医保常见违规情形教材

1、 72家定点医疗机构家定点医疗机构 1155住院人次住院人次 扣违规本金扣违规本金14.16万元万元 罚违约金罚违约金33.29万元万元 查处查处73家医疗机构家医疗机构 1161住院人次住院人次 扣取违规本金扣取违规本金24.46万元万元 违约金违约金33.95万元万元 暂停暂停1家医疗机构网络结算限期整改家医疗机构网络结算限期整改4个月个月 约谈约谈31家医疗机构家医疗机构 19家定点医疗机构家定点医疗机构 115住院人次住院人次 扣违规本金扣违规本金48615.16万元万元 罚违约金罚违约金134309.32万元万元 医疗机构端医疗机构端 中心端中心端 葡萄糖注射液葡萄糖注射液 替硝唑葡

2、萄糖注射液替硝唑葡萄糖注射液 丹参注射液丹参注射液 香丹注射液香丹注射液 头孢噻肟注射液头孢噻肟注射液 头孢曲松注射液头孢曲松注射液 排石颗粒排石颗粒 头孢哌酮钠头孢哌酮钠-舒巴坦钠舒巴坦钠 促凝管促凝管 特殊导尿管特殊导尿管 二级护理二级护理 床位费床位费 备皮备皮 烧伤头皮备皮烧伤头皮备皮 处罚：违规费用不予支付，处罚：违规费用不予支付，处违规费用处违规费用2倍违约金倍违约金 无特殊疾病护理项目而收费无特殊疾病护理项目而收费 所有病人都按一级护理收费所有病人都按一级护理收费 手术后换药都按特大换药进行收费手术后换药都按特大换药进行收费 多个部位的多个部位的B超检查，每个部位单独收费超检查，

3、每个部位单独收费 全身麻醉和气管插管术同时收取全身麻醉和气管插管术同时收取 椎管内麻醉和椎管内置管术同时收取椎管内麻醉和椎管内置管术同时收取 同一切口进行的不同部位手术每个部位收全价同一切口进行的不同部位手术每个部位收全价 骨折病人收骨折病人收“C型臂床旁透视与术中透视型臂床旁透视与术中透视” 20次次 处罚：违规费用不予支付，处罚：违规费用不予支付，处违规费用处违规费用2倍违约金倍违约金 水溶性维生素：限肠外营养病人的辅助用药水溶性维生素：限肠外营养病人的辅助用药 头孢吡肟：限重度感染使用头孢吡肟：限重度感染使用 骨肽注射液、鹿瓜多肽注射液：重度骨质疏松患骨肽注射液、鹿瓜多肽注射液：重度骨质

4、疏松患者确诊为骨折延迟愈合后者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用个月内使用 参脉注射液：限二级以上医院急重症抢救参脉注射液：限二级以上医院急重症抢救 复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（18AA-VII):限重度创伤患者限重度创伤患者 多索茶碱注射液：限二线用药多索茶碱注射液：限二线用药 处罚：违规费用不予支付，处违规费用处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约倍违约金金 把医院所有的仪器设备检查给病人全做把医院所有的仪器设备检查给病人全做 医院所能开展的理疗项目给病人全上医院所能开展的理疗项目给病人全上 一个病人抗生素用很多种一个病人抗生素用很多种 处罚：违规费用不予支付，处违规费用处罚：违

5、规费用不予支付，处违规费用3倍倍违约金违约金 病历中记录病历中记录 医保网中录入医保网中录入 中换药中换药 特大换药特大换药 丹参注射液丹参注射液 香丹注射液香丹注射液 髓内钉髓内钉 螺丝钉螺丝钉 经腹子宫次全切除术经腹子宫次全切除术 经腹子宫肌瘤剔除术经腹子宫肌瘤剔除术 处罚：违规费用不予支付，处违规费用处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍倍违约金违约金1、网络中的诊疗服务项目量大于病历资料记网络中的诊疗服务项目量大于病历资料记录量：录量： 如如ABO血型鉴定医嘱中血型鉴定医嘱中1次，而网上收费次，而网上收费4次；病人床位费和护理费收取天数大于实次；病人床位费和护理费收取天数大于实际住院天

6、数；网络中换药次数多于医嘱中际住院天数；网络中换药次数多于医嘱中的次数；体外冲击波碎石次数大于医嘱次的次数；体外冲击波碎石次数大于医嘱次数；病历中无数；病历中无“镇痛泵体内植入术镇痛泵体内植入术”而网而网络中有收费络中有收费 2、对参保人员收取医保诊疗服务费用却未对参保人员收取医保诊疗服务费用却未实施相应等量的服务实施相应等量的服务 如病历记录与网络中的数量一致，但无检如病历记录与网络中的数量一致，但无检查报告单查报告单 处罚：违规费用不予支付，处违规费用处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍倍违约金违约金 虚构医疗文书或相关票据套取医保基金虚构医疗文书或相关票据套取医保基金 处罚：违规费用不

