枸橼酸抗凝在血液净化中的应用实用教案

1、 血液净化治疗的抗凝 枸橼酸抗凝原理 枸橼酸抗凝的操作(cozu) 枸橼酸抗凝的临床应用第1页/共34页第一页，共35页。血液净化(jnghu)抗凝的目标l维持透析器和血路的有效性维持透析器和血路的有效性l减少透析膜和管道对机体凝血系统减少透析膜和管道对机体凝血系统(xtng)的激活的激活作用作用l减少全身出血的危险性减少全身出血的危险性第2页/共34页第二页，共35页。理想(lxing)的抗凝剂l用量小，维持体外循环有效用量小，维持体外循环有效(yuxio)时间长时间长l不影响或改善透析膜的生物相容性不影响或改善透析膜的生物相容性l抗血栓作用强而抗凝作用弱抗血栓作用强而抗凝作用弱l药物作用时

2、间短药物作用时间短l监测方法简单、方便监测方法简单、方便l有拮抗剂有拮抗剂l长期使用无严重副作用长期使用无严重副作用第3页/共34页第三页，共35页。血液(xuy)净化治疗的抗凝剂 全身性抗凝剂 肝素 低分子量肝素 前列腺素 Orgaran Hirudin 局部(jb)抗凝剂 肝素 枸橼酸溶液第4页/共34页第四页，共35页。 临床情况：活动性出血、手术(shush)、外伤等 凝血功能： APTT、WBPTT 肝功能 血小板计数：2mmol/L (46)才能保证足够的抗凝效果 维持(wich)滤器中血液的WBPTT或APTT延长80，试管法凝血时间2030min 体内血液的WBPTT或APTT

3、不延长，试管法凝血时间不延长 维 持 ( w i c h ) 滤 器 后 离 子 钙 浓 度0.250.35mmol/L (1.0 1.4mg/dL) 体内血液离子钙浓度1.01.3mmol/L(4.05.3mg/dL)第9页/共34页第九页，共35页。 适应症 出血(ch xi)倾向 凝血功能 肝功能障碍 活动性出血(ch xi) 手术前后 心包炎 血小板减少(50109/L)l优点优点l无出血无出血(ch xi)危险危险l不影响体内凝血过程不影响体内凝血过程第10页/共34页第十页，共35页。 缺点 监测繁杂 护士不熟悉 副作用：低血钙，低血压、碱中毒 价格昂贵 需监测血钙、血碳酸氢根浓度

4、(nngd)，调整方案第11页/共34页第十一页，共35页。Scanning electron micrographs of the inner surface of a polysulfone hollow fiber dialyzer membrane using sodium citrate as anticoagulant during hemodialysis therapy. Only a few single cells adhering to the inner surface were observed. No thrombus formation was seen. Sim

5、ilar observations were made in the dialyzers obtained from the other four patients.第12页/共34页第十二页，共35页。Scanning electron micrographs of the inner surface of a polysulfone hollow fiber dialyzer membrane using heparin as anticoagulant during hemodialysis therapy. (A) Overview showing a dense fibrin net

6、work with large amounts of aggregated erythrocytes. (B) Pseudomembraneous formation (magnification of lower frame in panel A) of aggregated erythrocytes. (C) Magnification of aggregated erythrocytes (magnification of upper frame in panel A). Similar observations were made in the dialyzers obtained f

7、rom the other patients.第13页/共34页第十三页，共35页。Scanning electron micrographs of the inner surface of a polysulfone hollow fiber dialyzer membrane using low molecular weight heparin as anticoagulant during hemodialysis therapy. (AC) A stronger fibrin network is shown, but much less erythrocytes. (D) A pla

8、telet in a fibrin network using a high magnification.第14页/共34页第十四页，共35页。l枸橼酸钠分子量为枸橼酸钠分子量为258，枸橼酸的分子量为，枸橼酸的分子量为192 lACAD配方配方(Baxter)l血库保存血液用血库保存血液用l1000ml枸橼酸溶液枸橼酸溶液l含含1水枸橼酸水枸橼酸8.0g(38.1mmol/L)，2水枸橼酸水枸橼酸22.0g (74.8mmol/L)，1水葡萄糖水葡萄糖l终浓度枸橼酸为，糖浓度终浓度枸橼酸为，糖浓度124 mmol/L，钠浓度为，钠浓度为l自配枸橼酸溶液：自配枸橼酸溶液：47%枸橼酸钠枸橼酸钠

9、(1.6mol/L)，灭菌，灭菌(mi jn)后使用后使用第15页/共34页第十五页，共35页。第16页/共34页第十六页，共35页。第17页/共34页第十七页，共35页。 测定基础WBPTT和血钙浓度 以枸橼酸钠溶液500ml循环冲洗滤器(lq)20分钟 滤器(lq)前输入枸橼酸 输入速度 (ml/min )血流量Qb(35) 1000枸橼酸浓度(mmol/L) 滤器(lq)后输入钙剂 3060min复查血钙、体内血液的WBPTT或APTT、滤器(lq)后血液的WBPTT或APTT，以调整枸橼酸溶液、钙剂的输入速度第18页/共34页第十八页，共35页。 钙剂的补充 需维持体内血液离子(lz)

