高血压用药一览ppt课件

1、 高血压诊断与治疗高血压诊断与治疗 北京大学人民医院北京大学人民医院 陈琦玲陈琦玲分类分类收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)理想血压理想血压12080正常血压正常血压13085正常高值正常高值130 85 891级高血压级高血压(轻度轻度)140 15990 99亚组：临界高血压亚组：临界高血压140 14990 942级高血压级高血压(中度中度)160 179100 1093级高血压级高血压(重度重度)180100单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压14090亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压 140 149 55岁岁女性女性65岁岁吸烟吸烟总胆固醇总胆固醇5.72mmo

2、l/L(220mg/dl)糖尿病糖尿病早发心血管病家族史早发心血管病家族史(发病年龄男发病年龄男55岁，女岁，女65岁岁)低危低危 180和和/或或 DBP110mmHg 难治性高血压难治性高血压 BP180/100mmHg 至少至少3种药物结合治疗种药物结合治疗 急进性高血压急进性高血压 DBP120mmHg 眼底镜检：眼底镜检：3级级2病因的寻觅病因的寻觅RAS的作用的作用1： 确定血钾值确定血钾值 a：高血压，血钾正常，可除外原醛、继发：高血压，血钾正常，可除外原醛、继发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、肾分泌瘤性醛固酮增多症、皮质醇增多症、肾分泌瘤 b：60岁高血压伴随血钾正常，多见于低岁

3、高血压伴随血钾正常，多见于低 肾素型原发性高血压肾素型原发性高血压2：确定血浆肾素质：确定血浆肾素质RAS正常参考值正常参考值单位单位PRA肾素肾素卧卧 0.07-1.51立立 0.33-5.15Ng/mlA 血 管 血 管紧张素紧张素卧卧 5-97立立 19-115Pg/mlALD醛固酮醛固酮卧卧 60-173.9立立 5.2-295.7Pg/mlNE去甲肾上腺去甲肾上腺素素276.50+81.3Pg/mlAD肾上腺素肾上腺素102.76+60.4Pg/mlDA多巴胺多巴胺微量微量Pg/ml内皮素内皮素(ET)43-58Pg/ml一 氧 化 氮一 氧 化 氮NO50-110Umol/L 1

4、高血压 +肾素(PRA) 1血钾正常 肾素 肾本质性高血压肾动脉PRA测定 单侧PRA肾血管性高血压 肾动脉狭窄 双侧PRA慢性双侧肾脏病慢性 肾小 球肾 炎、慢 性肾盂肾炎 嗜铬细胞瘤伴VMA、血糖、血 儿茶酚 胺、CT可确诊 服避孕药物引起高血压 高肾素型原发性高血压除外以上 2 血钾 Ald 肾素分泌瘤伴Ald肾上 腺扫描，或B超确诊2高血压+PRA(1)血钾正常、Ald正常低肾素型原发性高血压(2)血钾、Ald原醛3高血压+PRA正常，无其它异常正常肾素型原发性高血压原发性醛固酮增多症肾上腺皮质嗜格细胞瘤PHEO肾上腺髓质肾素瘤肾本质左心室肥厚左心室肥厚(心电图、超声心动图或心电图、超

5、声心动图或X线线)蛋白尿和蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至或血浆肌酐轻度升高至106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl)超声或超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据线有动脉粥样硬化斑块证据(颈、髂、股或自动脉颈、髂、股或自动脉)视网膜动脉广泛或局灶性狭窄视网膜动脉广泛或局灶性狭窄II型型DM高胰岛素血症高胰岛素血症 肥胖肥胖钠潴留钠潴留心房利钠肽心房利钠肽高血压高血压1型型DM？肾动脉狭窄？肾动脉狭窄基因原发性基因原发性细动脉硬化症细动脉硬化症 神经调理神经调理交感神经输出交感神经输出儿茶酚胺儿茶酚胺血管反响性血管反响性AII肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统钠潴留钠潴留-肾病肾病MAU

6、 高血压的发病机制高血压的发病机制: 遗传与环境要素共同参与遗传与环境要素共同参与危险性分层危险性分层绝对危险绝对危险降压治疗绝对效益降压治疗绝对效益(10年内年内CVD事件事件) (每治疗每治疗1000病人年预防病人年预防CVD事件数事件数)10/5 mmHg20/10 mmHg低危低危15%530%1017血管紧张素血管紧张素 I动力学改动动力学改动非非-动力学改动动力学改动动力学改动动力学改动非非-动力学改动动力学改动血管收缩血管收缩 肾血浆流量肾血浆流量 肾小球内压肾小球内压血管扩张血管扩张BP 钠钠/水重吸收水重吸收 醛固酮醛固酮 TGF- 细胞外基质细胞外基质 PAI-1 M 激活

