高血压合并糖尿病规范化治疗

1、高血压合并糖尿病的规范化治疗 刘女士只重降糖不重降压，造成并发症真应该早点吃降压药刘女士患糖尿病和高血压多年，她觉得糖尿病更严重，只重视降糖治疗，对生活方式和降压治疗并不注重，不久前又诊断出了蛋白尿肾病专家告诫：高血压合并糖尿病应综合治疗糖尿病和高血压常常合并存在，对心脑肾等靶器官具有极强的危害性，降糖和降压治疗同等重要降糖和降压治疗同等重要。除此之外，还要改善生活方式，干预其它心血管危险因素目 录 高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病疾病概述 流行病学现状 诊断和评估 高血压合并糖尿病的治疗高血压合并糖尿病的治疗我国糖尿病患病率在迅速增长中华医学会糖尿病分会 http:/ Med J 2

2、008; 49(11): 868-87312.70481216男性女性患者比例（%）糖尿病糖尿病合并高血压63.8%62.1%合并高血压的糖尿病患者比例：N=19,374纳入健康体检19374例，年龄在60岁及以上的 人群，观察高血压和糖尿病的患病率，知晓率，控制率。我国门诊超过1/3的高血压患者合并糖尿病胡大一等 中华心血管杂志2010；38（3）：230-238一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例高血压合并糖尿病患病率高血压合并糖尿病患病率37.2%目 录 高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿

3、病疾病概述 流行病学现状 诊断和评估 高血压合并糖尿病的治疗高血压合并糖尿病的治疗高血压合并糖尿病的诊断诊断标准静脉血浆葡萄糖水平a（mmol/L）1.糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加上随机血糖检测11.1或2.空腹血糖（FPG）7.0或3.葡萄糖负荷后2小时血糖11.1糖尿病诊断标准高血压诊断标准人群诊断标准非糖尿病收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg糖尿病糖尿病收缩压收缩压130mmHg130mmHg和和/ /或或舒张压舒张压80mmHg80mmHg注：无糖尿病症状者，需改日重复检查；空腹状态指至少8小时未进食热量；随机

4、血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；a只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2小时血糖12.2 mmol/L；糖耐量减低：2小时血糖8.9 mmol/L且12.2 mmol/L注：无在静息（安静）状态下，进行非同日三次血压测量，均达到上述标准可诊断为高血压中国2型糖尿病防治指南（2010年版）高血压合并糖尿病：均属于“很高危”人群 高血压患者心血管风险水平分层其它危险因素和病史其它危险因素和病史高血压高血压1级2级3级无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病糖尿

5、病很高危很高危很高危很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010糖尿病 + 高血压 = 事件风险显著增加 糖尿病一旦合并高血压：糖尿病一旦合并高血压： 心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的倍倍 加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展 死亡风险将增加7.27.2倍倍中国高血压防治指南20101+12高血压合并糖尿病的其它危险因素不可不可控性控性危险因素危险因素可控性可控性危险因素危险因素增龄血脂异常男性性别吸烟早发心血管家族史超重/肥胖种族缺乏运动精神紧张糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识目 录 高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗高

6、血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗高血压合并糖尿病需进行多种心血管因素的综合干预高血压是一种“心血管心血管综合征综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预2010 中国高血压防治指南中国高血压防治指南综合治疗（标准治疗）综合治疗（标准治疗）是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡风险的最有效措施。本指南更加强调了综合治疗的重要性2010中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南多种心血管因素的综合干预措施糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识建议多重心血管危险因素

7、综合管理应包括：生活方式管理血糖管理血压管理 血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识目 录 高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗饮 食脂肪1.不超过总能量的30%2.饱和脂肪酸不应超过总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸3. 胆固醇摄入量14-16mmol/L,明显的低血糖或血糖波动较大暂时不应进行体育锻炼暂时不应进行体育锻炼。控 制 体 重中国高血压防治指南2010目标手段措施体重指数

