化氮（NO）的改变 解脲支原体与IUGR第40页/共54页第四十页，共54页。告诉我们- 虽然诊断困难，但未来(wili)可供研究的方向很多，有无相广阔的空间供各位产科大夫研究，探讨疾病的真相。 第41页/共54页第四十一页

17、，共54页。治疗(zhlio) 我们应明确- 治疗越早，效果越好，早于孕32周开始(kish)疗效佳，孕36周后疗效差；第42页/共54页第四十二页，共54页。治疗原则对高危孕妇应早期检查，早期发现妊高症等影响胎儿发育的疾病，以便有充裕的时间治疗；消除所有起主导作用的因素，如吸烟、药瘾、营养不良或偏食；增加子宫(zgng)血流，如卧床休息；进行胎儿系统检测，定期做NST或OCT及超声检查；发现问题需要早期引产者应到医疗条件较好医院进行；第43页/共54页第四十三页，共54页。治疗(zhlio)具体措施 孕期治疗 （1）纠正不良生活习惯，如吸烟、酗酒、滥用药物(yow)及接触有害物质等，加强营养

18、，并注意营养均衡。 （2）卧床休息，取左侧卧位，可纠正右旋，增加胎盘血流量，有效地增加不均称型FGR的体重，但对均称型FGR的效果不佳。 （3）积极治疗孕妇的各种合并症。 （4）增加血氧浓度：给予孕妇面罩吸氧每日2-3次，每次20-30分钟，可改善围产儿结局，但胎儿生长模式不能纠正。第44页/共54页第四十四页，共54页。 （5）改善胎盘绒毛间隙的供血，可用低分子右旋糖酐和丹参注射液静脉滴注。将丹参注射液4-6ml加于500ml低右分子右旋糖酐溶液，每日1次，7-10日为一疗程，可疏通(shtng)微循环，降低血液粘稠度，改善胎盘血液供应。有眼底出血、溃疡病出血或其他出血倾向者禁用。（6）补充

19、铁、锌、钙、维生素E及叶酸，静脉点滴复方氨基酸，改善胎儿营养供应。但通常在孕38周以后胎盘绒毛间隙的血管逐渐关闭，已无法通过改善胎盘传递营养物质的途径来纠正FGR，宜及早治疗。第45页/共54页第四十五页，共54页。 （7）口服小剂量阿司匹林抑制血栓素A2的合成，提高前列环素与血栓素A2的比值，扩张血管、促进胎盘循环，但不能提高出生体重，且有发生胎盘早剥的风险。孕期长期服用可能增加产后出血(ch xi)的发病率，因此孕期服药不宜超过6周。第46页/共54页第四十六页，共54页。继续(jx)妊娠指征p 宫内监护情况良好p 胎盘功能(gngnng)正常p 妊娠未足月，孕妇无并发症与合并症，可以在密

20、切监护下妊娠至足月，但不应该超过预产期。第47页/共54页第四十七页，共54页。终止(zhngzh)妊娠指征治疗后FGR毫无改善，电子胎心监护反应差，胎儿生物物理评分46分，应尽快终止妊娠有胎儿宫内缺氧表现，胎盘提前(tqin)老化，胎儿停止生长3周以上在治疗妊娠合并症与并发症病情加重，妊娠继续将危害母婴健康或生命者，应尽快终止妊娠胎儿未足月，应当积极促胎肺成熟后再终止妊娠，方法：在终止妊娠前2天，肌注地塞米松5mg每日3次或经腹部羊膜腔内注射地塞米松10mg以促使胎儿肺成熟第48页/共54页第四十八页，共54页。分娩方式(fngsh)选择 选择分娩方式应考虑有无胎儿畸形( jxng)、孕妇合并症的