10、钙浓度 使用无钙透析液或置换液时，钙剂速度取(20 g葡萄糖酸钙溶解于1 000ml 5葡萄糖液) 血钙， 输入速度70ml/h 血钙，速度60m1/h第19页/共34页第十九页，共35页。第20页/共34页第二十页，共35页。 监测指标 滤器后ACT 滤器后离子钙浓度(nngd) 体内离子钙浓度(nngd) 体内碳酸氢根浓度(nngd) 监测频率第21页/共34页第二十一页，共35页。 低钙血症 口周麻木、抽搐等 补充钙剂 低血压 代谢性碱中毒 1:3转换成碳酸氢盐 代谢性酸中毒：肝功能衰竭患者 高钙血症 高钠血症：配方(pi fng)错误第22页/共34页第二十二页，共35页。 前瞻、交叉

11、对照研究 ICU中伴ARF危重病人 CVVH治疗，49套滤器 23套普通肝素抗凝，26套枸橼酸抗凝 滤器使用寿命：肝素40h，枸橼酸70h 每天输血比例(bl)：肝素，枸橼酸 副作用：肝素出血1例，枸橼酸者硷中毒1例 枸橼酸抗凝优于普通肝素Intensive Care Med, 2004, 30(2): 260-5第23页/共34页第二十三页，共35页。020406080PercentClotted Efficacy ElectiveAccessDeathOtherHoursSalineHeparinCitrate第24页/共34页第二十四页，共35页。 15例伴出凝血功能障碍肝功能衰竭患者，

12、例伴出凝血功能障碍肝功能衰竭患者，CVVHDF 枸橼酸抗凝，无碳酸氢盐透析液枸橼酸抗凝，无碳酸氢盐透析液 10例没有任何与抗凝剂相关的不并发症例没有任何与抗凝剂相关的不并发症 1例严重酸中毒，高钙血症，持续时间例严重酸中毒，高钙血症，持续时间8h，需要静脉补充碳酸氢钠，需要静脉补充碳酸氢钠(tn sun qn n)，减少枸橼酸剂量，使用碳酸氢盐透析液，减少枸橼酸剂量，使用碳酸氢盐透析液 枸橼酸溶液可以用于肝功能障碍患者的枸橼酸溶液可以用于肝功能障碍患者的CVVHDF治疗，但必须监测血碳酸氢根和治疗，但必须监测血碳酸氢根和离子钙浓度离子钙浓度Blood Purif 2006, 24:248第25

13、页/共34页第二十五页，共35页。Blood Purif 2006, 24:262l56例次枸橼酸抗凝例次枸橼酸抗凝HVHF，12例次肝素抗凝例次肝素抗凝HVHFl枸橼酸抗凝滤器寿命枸橼酸抗凝滤器寿命33h，肝素抗凝滤器寿命，肝素抗凝滤器寿命24hl平均超滤剂量为平均超滤剂量为49ml/kg/minl枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝l没有没有(mi yu)枸橼酸中毒枸橼酸中毒l1例硷中毒，例硷中毒，1例低血钠，例低血钠，1例低血钾，例低血钾，1例高血钾例高血钾第26页/共34页第二十六页，共35页。CAVHDFCVVHDF#FiltersMeanLife(Hrs)#FiltersMeanLife(Hrs)

14、Saline7523.412419.9Heparin13125.88923.2Citrate8156.329146.7Pvalue 0.001 0.001第27页/共34页第二十七页，共35页。时间滤器(lq)前滤器(lq)后治疗前118.5 Chinese Medical Journal 2003, 116(3): 360363第28页/共34页第二十八页，共35页。 18例ARF患者，活动性出血，或高危出血倾向(qngxing) On-line HF 5h，置换液钙浓度 4(136mmol/L)枸橼酸抗凝，流量(384ml/h)为血流量的2.5% ，静脉端输入1000mmol/L氯化钙溶液

15、(7.5ml/h) 没有滤器凝血，没有严重副作用HF前HF后 pH值 碳酸氢根 离子钙Blood Purif 2006, 24:260第29页/共34页第二十九页，共35页。A组(N7)B组(N10) P置换(zhhun)液流量ml/h1000150062.8 NSAST (IU/l) 21303130 22803480 NS总胆红素6.1 NS滤器前0.32 4.2 滤器后iCa (mg/dl) 1.7 0.45 1.6 0.14 NS血清枸橼酸(mg/dl) 4.8 2.3 2.0 滤出液枸橼酸(mg/dl) 59.2 13.01 NSBlood Purif 2006, 24:255第30页/共34页第三十页，共35页。010203040Percent12345678910Procedure DaysSalineHeparinCitrate第31页/共34页第三十一页，共35页。 01020Percent12345678910Procedure DaysSalineHeparinCitrate第32页/共34页第三十二页，共35页。 枸橼酸是血液净化治疗的有效(yuxio)抗凝剂 枸橼酸抗凝是安全的，可以应用于肝功能衰竭患者 碱中毒、低钙血症是枸橼酸抗凝的常见副作用 枸橼酸抗凝需要监测血钙、碳酸氢根第33页/共34