7、激活肾脏发育肾脏发育 细胞增殖细胞增殖抗纤维化效应抗纤维化效应压力性利钠压力性利钠NOPGE2PGF2动力学改动动力学改动非非-动力学改动动力学改动血管扩张血管扩张肾血浆流量肾血浆流量肾小球内压肾小球内压 蛋白尿蛋白尿 ECM 降解降解 M 浸润浸润血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 III 型受体型受体II 型受体型受体缓激肽缓激肽P物质物质脑啡肽脑啡肽无活性片段无活性片段肾素肾素ACE 旁路系统旁路系统胰蛋白酶胰蛋白酶组织蛋白酶组织蛋白酶 常规尿常规血糖、血胆固醇、血钾、血肌酐ECG RAS 选择血LDL-C、HDL-C、TG血尿酸血浆肾素活性、醛固酮尿儿茶酚胺心脏超声、血管超声

8、、肾脏超声动脉壁弹性目的对高血压患者临床评价后，首先进展危险性程度对高血压患者临床评价后，首先进展危险性程度 分层分层(低危、中危、高危、很高危低危、中危、高危、很高危)一切患者都应采用非药物治疗措施一切患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗方案，确定血压控制目的值制定降压药治疗方案，确定血压控制目的值很高危、高危患者：开场药物治疗很高危、高危患者：开场药物治疗中危：随访监测中危：随访监测3-6个月，假设血压依然升高开场药物治疗个月，假设血压依然升高开场药物治疗低危：随访监测低危：随访监测6-12个月，假设血压依然升高开场药物治疗个月，假设血压依然升高开场药物治疗治疗随访，调整治疗方案治疗随

9、访，调整治疗方案高血压患者高血压患者140/90 mmHg糖尿病患者糖尿病患者1g/24h， 125/75mmHg降糖目的：降糖目的：FBS应控制在应控制在5.1-6.1 mmol/L;餐后餐后2小时血糖应控制在小时血糖应控制在7.0-8 mmol/L;HbAic应控制在应控制在6.0-7.0 %n膳食中，低盐膳食中，低盐 (25n戒烟戒烟高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗利尿剂利尿剂 -阻滞阻滞剂剂 -阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂ACE抑制抑制剂剂血管紧张血管紧张素素II受体拮抗剂受体拮抗剂固定剂量复方降压制剂固定剂量复方降压制剂各类降压药物逆转各类降压药物逆转LVH疗效比较疗效比较-30

10、-30-25-25-20-20-15-15-10-10-5-50 0利尿剂利尿剂左心室左心室分量指数的变化分量指数的变化%- -阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂ACEACE抑制剂抑制剂13%13%9%9%6%6%7%7% * 除直接血管扩张剂外，各类降压药都有逆转除直接血管扩张剂外，各类降压药都有逆转LVH效果，其程度不同效果，其程度不同经治疗时间校正的均值和经治疗时间校正的均值和95可信限可信限*P0.01，不同药物之间，不同药物之间P0.10，不同类型药物之间，不同类型药物之间Schmieder et al, JAMA. 2019; 275:1507-1503.高血压合并冠心病的防治高血压合并

11、冠心病的防治A阿司匹林阿司匹林 (Aspirin) 抗心绞痛抗心绞痛 (Anti-angina)B 受体阻滞剂受体阻滞剂(BBlocker) 血压控制血压控制 (BP control)C降低血胆固醇降低血胆固醇 (Cholesterol Lowing Drugs) 戒烟戒烟 (Cigarette Smoking Quiet)D控制饮食控制饮食(Diet Control) 控制糖尿病控制糖尿病(Diabetes Control)E教育教育 (Education) 运动运动 (Exercise)降压药物的选用原那么降压药物的选用原那么 各种降压药均可用于各种降压药均可用于DMDM病人，但需仔细思索

12、病人，但需仔细思索 其利弊，选择那些对血糖、血脂及对其利弊，选择那些对血糖、血脂及对DMDM并发并发 症负面影响较小的药物。症负面影响较小的药物。 患者如不能耐受患者如不能耐受ACEIACEI可选用可选用ARBARB。 首选的有首选的有ACEIACEI、ARBARB、钙拮抗剂，需求时可、钙拮抗剂，需求时可 加用小剂量利尿剂和加用小剂量利尿剂和- B- B。利尿剂利尿剂心力衰竭心力衰竭糖尿病糖尿病老年患者老年患者收缩期高血压收缩期高血压阻滞制阻滞制心绞痛心绞痛心力衰竭心力衰竭心肌梗死心肌梗死妊娠妊娠快速性心律失常快速性心律失常糖尿病糖尿病ACE抑制剂抑制剂心力衰竭或左室功能不全心力衰竭或左室功能

13、不全心肌梗死心肌梗死糖尿病性肾病糖尿病性肾病钙拮抗剂钙拮抗剂心绞痛心绞痛周围血管病周围血管病老年患者老年患者收缩期高血压收缩期高血压 阻滞剂阻滞剂前列腺肥大前列腺肥大糖耐量异常糖耐量异常ARBACE抑制剂咳嗽抑制剂咳嗽心力衰竭心力衰竭合理的配伍合理的配伍 ACEI/ARB与利尿剂与利尿剂 钙拮抗剂与钙拮抗剂与b-阻滞剂阻滞剂ACEI与钙拮抗剂与钙拮抗剂 利尿剂与利尿剂与b-阻滞剂阻滞剂 a- a-受体阻断剂与受体阻断剂与-阻滞剂阻滞剂针对肾功能不全和针对肾功能不全和/ /或糖尿病患者的降压意见或糖尿病患者的降压意见血压超越降压目的血压超越降压目的15/10mmHg 15/10mmHg Scr1

