中毒事件调查处理

1、中毒事件调查处理案例推演中毒事件调查处理案例推演及现场医学救治技术演示及现场医学救治技术演示现场指挥部成立后，立即召开由卫生、公安等部门参加的现场分析会，对事件展开调查和分析。发病者多数为作厂中学、汤山中学学生及镇上2个建筑工地的施工队人员，仅有少量当地居民；发病者都进食了该镇农贸市场“正武面点店”制作的麻团、油条、点心等食品；第一例患者出现在4：45，患者集中在5：007：00发病，后仍有少量散在患者出现。鉴于该事件发病急、涉及人数多，病人不同程度均出现恶心、呕吐、口吐白沫、四肢抽搐、意识丧失、惊厥及昏迷、鼻孔出血、严重者出现咯粉红色泡沫痰等症状，初步怀疑为急性灭鼠药中毒，究竟为何种鼠药尚待

2、实验室的确认。分析患者有相同来源的食物史，都进食了该镇合盛豆业连锁店（全镇惟一的一家早餐批发店）和农贸市场“正武面点店”制作的麻团、烧饼、油条和豆浆等食品，而前者的早点也是从“正武面点店”购买。省、市、区卫生监督所、疾控中心对上述可疑食品及病人呕吐物、胃内容物分别采样、封存、检验。问题问题1 1 根据以上资料，你可得出什么推断？分析思路根据以上资料，你可得出什么推断？分析思路是什么？是什么？问题问题2 2 现场调查如何开展？应该调查那些内容？采用什么方法？现场调查如何开展？应该调查那些内容？采用什么方法？问题问题3 3 中毒事件病因确定方法是什么？中毒事件病因确定方法是什么？ 问题问题3 3现

3、场样本采集的种类及方法？现场样本采集的种类及方法？采样的品种:有针对性地采集现场样品、生物样品、环境样品，以便能够明确找到中毒食品。具体有以下几个方面： 可疑食品的剩余部分、半成品和原料； 生产设备上的残留物； 食品加工工具、用具及食品容器、餐饮具、抹布、操作人员双手等接触食品物品的涂抹样； 中毒患者的大便、血液、尿液、呕吐物或洗胃水等； 从业人员粪便、肛拭、咽拭、疮疖脓液等； 其他与食物中毒有关的可疑样品。采样要求：送微生物检验时用具必须是无菌的，并以无菌操作进行采样；样品须放置在合适的容器中密封，并须冷藏，应在最短时间内送检；对规模较大的食物中毒事件至少应采集1020名具有典型临床症状的病

4、人的检验样品，同时应采集部分具有相同进食史但未发病者的同类样品作为对照；送理化检验的装样容器要防止阳性干扰。 在采取肉类和肉制品样时，应从各个不同部位采样500克；在桶内腌渍或盛装的食品，要由上、中、下各部采取；腌渍品应取100200毫升的盐汁，放在另一容器中；鱼类样品可采取数份，大鱼可采二、三个不同部位；其它固体食品应在各个不同部位采样200500克；流体及半流体须在充分搅拌后采取200克左右；中毒死亡患者或典型中毒患者的血液、尿液为主要采集的生物样品，患者的粪便、呕吐物每人采50100克，尿液30100ml，取清洁中段尿，洗涤水100200毫升，静脉血510毫升，无菌采样；其它样品应根据检

5、验需要，视情况采集可能含有毒物的部分。比如，在征得家属同意的情况下，对病死者尸体样品取相关部位（内容物、脏器、肠膜、淋巴结、及血液等）各1020克。当毒物以气态和蒸气态形式存在时，使用吸收管、固体吸附剂管、注射器或采气袋等进行采集。采集方法以集气法为主，亦可使用导向采样法。当它们以气溶胶形式存在时，使用滤料（微孔滤膜、过滤乙烯滤膜）、采样夹和冲击式吸收管；当它们以蒸气态和气溶胶形式共同存在时，使用浸渍滤料或滤料加固体吸附剂采集。当存在形式不明时，使用注射器或采气袋采集。对化学性中毒食品，有条件时，尽可能用快速检验方法在现场进行定性检验，以协作诊断，为抢救病人提供依据；不能进行现场检测的样品应当