7、予支付，处违规费用处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍倍违约金违约金 将医保患者住院期间发生的医疗费用实行将医保患者住院期间发生的医疗费用实行门诊自费等方式，未纳入住院结算门诊自费等方式，未纳入住院结算 处罚：违规费用不予支付，处违规费用处罚：违规费用不予支付，处违规费用3倍倍违约金违约金 将不符合医疗保险基金支付的费用纳入医将不符合医疗保险基金支付的费用纳入医保基金支付的行为保基金支付的行为 如：打架、交通事故引起的外伤；出院带如：打架、交通事故引起的外伤；出院带注射剂和治疗注射剂和治疗;特殊疾病门诊病人超出治疗特殊疾病门诊病人超出治疗范围的纳入结算。范围的纳入结算。 处罚：违规费用不予支

8、付，处违规费用处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍倍违约金违约金 十、将非定点机构发生的费用纳入十、将非定点机构发生的费用纳入医保费用结算医保费用结算 分支机构分支机构 处罚：违规费用不予支付，处违规费用处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍违约倍违约金金 门诊病人住院化门诊病人住院化 处罚处罚:违规费用不予支付，处违规费用违规费用不予支付，处违规费用3倍倍违约金违约金 一家医疗机构一家医疗机构37个医保病人，其中请假个医保病人，其中请假2人，人，不在床未请假不在床未请假15人。人。 处罚：空床率大于或等于处罚：空床率大于或等于20%，支付违规，支付违规费用费用2倍违约金倍违约金 只有入院登

9、记和收费记录，无病床、病历、只有入院登记和收费记录，无病床、病历、病人不在医院治疗病人不在医院治疗 处罚：参保人当次住院总费用不予报销，处罚：参保人当次住院总费用不予报销，支付违规费用支付违规费用5倍违约金倍违约金 处罚：参保人当次住院总费用不予报销，处罚：参保人当次住院总费用不予报销，支付违规费用支付违规费用5倍违约金倍违约金 处罚：支付处罚：支付4倍违约金倍违约金 总额指标少，推诿应住院的医保病人总额指标少，推诿应住院的医保病人 处罚处罚:支付支付3000元违约金元违约金 患者女、患者女、43岁、于岁、于2014年年3月月22日日因因“子宫肌瘤子宫肌瘤”入院，入院，2014年年3月月30日

10、出院，总费用日出院，总费用5537.16元，医元，医保报销保报销4090.75元。入院诊断：子元。入院诊断：子宫肌瘤、慢性宫颈炎，出院诊断：宫肌瘤、慢性宫颈炎，出院诊断：子宫肌瘤、慢性宫颈炎、失血性贫子宫肌瘤、慢性宫颈炎、失血性贫血、左侧卵巢囊肿。血、左侧卵巢囊肿。 入院后完善检查，在入院后完善检查，在T12-L1向向上、上、L3-4向下分别置入向下分别置入5厘米连厘米连续硬膜外神经阻滞麻醉下行筋续硬膜外神经阻滞麻醉下行筋膜内子宫切除术。手术记录中膜内子宫切除术。手术记录中只有子宫切除的记录。麻醉记只有子宫切除的记录。麻醉记录单上记录麻醉时间从上午录单上记录麻醉时间从上午10：25至至13：5

11、5，麻醉时间，麻醉时间3小时小时30分。分。 1、网络中收筋膜内全子宫切除、网络中收筋膜内全子宫切除术术950元，另外还收子宫动脉结元，另外还收子宫动脉结扎术扎术2次，次，380元元/次。子宫动脉次。子宫动脉结扎术属于违反物价规定收费结扎术属于违反物价规定收费760元。处理：扣本金元。处理：扣本金760元，元，罚金罚金1520元，合计扣款元，合计扣款2280元元。 2、手术记录、病程记录、医嘱手术记录、病程记录、医嘱中均无镇痛泵体内植入术，网中均无镇痛泵体内植入术，网上收一次费用上收一次费用522.5元，属于虚元，属于虚增费用。处理：扣本金增费用。处理：扣本金522.5元，元，罚金罚金2612

12、.5元，合计扣款元，合计扣款3135元。元。 3、网络中收硬膜外阻滞麻醉两次，每网络中收硬膜外阻滞麻醉两次，每次次4小时，每次收费小时，每次收费532元，两次收费元，两次收费1064元。按照物价规定应是第一个小元。按照物价规定应是第一个小时收时收133元，增加一个小时加收元，增加一个小时加收20元，元，双穿刺点加收双穿刺点加收70元。医院应收元。医院应收133元元（第一个小时），以后（第一个小时），以后2.5个小时加收个小时加收2.5*20=50元，双穿刺点加收元，双穿刺点加收70元，合元，合计收费计收费253元，违反物价规定多收元，违反物价规定多收811元。处理：扣本金元。处理：扣本金811