14、.8mg/dLScr1.8mg/dLScr1.8mg/dLACEACE抑制剂抑制剂/ /噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEACE抑制剂抑制剂+ +襻利尿剂襻利尿剂血压仍不能到达目的血压仍不能到达目的(130/80mmHg)(130/80mmHg)加长效钙通道阻滞剂加长效钙通道阻滞剂( (添加至中等剂量添加至中等剂量) )假设达标，转而用固定剂量的结合制剂假设达标，转而用固定剂量的结合制剂ACEI/利尿剂；利尿剂；ACEI/CCBSLIDE:27血压仍不能到达目的血压仍不能到达目的(130/80mmHg)(130/80mmHg)根底心率根底心率8484根底心率根底心率841601. SBP160和和

15、DBP90mmHgDBP90mmHg2. 2. 三种药物联用六周无效三种药物联用六周无效3. 3. 排除继发性排除继发性顽固性高血压顽固性高血压 未发现继发性要素未发现继发性要素( (如肾脏和内分泌如肾脏和内分泌) ) 不坚持治疗不坚持治疗 继续服用升高血压药物继续服用升高血压药物( (如非甾体类止痛药如非甾体类止痛药) ) 生活方式改良失败生活方式改良失败 体重添加体重添加 酗酒酗酒 体循环负荷添加体循环负荷添加 不适当的利尿治疗不适当的利尿治疗 进展性肾功能不全进展性肾功能不全 高钠盐摄入高钠盐摄入顽固性高血压治疗方案顽固性高血压治疗方案 -B + -B + 双氢克尿噻双氢克尿噻 + +

16、钙拮抗剂钙拮抗剂 -B + -B + 双氢克尿噻双氢克尿噻 + ARB+ ARB -B + -B + 双氢克尿噻双氢克尿噻 + + 钙拮抗剂钙拮抗剂 + ACEI+ ACEI仍无效，仍无效， 袢利尿剂替代双氢克尿噻袢利尿剂替代双氢克尿噻ACEI +ACEI +双氢克尿噻或双氢克尿噻或 袢利尿剂袢利尿剂ACEI + ACEI + 钙拮抗剂钙拮抗剂 + +双氢克尿噻或袢利尿剂双氢克尿噻或袢利尿剂 病例资料病例资料1 1：患者男：患者男 ，5151岁。吸烟岁。吸烟2525年，每日一年，每日一包包2 2 ： 主 因 头 晕 ： 主 因 头 晕 5 5 月 ， 当 时 测 血 压月 ， 当 时 测 血

17、压200/120mmHg,200/120mmHg,用洛汀新用洛汀新10mg QD10mg QD，硝苯地平，硝苯地平10 mg BID, 10 mg BID, 血压血压150-160/90-100mg.150-160/90-100mg.。3 3天天前头晕加重收入院前头晕加重收入院3 3：其父有高血压，死于脑溢血。：其父有高血压，死于脑溢血。4 4：入院查体：入院查体 BP150/105mmHg BP150/105mmHg 。P67P67次次/ /分。心肺无异常发现，腹部未闻血管杂音。分。心肺无异常发现，腹部未闻血管杂音。实验室检查实验室检查B超超1左肾上腺实性肿物左肾上腺实性肿物2.7*2.1c

18、m 2左颈动脉膨大处硬斑，左颈左颈动脉膨大处硬斑，左颈内动脉内膜不规那么增厚。内动脉内膜不规那么增厚。 CT：左肾上腺结节阴影：左肾上腺结节阴影1.3cm.，肾上腺瘤能够。肾上腺瘤能够。 测定值 正常值 血钾3.64mmol/L (3.5-5.5mmol/L RAAS检查 肾素6.13ng/ml 卧0.07-1.51 13ng/ml 血管紧张素82.6pg/ml卧15-97pg/ml 醛固酮5pg/ml 卧60-173.9 儿茶酚胺 测定值 正常值 24小时尿 (ug/24h) NE去甲肾上腺素24.3 20.4E肾上腺素 6.1 5.7DA 多巴胺 210.4 187.4血(pg/ml)NE 1877.3 938.7E 312.9 199.1 DA 395.1 324 n28.6+11.98n4.08+2.34n225.76+104.83n276.50+81.3n102.76+60.4n155.36+73.5 内科用药 2019年 14/11-25/11 26/11-30/11 洛汀新 10mg Qd 高特灵 2mg QN 拜心同 30mg Qd 倍它乐克 25mg Bid 寿比山 2.5mg Qd 外科用药 11/12-6/1竹林胺10-20-40