6、：样品必须贴上标签，填写名称或编号、时间、地点、数量、现场条件、采样人等，做到严密封闭包装，置冰箱内保存，温度通常控制在4左右，并须在最短时间内送检，应在4小时内送至实验室，如无条件时，在样品采集和运送途中应用冰壶冷藏；对于固态或液态有毒物质，一般直接用适宜的工具采入有螺丝扣盖子的玻璃或无色的聚乙烯、聚四氟乙烯容器中4冷藏保存。如发现容器可能影响检验结果时，应在检验报告上注明；送检材料必须注明材料件数、重量、采样的条件（容器是否灭菌、有无封印）样品名称，采样时间，送检时间；为使化验室明确样品的送检目的，应注明送检理由，食物中毒情况以及食物中毒可疑原因等；化验室接到样品必须签字，注明接到时间，并

7、应立即进行化验。毒物鉴定检测方法、实验室质量控制方法及结果的毒物鉴定检测方法、实验室质量控制方法及结果的评判方法？评判方法？了解中毒的情况了解中毒的经过、中毒的人群、性别、年龄、症状、中毒前吃过的食品或药品、用食者的情况、加工的原料加工的过程、盛食品的器皿、周围的环境、以及是否经医生的治疗、效果如何，对死亡者是否经过法医鉴定等。根据临床及现场的初步判断对现场可疑的污染物，患者的血、尿、呕吐物及其它生物材料进行检测。根据毒物的性质及分析的目的选用分析仪器及分析方法。实验室结果必须结合临床及现场资料综合判断。预实验确认实验纯品：无机化合物，进行阴阳离子鉴别有机化合物，采用晶体、熔点、紫外、红外、核

8、磁、质谱确定官能团，进行结构解析。混合物：进行提取分离鉴别，分离的方法有挥发、溶剂提取、固相萃取、蒸馏、色谱分离或采用GC、HPLC、HPLC-MS、GC-MS进行分离鉴别。含量测定动物实验 通过对动物中毒的所表现出的各种症状的观察核研究，推断可能的毒物种类。微生物法毒理学试验实验室的质量控制及实验结果的解读:建立与本单位相适和的质量管理体系，对人员、仪器设备、原料、方法、环境等诸因素进行控制。编制本单位的应急处理的预案。建立常见毒物的检测方法，制订作业指导书，并对人员进行演练，保持仪器设备在良好的运行状态，试剂（包括标准品）的贮备，注意实验室环境的保护。在实验中注意实验方法选择，了解实验方法

9、的适用范围及局限性，进行阴性、阳性、本底实验的对照及平行样的测定（检材充足时）。检验中所采取的检验方法是否特效、是否有物质的干扰？这些物质是否排除？是否采用多种检验方法，结果是否一致？全部操作过程或反应条件有无错误？包括化学试剂纯度、器皿是否被污染？检材是否被污染？毒物是否是检材的分解产物？如蔬菜腐败可能产生少量的亚硝酸盐。当检验结果为阴性时应考虑的问题 检验方法是否恰当？灵敏度如何？ 采取的检材是否恰当，用量是否充足？ 分离提取率是否低？ 毒物是否分解？ 全部操作过程有无错误？当检验结果为阳性时应考虑的问题 检验中所采取的检验方法是否特效、是否有物质的干扰？这些物质是否排除？是否采用多种检验

10、方法，结果是否一致？ 全部操作过程或反应条件有无错误？包括化学试剂纯度、器皿是否被污染？ 检材是否被污染？ 毒物是否是检材的分解产物？如蔬菜腐败可能产生少量的亚硝酸盐。当检验结果为阴性时应考虑的问题 检验方法是否恰当？灵敏度如何？ 采取的检材是否恰当，用量是否充足？ 分离提取率是否低？ 毒物是否分解？ 全部操作过程有无错误？除毒鼠强外，是否混有其他毒物，如氟乙酰胺等，需加以核实，并采取对应措施。患者救治建议 洗胃，争取及早洗胃治疗，24小时内未洗胃者均应洗胃，对重症患者可反复洗胃。 活性炭的应用。成年人50-100克，稀释后服用或灌服。重症患者可重复半量使用。 有效的控制抽搐。 血液灌流。对重

