保险行业-新华保险公司基础知识培训教材-社保与商保（PPT 36页）

1、社保社保与商保与商保更多资料在资料搜索网( ) 海量资料下载基本医疗保险补充医疗保险大额医疗费用互助制度公务员医疗补助企业补充医疗保险个人帐户统筹基金基本医疗保险个人帐户支付门诊、急诊医疗费用到定点药店购药费用基本医疗保险统筹基金起付 标准以下的医疗费用起付标准以上、最高支付 限额以下按比例应由 个人负担的医疗费用基本医疗保险个人账户的建立年龄 职工个人 单位交费 平均金额 35周岁以下 2% 0.8% 437元/年3545周岁 2% 1% 468元/年45退休 2% 2% 624元/年 退休70周岁 0% 4.3% 671元/年70周岁以上 0% 4.8% 749元/年个人交费上年职工月平均

2、工资的60%-300%为交费范围。 更多资料在资料搜索网( ) 海量资料下载基本医疗保险支付项目住院治疗的医疗费用急诊抢救留观并收入住院治疗的其住院前留观一周的医疗费用肾透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用 基本医疗保险药品支付范围一门诊药量:急性病三日,慢性病七日,行动不便者二周，退休人员患10类慢性病需长期服药的可一月量.社区开药每方最高70元.十类慢性病:冠心病、高血压、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大.出院带药:不超过两周药量,中西成药不超过7种.自负药品:人血、胎盘制品及动物脏器、参茸宝鞭脑、药酒、部分膏汁糖浆复方制剂以及三

3、七、枸杞子、阿胶、冬虫夏草、藏红花、麝香等21种饮片单味 基本医疗保险药品支付范围二只限于危重、抢救住院(包括观察室)治疗的病人,由副主任以上医师开方.三级限三级以上医院使用.肿瘤用药:多限二级以上医院使用.需个人部分负担.个人先负担10其余费用再纳入保险基金支付范围.特必须由副主任以上医师开方,由院医疗保险办公室批准后使用.适、限必须在规定的适应症范围内使用. 基本医疗保险服务设施收费标准 床费 一级医院 二级医院 三级医院 未改造 16元/床日 18元/床日 20元/床日 整体改造 24元/床日 26元/床日 28元/床日抢救病房:单人间30元/床日,双人间20元/床日 监护病房:中心监护

4、40元/床日,床边监护30元/床日 护理费 一级医院 二级医院 三级医院一级护理 7元/天 8元/天 9元/天 二级护理 5元/天 6元/天 7元/天三级护理 3元/天 4元/天 5元/天抢救费:大抢救120元/天,中抢救80元/天. 基本医疗保险诊疗项目支付范围安装在体内的人工器官支付最高费用标准:心脏起搏器14000-18000元；心脏瓣膜7000-8000元；人工晶体668元；人工关节3300-5000元；其他18000元。器官移植：个人先负担2，其余费用再纳入支付范围大型医用设备及医用材料：因病情需要而使用（单项费用200元以上检查治疗项目个人先自负8；500元以上贵重医用材料个人自负

5、50)余费再纳入基金支付范围 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目诊疗设备及医用材料类治疗 项目类 1、应用CT、立体定向放射（-刀、-刀）、心脏及血管造影线机、核磁共振等大型医疗设备进行的检查、治疗项目 2、体外震波碎石与高压氧治疗 3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官和体内放置材料 4、物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料 1、血液透析、腹膜透析 2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植 3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目 基本医疗保险不予支付的诊疗项一服务项目类非疾病治疗 项目类医疗设备及医用材料类1、挂号费、院外会诊费、病历费

6、2、出诊费、检查治疗加急费及其他特需医疗服务1、各种美容、健美、减肥等 2、各种健康体检、预防、保健 3、医疗咨询、医疗鉴定1、PET扫描、电子束CT等大型设备检查、治疗项目 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具 3、各种自用的保健、按摩等器械 基本医疗保险不予支付的诊疗项目二治疗项目类其 他1、器官移植的器官源或组织源 2、除心、肾、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植,近视眼矫形术 3、气功疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目1、不育(孕)症、性功能障碍诊疗 2、科研性、临床验证性诊疗 生活服务项目和服务设施费用 基本医疗保险不予支付的就（转）诊交通费、急

7、救车费空调费、取暖费、电视费、电话费、婴儿保温箱、食品保温箱、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费陪护费、护工费、煎药费、洗理费膳食费及其他特需生活服务费更多资料在资料搜索网( ) 海量资料下载基本医疗保险不予支付的费用在非本人定点医疗机构就诊(除急诊）和在非定点零售药店购药因交通事故、责任事故造成伤害的因本人违法、自杀、自残、吸毒、打架斗殴、酗酒等原因治疗的因医疗事故造成伤害的在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的医疗费用基本医疗保险统筹基金的支付起 付 标 准最高支付限额按上一年本市职工平均工资的10%确定。在一个年度内第二个结算期及以后住院发生的医疗费用,按5%确定。按上一年本市职工平

8、均工资的4倍确定。 支付比例按医院等级由基本医疗保险统筹基金和个人分段计算、累计相加支付基本医疗保险统筹基金支付比例 三级医院 二级医院 一级医院 起付线至1万 基金80% 基金82% 基金85% 1万至3万 基金85% 基金87% 基金90% 3万至4万 基金90% 基金92% 基金95% 4万至统筹 基金封顶线 基金95% 基金97% 基金97% 结算期的规定:住院治疗不超过90天,每次住院为一个结算期；超过90天，则每90天为一个结算期(应另交一次半起付线)；恶性肿瘤患者门诊放、化疗、肾透析、肾移植及精神病患者需长期治疗的每360天为一个结算期。基本医疗保险大额医疗费用 互助资金支付比例