8、：BMI24 kg/m腰围：男性90cm 女性85cm3-6个月个月内减重5%-10%1. 减少总的食物摄入量。2. 增加足够的活动量。3. 肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。戒 烟中国高血压防治指南2010目标手段措施坚决放弃吸烟提倡科学戒烟1. 宣传吸烟危害与戒烟的益处。2. 为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。3. 戒烟咨询与戒烟药物结合。4. 公共场所禁烟；避免被动吸烟。不良情绪矫治精神状况检查（量表测评）焦虑/抑郁等心理疾患疾病相关性精神紧张正常非药物或药物治疗重症患者精神心理科医生协助诊治病情评估的常规内容避免过度关注避免过度关注,

9、 ,树树立可防治的信心立可防治的信心重视疾病危害重视疾病危害, ,树树立终身治疗的观念立终身治疗的观念糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识目 录 高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗降糖治疗的目标值 HbA1c是血糖控制的金标准，2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为7.0%，基于以下原因： 与国际上主要的糖尿病指南保持一致 多项大型循证医学研究证明，HbA1c降至7.0%时微血管并发症已明显降低，进一步降低

10、使低血糖风险增加 新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险中国2型糖尿病防治指南（2010年版）注：注：HbA1c：糖化血红蛋白：糖化血红蛋白目 录 高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗高血压是最重要的心血管疾病危险因素中华心血管病杂志.2006, 34(12)：1133-8.中国11省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较（n=30 378）1

11、.9141.751.7321.3871.291.19100.51.01.52.02.5高血压高血压吸烟吸烟高高TC低低HDL-C肥胖肥胖糖尿病糖尿病急性冠心事件的相对风险急性冠心事件的相对风险降压获益及降压目标临床研究证据降压目标一般糖尿病患者：130/80mmHg；老年或伴严重冠心病：140/90mmHg。UKPDS研究研究收缩压每 10mmHg 糖尿病相关的并发症 12% 死亡风险 15%ADVANCE研究研究 平均血压5.6/2.2 mmHg 微血管或大血管事件 9% 心血管死亡率 14% 全因死亡事件 14%强化降压（收缩压120mmHg） vs.常规降压 （收缩压140mmHg） 患

12、者并未进一步获益不良事件反而显著增加中国高血压防治指南2010ACCORD研究研究降压药物的应用时机BP 140/90mmHg或有蛋白尿非药物治疗3个月血压仍未达标非药物治疗+药物治疗药物治疗SBP=130-139mmHg或DBP=80-89mmHg高血压合并糖尿病中国高血压防治指南2010中国糖高共识推荐高血压合并糖尿病患者首选RAS抑制剂 基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗高血压合并糖尿病的基石药物 ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而被推荐为高血压合并糖尿病患者的首选降压药物 2型糖尿病的降压治疗与相关并

13、发症(特别是肾脏损害)防治方面， ARB类药物具有更充分的研究证据，推荐首先选用糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010; 18(12): 1177-83使肾脏近曲小管血管紧张素原表达增高, 使系膜细胞合成Ang增多RAS激活血管收缩醛固酮分泌增加交感神经兴奋血压升高糖尿病肾病 RAS激活使糖尿病患者降压达标困难和肾病发展糖尿病时肾脏局部的Ang降解速度减慢高血糖肾脏局部产生的Ang可直接导致系膜细胞和足突细胞的损害, 促进蛋白尿的形成赵俐丽,国外医学 老年医学分册,2008: 29(4): 168-72Graciano ML, et al. J Am So