11、症患者可反复灌流。 对症支持处理 精神症状的预防与治疗。 轻症患者的医学观察，严格出院标准。及时发现新的病人（少数患者的潜伏期可达十余小时）。严格出院标准，考虑通过患者表现和血毒鼠强浓度测定作为参考依据。继续对相关食品和水进行监控、抽检。毒物检测的相关部门，24小时热机值班，随时接受样本，加强对可能发生中毒事件的检测。中国CDC中毒控制中心将为此事件提供24小时的信息、临床处理及毒物检测支持，随时对事件提供服务。调查组并根据现场和医院调查所了解的情况，强化了工作重点，提出了第二天分临床和卫生两组开展工作的计划。-临床组召集承担救治任务医院的领导和专家共同研究进一步救治病人的临床抢救措施，统一救

12、治方案，CDC专家参加。卫生组召集当地省、市、区卫生行政部门、卫生监督、疾控部门的领导和专家，研究如何从卫生角度进一步加强防范的措施。接触者和患者现场紧急处理要点？中毒治疗要点？接触者和患者现场紧急处理要点？中毒治疗要点？此事件是一起明确的经口中毒事件。污染的毒物毒性高，危害大，尽早采取规范措施对控制患者病情有重要意义。 对此事件中的患者，现场首先要给与催吐，到达医疗机构后仍要进行正规洗胃，活性炭是一种安全有效的治疗方法，血液净化治疗能够有效地降低机体毒物附载量和控制抽搐，而有效的对证支持治疗是降低病死率的关键措施。 处理措施应用的把握要依据事件特点和患者病情的阶段，对具有共性的薄弱环节要重点

13、强化。在中毒事件中，患者处理主要注意下列方面脱离接触清除沾染的毒物清除未吸收的残留毒物氧疗法血液净化治疗特效解毒治疗对证支持疗法 病例定义确定与分级原则及方法？病例定义确定与分级原则及方法？对于中毒事件，病例定义的建立和分级方案要考虑毒物对机体影响、患者的表现及实验室检查结果，同时要考虑事件中患者的数量和救治力量情况病例定义确定要参考毒检资料；分级是为了分级管理和治疗，可参照有关标准，但结合现场患者情况更为重要，标准要表达明了，易于操作。现场一般按患者轻重分为2级或3级，如分为3级可参照一下原则： 轻度中毒 出现接触毒物所致相应靶器官（系统）轻度中毒损害的临床表现者。 中度中毒 中毒严重程度介

14、于轻、重度中毒之间者。 重度中毒 出现下列情况之一可诊断为重度中毒。 出现吸收毒物所致相应靶器官（系统）功能衰竭者； 出现吸收毒物所致多器官（系统）功能损害者； 急性中毒留有较重的后遗症者。 如何制定救治方案？如何贯彻？如何制定救治方案？如何贯彻？方案制定的组织和参与人员 患者诊治方案是事件处理的关键点之一。 对患者接触情况、体内毒物负荷量的测定也是由毒物检测人员完成。 中毒患者救治涉及到多个专业的工作， 考虑到中毒特殊性，会议组织者还要邀请当地或上级专家咨询委员会的专家或其他专业人员参与指导。方案涉及的内容 方案要包括患者诊疗原则、诊断标准、分级标准、治疗方案、出院标准、随访方案等，同时要根

15、据现场情况对方案的内容进行调整。 在内容组织上，要有简有繁，对操作层面内容要详尽，能够使得使用人员依据方案就能进行工作。 不能够对不明确的问题给出结论，如“对患者健康无任何影响”或“无后遗症”等。方案落实 救治方案下达后，卫生行政部门要组织专家对方案落实情况进行检查。必要时可以在一定范围内组织应用人员的培训。 现场环境恢复责任？事件中医学废弃物处理的原则现场环境恢复责任？事件中医学废弃物处理的原则及方法？及方法？卫生部专家组针对毒鼠强中毒救治中产生的洗胃液、呕吐液及透析液等液体废弃物，从化学安全的角度出发，对其中所含有的毒鼠强进行消解。建议如下两种方法供选择：活性炭处理 每10升液体废弃物中加