13、元，罚金元，罚金1622元，合计扣款元，合计扣款2433元。元。 该病人住院违反物价规定收费和虚该病人住院违反物价规定收费和虚增费用共增费用共2093.5元，占总费用元，占总费用5537.16元的元的37.81%，医保违规报，医保违规报销销1674.8元元（2093.5*80%=1674.8），占报销），占报销基金基金4090.75元的元的40.94%。 患者女性，患者女性，36岁，已婚，因岁，已婚，因“检检查发现盆腔包块查发现盆腔包块1天天”于于2014年年4月月14日入院。右侧附件区扪及一日入院。右侧附件区扪及一直径约直径约5cm包块，边界清楚，囊实包块，边界清楚，囊实性，活动，无压痛。性

14、，活动，无压痛。B超提示：右超提示：右侧附件区探及一囊实性混合包块，侧附件区探及一囊实性混合包块，约约4.7*4.1cm。入院后在连续硬膜。入院后在连续硬膜外麻醉外麻醉+静脉麻醉下行静脉麻醉下行“腹腔镜下腹腔镜下右侧卵巢肿瘤剥除术右侧卵巢肿瘤剥除术”。手术时间。手术时间历时历时2小时小时20分，医疗总费用分，医疗总费用6933.06元，医保报销元，医保报销4630.5元。元。 手术记录：手术记录： 1、麻醉显效后，患者取膀胱截石、麻醉显效后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，放置尿管。分位，常规消毒铺巾，放置尿管。分别于脐部、左下腹部打孔，置入戳别于脐部、左下腹部打孔，置入戳卡，放入腹腔镜及器械

15、，取头低臀卡，放入腹腔镜及器械，取头低臀高位。高位。 2、腹腔镜下见：肠管和大网膜外、腹腔镜下见：肠管和大网膜外观色泽正常；子宫前位，部分与右观色泽正常；子宫前位，部分与右侧卵巢形成粘连带。子宫大小形态侧卵巢形成粘连带。子宫大小形态正常，双侧输卵管及左侧卵巢大小正常，双侧输卵管及左侧卵巢大小形态外观无异常。右侧卵巢大小约形态外观无异常。右侧卵巢大小约6*5*4 cm，囊性，表面光滑，活，囊性，表面光滑，活动。其外见一直径约动。其外见一直径约2 cm大小囊大小囊性包块，有一长约性包块，有一长约3 cm蒂于卵巢蒂于卵巢相连。相连。 3、单极电钩分离粘连后，电凝、单极电钩分离粘连后，电凝切除右侧卵巢

16、上直径约切除右侧卵巢上直径约2 cm包包块后在右侧卵巢囊性包块处电块后在右侧卵巢囊性包块处电凝剥离。剥离过程中，包块破凝剥离。剥离过程中，包块破裂流出黄色脂肪样液体及毛发裂流出黄色脂肪样液体及毛发样组织约样组织约100ml。常规破裂囊。常规破裂囊壁完整，壁完整，5%葡萄糖葡萄糖2000 ml冲冲洗盆腔。洗盆腔。 4、检查创面无活动性出血。、检查创面无活动性出血。 5、清点纱布及器械无误后，关闭所用、清点纱布及器械无误后，关闭所用器械电源，放出腹腔内二氧化碳气，器械电源，放出腹腔内二氧化碳气，拔出戳卡，可吸收线缝合手术切口。拔出戳卡，可吸收线缝合手术切口。 6、手术顺利，麻醉效果好，生命体征、手

17、术顺利，麻醉效果好，生命体征平稳，补液平稳，补液1000 ml，出血约，出血约20 ml，尿量约尿量约400 ml，术毕唤醒安返病房，术毕唤醒安返病房，出室血压：出室血压：126/77mmHg,脉搏脉搏68次次/分。分。 医保违规事实：医保违规事实： 1、网络中收费：卵巢探查术、网络中收费：卵巢探查术770元，卵巢囊肿烧灼术元，卵巢囊肿烧灼术770元，卵巢元，卵巢囊肿剔除术囊肿剔除术665元，腹腔镜检查元，腹腔镜检查550元，经腹腔镜盆腔粘连分离术元，经腹腔镜盆腔粘连分离术550元，术中腹腔镜加收元，术中腹腔镜加收300元。元。全身麻醉全身麻醉446.5，全身麻醉（不需，全身麻醉（不需气管插管

18、）气管插管）237.5元，硬膜外阻滞元，硬膜外阻滞麻醉麻醉133元，基础麻醉元，基础麻醉19元。元。 2、违反医保规定：卵巢探查术多收、违反医保规定：卵巢探查术多收570元元(物价违规物价违规)，卵巢囊肿烧灼术，卵巢囊肿烧灼术770元（虚增），腹腔镜检查元（虚增），腹腔镜检查550元元（虚增），经腹腔镜盆腔粘连分离术（虚增），经腹腔镜盆腔粘连分离术多收多收275元（物价违规），全身麻醉元（物价违规），全身麻醉446.5元（虚增）元（虚增）, 全身麻醉（不需气全身麻醉（不需气管插管）多收管插管）多收118.75元（物价违规），元（物价违规），基础麻醉多收基础麻醉多收19元（物价违规）。元（物价违规）。 该病人违反物价规定收费该病人违反物价规定收费982.75元