14、c Nephrol, 2004; 15( 7): 1805-15RAS抑制剂，新一代降压药物降压同时全面保护心肾RAS激活血管收缩醛固酮分泌增加交感神经兴奋血压升高冠状动脉收缩心肌收缩增加左心室肥厚心脏损伤肾小球毛细血管阻力增加系膜和足突细胞损害肾病发生、发展赵俐丽等,国外医学老年医学分册. 2008; 29 (4): 168-72Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89卒中血管病变视网膜病变心脏损伤肾病RAS抑制剂血管紧张素原血管紧张素原肝脏血管紧张素血管紧张素 I血管紧张素血管紧张素 II肾肾素素ACERA

15、S和血管紧张素II生成及作用ACE（血管紧张素转换酶）：主要存在于肺部,但在身体其它部位也有存在;同时使缓激肽失活Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89肾素：将血管紧张素原分 解成血管紧张素I血管紧张素原：主要由肝脏大量产生并分泌到血浆中的一种蛋白血管收缩醛固酮分泌增加,水钠潴留交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化血管舒张水钠分泌 抗增殖/抑制细胞生长 细胞分化AT1AT2其它其它AT受体受体直接途径非ACE途径血管紧张素原肾素血管紧张素 IACE血管紧张素 IIAT1AT2血管舒张水钠分泌抗增殖/抑制细胞生长细

16、胞分化直接途径ARB血管收缩醛固酮分泌增加,水钠潴留交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化血压升高血压降低非ACE途径其它AT受体Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89Houston Miller N, et al. Nurs Res Pract. 2010; 2010: 101749 ARB特异性阻断AT1,不影响AT2降压更完全,同时保护靶器官ARB：血管紧张素II受体阻滞剂血管紧张素原肾素血管紧张素 IACE血管紧张素 IIAT1AT2直接途径ACEI缓激肽 降解产物咳嗽、血管神经性水肿血管收缩醛固酮分泌增加

17、,水钠潴留交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化血压升高血压降低非ACE途径其它AT受体Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89Houston Miller N, et al. Nurs Res Pract. 2010; 2010: 101749 ACEACEI阻断不完全,且会产生干咳等副作用ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂血管舒张水钠分泌抗增殖/抑制细胞生长细胞分化安博维起效迅速,第2周降低收缩压达13mmHg2 周8 周-12.7-9.5-20.3-14.6-0-5-10-15-20与基线相比血压下降值(mmHg

18、)收缩压舒张压黄洁等, Chinese Circulation Journal, 2001; 16(2): 94-96 研究简介：图中所示的研究是一项随机对照研究,入选137例轻中度高血压患者随机分为厄贝沙坦组(150mg每日一次)和贝那普利组(10mg每日一次),治疗4周后,SeDBP90mmHg的患者剂量加倍,继续服用四周,评估厄贝沙坦治疗轻中度原发性高血压的疗效和安全性.Petrella R, et al. Clin Ther. 2011; 33(9): 1190-203安博维降压达标率显著高于其它ARB50403020100-3-2-10321安博维氯沙坦缬沙坦坎地沙坦单药治疗达标*的

19、患者比例%相对于起始治疗时间（季度）*血压140/90mmHgn=3490P 0.01，安博维与其它ARBs相比 一项在一项在加拿大加拿大进行的回顾进行的回顾性性真实世界研究真实世界研究纳入纳入17万例成年高血压万例成年高血压患者患者, ,比较比较了以了以ARB为基础的降压为基础的降压治疗治疗方案与不方案与不含含 ARB降压降压治疗方案治疗方案的血压达标率及的血压达标率及心血管事件发生率心血管事件发生率. .观察观察ARBARB、ACEIACEI、钙、钙通道通道阻滞剂、阻滞剂、受体受体阻滞剂、利尿剂阻滞剂、利尿剂5 5种种 常见的单药治疗的血压达标率常见的单药治疗的血压达标率, ,以及各种以及