16、入约1公斤活性炭，静置24小时，期间搅拌数次。将活性炭分离出来后在焚烧炉（或锅炉）中焚烧。剩余的液体部分按医院废水处理。酸分解 每3升液体废弃物中加入1升盐酸，在100度下加热3小时。冷却后，用碱中和至接近中性。然后按医院废水处理。卫生厅组织人员按建议中的第一种方法对这些污染物进行了处理。中毒事件多会对环境带来污染，而环境的污染又会对人健康带来危害。所以卫生部门要将环境对健康影响及环境危害物存在的线索通报给环境保护部门，由环保部门组织环境影响的恢复，环境恢复评价是由环境保护部门负责。在处理中毒患者时，患者身体表面沾染的有毒物质，诊疗中采集患者的血液、呕吐物等生物样本，以及患者透析液等都可能混有

17、一定量的毒物，这些物质由医疗机构进行妥善收集、储存，在环境保护部门的指导下进行处理。有关管理方式见卫生部医疗卫生废物管理办法。 脑部感染性疾病引起抽搐为主的脑部感染性疾病主要有乙型脑炎、散发性脑炎、流行性脑脊髓膜炎。本次临床表现不符且多次发病，无二代病人出现，流行特点也不符合这些传染性疾病特点。中毒性神经系统疾病有多种毒物能够引起抽搐样表现，如异烟肼、氨茶碱等药物，四乙基铅、有机锡等工业毒物，有机氟、有机磷、有机氯等类农药以及霉变甘蔗等。中毒性疾病应有毒物接触史，相应的临床表现，在生物样品或环境接触样品中可检出毒物或其代谢产物。事件发生地经济均较落后，无接触工业毒物、药物和有毒动植物可能。以上

18、地区均为农业区，人口流动性小，发病儿童在发病前没有出过村。在事件1、3、5中，有发病后外出打工的人员或患儿痊愈后离开村落者，此类人员随访未发现再次发病者。这些地区农业生产中使用有机磷类、氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类杀虫剂，生活中使用抗凝血类、有机氟类、磷化锌等灭鼠剂。农贸市场上也有小贩销售灭蚊剂和鼠药。从患者临床表现能基本排除这几类杀虫剂和抗凝血灭鼠剂中毒的可能。鼠药中有数种能够引起抽搐，如氟乙酰胺、氟乙酸钠、甘氟等。实验室检测结果表明：这几个事件中的患者血尿中总氟不高，未测出氟乙酰胺、氟乙酸钠和甘氟。中毒事件病因确定方法？ 思路 是否是一起疫情； 心因性； 因素排除（生物因素、物理因素）； 毒

19、物种类； 复合中毒； 中毒原因。关键点 患者表现-线索 流行病学调查-发现原因 试验、鉴定检测-验证经对现场的流行病学调查，结合患者临床资料和已经进行的实验室检测结果，初步假设为一种化学毒物中毒，并据此扩大毒物检测种类和范围。毒物检测ICP/MS测定典型病例血中常见金属元素未发现异常；GC/MS测定典型患者血中常见有机磷酸酯杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫剂、氟乙酰胺、氟乙酸钠，均为阴性。在实验室建立起气相色谱/毛细管柱的毒鼠强测定方法后，对现场采集的典型病例样本进行了毒鼠强检测，并均检测出了毒鼠强（四亚甲基二砜四胺）。对每个事件中重症患者血样使用GC/MS测定毒鼠强，也均得到了证实。毒性实验用毒鼠强

20、工业品分4个浓度分别喂饲40只大鼠，大鼠均出现惊厥、管状尾等中枢神经系统兴奋表现，与患者及家畜的中毒表现相似。验证假设在以上事件的现场调查、临床表现和实验室证据确定毒鼠强为此类事件的病因后，对以后发生的此类事件均按照其特点进行调查，对患者采用毒鼠强中毒治疗方法处理。同时与政府有关部门合作，整顿鼠药市场，收缴禁用和不明成分灭鼠剂，在群众中宣传正确鼠药使用方法。措施到位后均能在23个月内在流行地区基本控制此类疾病发生。以上结果也进一步证实此类事件是由毒鼠强引起。主要由学员对该事件的全过程和吸取的经验教训进主要由学员对该事件的全过程和吸取的经验教训进行归纳总结，提出今后遇到此类事件的处置和控制行归纳

21、总结，提出今后遇到此类事件的处置和控制的原则和步骤。的原则和步骤。病因的确定依赖于证据，证据是判定的唯一依据。证据来自现场流行病学调查、患者临床表现和实验室结果，只有将三者结合，才能够获得正确的判定方向。任何一个方面的偏废都会影响到事件调查的结果。能够引起此类公共卫生事件的病原有四类，分别是生物因素所致的“传染病”疫情、化学因素所致的中毒、放射辐射所致的损伤以及社会心理因素所致的癔病等精神疾患。事件发生后，有时难以从事件的表象判定事件原因，需要通过收集、调查、观察、实验等方法，从现场、临床和实验室获得证据，综合分析才能正确的判定。掌握每类疾病的特征是判定疾病原因的基础。传染病的鉴别主要是具有传

22、染性、特有的流行特点和病变特征等。二代病人出现提示其传染性，免疫保护作用提示为微生物因素。化学物中毒的鉴别在于发现有毒物接触史，相应的临床表现、有无剂量与效应关系及毒物检测。癔病的鉴别要考虑到癔病发生与受到刺激的情景相一致，严重程度与接感受到的强度成正比，通过诱导和正确的心理暗示治疗癔病能够很快恢复。放射与辐射疾病接触面比较局限，危害特征具体，容易区分。(一)前期组织处理原则1.各级政府部门单位要有应对机构,一把手领导;2.应对机构有相应的应急预案;3.应急预案有针对性、实用性;4.应急救援措施必须实现快速反应; 应急救援预案国家安监局有编制导则,有政府版、企业版1 1、控制现场、疏散人员、控

23、制现场、疏散人员2 2、查清毒源、查清毒源3 3、紧急、紧急救治救治4 4、全、全面消毒面消毒减少死亡减少死亡减少暴露人数减少暴露人数Exclusion (Hot) Zone危险排除作业区危险排除作业区Level ALevel BLevel CContamination Reduction (Warm) Zone污染降解区污染降解区Support (Cold) Zone支援区支援区Command Post指挥部Staging Area 人员集结地Staging Area 人员集结地Crowd Control Line公众人群控制线Decontamination Line污染降解区控制线Hot

24、Line排除区控制线Access Control Points 出入关卡Wind风向Drainage排水系统NIOSH/OSHA/USCG/EPA Recommended Zones1 1、脱离中毒的现场；、脱离中毒的现场； 2 2、尽快彻底清除污染衣服和清洗眼、皮肤、毛发、尽快彻底清除污染衣服和清洗眼、皮肤、毛发等；等；3 3、现场救治危重伤员；、现场救治危重伤员；4 4、口服毒物时应及时催吐、洗胃；、口服毒物时应及时催吐、洗胃；5 5、注意区别病变轻、重、缓、急、注意区别病变轻、重、缓、急 ；6 6、熟悉各种毒物的病情演变过程；、熟悉各种毒物的病情演变过程；7 7、做好急性中毒的鉴别诊断、

25、做好急性中毒的鉴别诊断 。基本原则基本原则: : 使尽量多的伤员得到及时有效的救护。使尽量多的伤员得到及时有效的救护。目的目的: : 减轻或防止事故对人员的继续伤害。减轻或防止事故对人员的继续伤害。任务任务: : （1 1）对受害人员进行现场分类、急救处理和转送；）对受害人员进行现场分类、急救处理和转送；（2 2）指导群众自我防护及撤离；）指导群众自我防护及撤离；（3 3）对救援人员进行医学监护；）对救援人员进行医学监护；（4 4）向救援部门提供医学咨询；）向救援部门提供医学咨询；（5 5）有必要时进行化学物质检测和监测。）有必要时进行化学物质检测和监测。 （6 6）开展卫生学调查）开展卫生学