20、各种ARBARB单单药治疗的血压达标率药治疗的血压达标率. .与基线相比血压下降值与基线相比血压下降值(mmHg)04812安博维降压疗效与氨氯地平相当收收 缩缩 压压舒舒 张张 压压-12.2-12.2-12-12-9.4-9.4-9.6-9.6安博维安博维150mg(N=89)氨氯地平氨氯地平5mg(N=92)Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2005 Sep;6(2):84-9P=0.885P=0.806研究简介研究简介:多中心多中心,随机随机,双盲双盲,平行研究平行研究.经过经过3周周,单盲单盲,安慰剂导入期后安

21、慰剂导入期后,181例患者例患者1：1随机接受安博维随机接受安博维150mg和氨氯地平和氨氯地平5mg,治疗治疗4周周.观察观察4周后两组的血压变化情况周后两组的血压变化情况.安博维可显著改善胰岛素抵抗研究入组188例2型糖尿病合并代谢综合征患者，接受常规降糖治疗基础上加用安博维150mg/天，治疗12个月HOMA(Homeostasis Model Assessment):用于评价胰岛素敏感性。HOMA指数越高，提示胰岛素抵抗越严重Hypertens Res2006; 29: 849856与基线比较：*P 0.05; *P 0.016.96.2 *5.7 *86420基线基线6 6个月个月1

22、212个月个月HOMA指数糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识强调“及早联合降压” 联合用药联合用药是提高糖尿病患者降压治疗达标率的有效措施 若患者血压水平超过目标值超过目标值20/10mmHg，可以直接启动，可以直接启动联合治疗 为使血压尽早达标，若患者能够耐受，血压轻度升高者也可以直接小剂量联合两种降压药物糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识中国高血压及糖尿病指南对高血压合并糖尿病患者联合治疗的推荐2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南血压140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应直接使用药物治疗 首先考虑使用

23、首先考虑使用ARB或或ACEI，对肾脏有保护作用，且有改善糖脂代谢的好处；需要联合用药时,也应当以其中之一为基础2010中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/90 mm Hg，即应开始药物治疗 为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以以ARB或或ACEI为基础为基础的降压药物，可以联合使用可以联合使用CCB、利尿、利尿剂剂等厄贝沙坦厄贝沙坦/ /氢氯噻嗪氢氯噻嗪双重排钠扩血管双重排钠扩血管协同增效协同增效 强效降压强效降压孙宁玲主编 .高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009安博诺安博诺厄贝沙坦厄贝沙坦氢氯噻

24、嗪氢氯噻嗪阻断阻断AT1AT1受体受体抑制水抑制水,NA+,NA+重吸收重吸收降低血管平滑肌降低血管平滑肌细胞内细胞内NA+NA+含量含量扩张外周血管扩张外周血管抑制醛固酮释抑制醛固酮释放放, ,促进排促进排NA+NA+促进水促进水,NA+,NA+排排泄泄, ,降低血容量降低血容量扩张外周血管扩张外周血管强效降压强效降压 安博诺安博诺起始治疗中重度高血压合并糖尿病患者起始治疗中重度高血压合并糖尿病患者有效降低收缩压达有效降低收缩压达27mmHg27mmHgINCLUSIVE研究：单药治疗未达标的高血压合并糖尿病患者 Neutel JM et al. Postgrad Med 2011;123(

25、4):126-34-0-10-20-30收缩压舒张压-26.9-26.9-17.8-17.8治疗7-8周后与基线相比血压下降数值(mmHg)安博诺安博诺治疗高血压合并糖尿病患者达标率高治疗高血压合并糖尿病患者达标率高 63%63%100755025077%77%达标率()Sowers JR, et al J of Clin Hyper 2006;8(7):470-480*DBP80mmHg代谢综合征患者N=345糖尿病患者N=227INCLUSIVE研究亚组分析安博诺对血钾的影响安博诺对血钾的影响0.1mEq/L1Kochar M, et al AJH 1999;12(8):797-805孙宁