26、调查, ,为网络直报突发公共卫生事为网络直报突发公共卫生事件信息卡收集现场数据件信息卡收集现场数据方式方式: : 自救与互救。事故区域内受害人员自行或自救与互救。事故区域内受害人员自行或互相救护互相救护, , 包括医务人员进入区内帮助救包括医务人员进入区内帮助救护和撤离护和撤离 。基本程序：基本程序：医务人员对事故受害者的现场医疗救护分为三个阶段：医务人员对事故受害者的现场医疗救护分为三个阶段：第一阶段：事故区内人员自救、互救第一阶段：事故区内人员自救、互救 尽快安全地离开危险区。尽快安全地离开危险区。第二阶段：第二阶段： 现场医疗急救现场医疗急救 使受害人及时分类、应急救护并安全转送。使受害

27、人及时分类、应急救护并安全转送。第三阶段：第三阶段： 转送到附近医院的进行医疗救治转送到附近医院的进行医疗救治 即转入到进一步进行抢救的后援医疗部门。即转入到进一步进行抢救的后援医疗部门。这些医疗部门应根据自身特点、本区域的危害源毒性及分这些医疗部门应根据自身特点、本区域的危害源毒性及分布状况、承担的任务制定本部门切实可行的应急预案。布状况、承担的任务制定本部门切实可行的应急预案。接报、集结接报、集结报到报到设点设点初检与分类初检与分类救治救治转送转送撤离撤离总结总结分析分析现场医疗救治过程现场医疗救治过程现场化学物质现场化学物质检测与监测检测与监测（1 1）接报、集结）接报、集结 在接报时，

28、接报人起关键作用在接报时，接报人起关键作用, , 要问清下述内容要问清下述内容: :报告人的姓名、单位、联系电话；事故的发报告人的姓名、单位、联系电话；事故的发生时间、地点、区域、原因、毒物、性质、波及生时间、地点、区域、原因、毒物、性质、波及范围、程度、对救援要求，并做好记录。范围、程度、对救援要求，并做好记录。 （2 2）报到）报到 指急救队伍到达后，向现场指挥报到，指急救队伍到达后，向现场指挥报到，并接受任务、了解情况、提出急救建议并接受任务、了解情况、提出急救建议。 （3 3）设点）设点A A、医疗救护设点、医疗救护设点指选择合适地形建立现场医疗救护点。选点的基本原则指选择合适地形建立

29、现场医疗救护点。选点的基本原则：地点应选在当时现场上风向非污染区；地点应选在当时现场上风向非污染区；位置尽可能靠近现场指挥部；位置尽可能靠近现场指挥部；路段要近路口，以利车辆出入；路段要近路口，以利车辆出入；要有水、电来源，面积要大，有利于现场开展工作；要有水、电来源，面积要大，有利于现场开展工作；设有明显的应急救护标志，标志设红十字旗。设有明显的应急救护标志，标志设红十字旗。 事故源点事故源点隔离区点隔离区点防护区点防护区点检测点检测点监测点监测点（4 4） 初检与分类初检与分类 医务人员对伤员进行初步医学检查医务人员对伤员进行初步医学检查, , 并分出轻、并分出轻、中、重型病员，并用醒目的

30、标记在适当的位置作中、重型病员，并用醒目的标记在适当的位置作出标志。出标志。如可在胸前或手臂上挂牌，用红、黄、绿、黑色如可在胸前或手臂上挂牌，用红、黄、绿、黑色代表重、中、轻、死亡状况。代表重、中、轻、死亡状况。 （5 5） 救治救治 原则：原则： 先救命、后治病，先救命、后治病， 先重后轻、先急后缓，先重后轻、先急后缓， 立即对重病员采取必要的现场治疗立即对重病员采取必要的现场治疗措施。措施。 （6 6） 转送转送 工作人员对初检出来的伤病员，工作人员对初检出来的伤病员，按轻、重、缓、急集中向指定的按轻、重、缓、急集中向指定的后方医院转送。后方医院转送。（7 7） 撤离撤离 现场应急救护工作结束后，按照现场指挥部指令或经现场应急救护工作结束后，按照现场指挥部指令或经指挥同意后，现场应急救护站撤离返回。指挥同意后，现场应急救护站撤离返回。撤离时应做好现场的清理，器材装备的清点和统计等撤离时应做好现场的清理，器材装备的清点和统计等工作。工作。撤离后及时将现场应急救护工作情况和现场伤亡情况撤离后及时将现场应急救护工作情况和现场伤亡情况以快报的方式向有关部门和领导报告。以快报的方式