26、玲, 等. 中华心血管病杂志, 2005, 33(7): 618-621厄贝沙坦可抵消厄贝沙坦可抵消12.5mgHCTZ对血钾的影响对血钾的影响0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天天300mg/天天8周时血清钾与基础值比较后的周时血清钾与基础值比较后的平均变化平均变化(mEq/L)2使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症，使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症， 但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导 的低钾血症的低钾血症3联合使用厄贝沙坦能通过阻断联合使用厄贝沙坦能通过阻断RAAS 系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失3安博诺对高血压患者

27、安博诺对高血压患者实验室检查指标的改变实验室检查指标的改变很少有临床意义很少有临床意义安博诺说明书目 录 高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗血脂管理（一） 改善生活方式改善生活方式 控制饮食总热量摄入，将体重控制在理想水平内 血脂控制目标血脂控制目标 LDL-C 2.6 mmol/L (100mg/dl) TG 1.0 mmol/L (40mg/dl) (男性) 或 1.3 mmol/L (50mg/dl) (女性) 药物治疗时机药物治疗

28、时机 当严格实施治疗性生活方式3-4月后，血脂水平不能达标，则考虑药物治疗，首选他汀类药物 发生动脉粥样硬化性心血管疾病，无论其血脂水平如何, 均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会血脂管理（二） 高血压伴糖尿病患者使用他汀治疗的适应证：高血压伴糖尿病患者使用他汀治疗的适应证： 1.确诊CVD者均需应用他汀，无论血脂水平如何； 2.无CVD但40岁均需用他汀，无论血脂水平如何； 3.无CVD且年龄2.6也建议用他汀； 4.若他汀用至最大耐受剂量但LDL-C仍未达标，可以LDL-C降低30-40% 为治疗目标； 5.由于在他汀治疗基础上加用其

29、他调脂药物不能获取更多心血管获益， 一般不建议联合使用调脂药物治疗 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会目 录 高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗类别点收集(mg/g肌酐)24小时收集小时收集(mg/24h)定时收集(ug/min)正常蛋白尿303020微白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿300300200蛋白尿定义AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154D

30、iabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98 MAU检测常用两种方法： 1. 采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR， 若UACR为30mg/g-300mg /g即可诊断为MAU。 此方法较为简便，因此推荐作为首选方法； 2. 留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为 30mg-300mg/24h则可诊为MAU MAU的诊断通常以的诊断通常以3个月内个月内23次次UACR或尿白蛋白排泄量 或二者联合测定为基础。MAU的检测方法高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识微量蛋白尿发生率微量蛋白尿发生率(%)高血压合并糖尿病患者MAU发生率

31、为44%DEMAND研究中国数据MAU在高血压合并糖尿病中的诊断价值肾脏受损的最早期最敏感的可逆性指标 肾脏受损的结果和病变加重的原因 肾脏病变严重程度的标志 评估干预措施有效性的指标 全身血管内皮细胞受损的标志 微血管：肾脏、视网膜血管病变 全身血管：冠心病、外周血管、卒中心脑血管肾脏事件发生和死亡的预测因子 评估干预措施有效性的指标Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885高血压/糖尿病患者MAU筛查和治疗流程图高血压和（或）糖尿病患者检验尿微量白蛋白及尿常规MAU阴性6-12月复查MAU阳性血压正常的糖尿病患者伴MAU血糖正常的高

32、血压患者伴MAU高血压合并糖尿病患者伴MAU高于目标血压20/10mm Hg应用应用ARB/ACEI +HCTZ或CCB或3-4周增加ARB/ACEI 剂量血压达标（130/80mm Hg）MAU达标（UACR30mg/g）MAU达标（UACR30mg/g）使用使用ARB或或ACEI出现出现MAU，无论血糖，无论血糖/血压水平如何血压水平如何均应首选均应首选ARB/ACEI治疗治疗高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识终末期肾病微量白蛋白尿蛋白尿安博维全程肾脏保护研究证据A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation厄贝沙坦发病率死亡率评价项目Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001; 345: 870-78Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345: 851-600%-15%-30%-45%