9、门、急诊：一个年度内费用累计超过2000元的部分资金支付50%，但累计最高数额为2万元。 住院医疗费用：一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的住院医疗费用（同前），资金支付70%，但累计最高数额为10万元。 大额封顶线- 40000- 30000- 10000- 起付线-50%50%100% 大额封顶线- 基金封顶线- 40000- 30000- 10000- 起付线-20%80%15%85%10%90%5%95%30%70%100% 社保医疗住院费用报销比例社保医疗住院费用报销比例 ( (一一) )医疗费用报销医疗费用报销自负比例自负比例（1000010000- -13001300

10、）* *0.8=6960 30.40%0.8=6960 30.40%（3000030000- -1000010000）* *0.85+6960=23960 20.13%0.85+6960=23960 20.13%（4000040000- -3000030000）* *0.9+23960=32960 17.60%0.9+23960=32960 17.60%（57936.8457936.84- -4000040000）* *0.95+32960=50000 13.70%0.95+32960=50000 13.70%（129365.41129365.41- -57936.84)57936.84)*

11、*0.7+50000=100000 22.70%0.7+50000=100000 22.70%(200793.98(200793.98 - -57936.84)57936.84)* *0.7+50000=150000 25.30%0.7+50000=150000 25.30%250000 150000 40.00%250000 150000 40.00%说明说明此表为在三级医院在一个结算期内报销可能得到的最高额此表为在三级医院在一个结算期内报销可能得到的最高额度，自负比例为最低限度。度，自负比例为最低限度。大额封顶线-基金封顶线-60000-50000-30000-半起付线-20000-100

12、00-起付线-20%80%15%85%20%80%15%85%10%90%5%95%30%70%100%更多资料在资料搜索网( ) 海量资料下载社保医疗住院费用报销比例社保医疗住院费用报销比例( (二二) )医疗费用医疗费用报销费用报销费用自负比例自负比例10000 10000 （1000010000- -13001300）* *0.8=6960 30.40%0.8=6960 30.40%20000 6960+1000020000 6960+10000* *0.85=15460 22.70%0.85=15460 22.70%20650 =15460 25.13%20650 =15460 25.

13、13%30000 15460+30000 15460+（10000-65010000-650）* *0.8=22940 23.53%0.8=22940 23.53%- -50000 22940+2000050000 22940+20000* *0.85=39940 20.12%0.85=39940 20.12%60000 39940+1000060000 39940+10000* *0.9=48940 18.43%0.9=48940 18.43%61115.79 48940+1115.7961115.79 48940+1115.79* *0.95=50000 18.19%0.95=50000

14、18.19%203972.93 50000+142857.14203972.93 50000+142857.14* *0.7=150000 26.46%0.7=150000 26.46%250000 =150000 40%250000 =150000 40%说明说明此表为在三级医院一个结算期内医疗费用已花费此表为在三级医院一个结算期内医疗费用已花费1000010000元后，在第二个元后，在第二个结算期内的数字举例说明。所列报销金额为可能得到的最高额度，自负比例为结算期内的数字举例说明。所列报销金额为可能得到的最高额度，自负比例为最低限度。最低限度。 大额封顶线-基金封顶线-60000-半起付线

15、-50000-半起付线-40000-半起付线-30000-半起付线-20000-10000-起付线-20%80%15%85%20%80%20%80%20%80%20%80%15%85%100%30%70%更多资料在资料搜索网( ) 海量资料下载社保医疗住院费用报销比例社保医疗住院费用报销比例( (三三) )10000 (10000-1300)10000 (10000-1300)* *0.8=6960 30.400.8=6960 30.4020000 6960+1000020000 6960+10000* *0.85=15460 22.700.85=15460 22.7020650 =15460

16、 25.1320650 =15460 25.1330000 15460+(10000-650)30000 15460+(10000-650)* *0.8=22940 23.530.8=22940 23.5330650 =22940 25.1530650 =22940 25.1540000 22940+(10000-650)40000 22940+(10000-650)* *0.8=30420 23.950.8=30420 23.9540650 =30420 25.1740650 =30420 25.1750000 30420+(10000-650)50000 30420+(10000-650)

17、* *0.8=37900 24.200.8=37900 24.2050650 =37900 25.1750650 =37900 25.1760000 37900+(10000-650)60000 37900+(10000-650)* *0.8=45380 24.370.8=45380 24.3765435.29 45380+5435.2965435.29 45380+5435.29* *0.85=50000 23.590.85=50000 23.59208292.43 142857208292.43 142857* *0.7+50000=150000 27.990.7+50000=150000

18、 27.99三种住院报销自付比例比较三种住院报销自付比例比较医疗费用医疗费用 一个结算期一个结算期 二个结算期二个结算期 五个结算期五个结算期 10000 10000元元 30.40 30.40 30.40 30.40 30.40 30.40 30000 30000元元 20.13 20.13 23.53 23.53 23.53 23.53 40000 40000元元 17.60 17.60 21.40 21.40 23.95 23.95 50000 50000元元 15.08 15.08 20.12 20.12 24.20 24.20 60000 60000元元 14.26 14.26 18

19、.43 18.43 24.37 24.37 100000100000元元 20.56 20.56 22.78 22.78 25.80 25.80 200000200000元元 25.28 25.28 26.40 26.40 27.90 27.90 三种住院报销封顶线比较三种住院报销封顶线比较报销金额报销金额 一个结算期一个结算期 二个结算期二个结算期 五个结算期五个结算期 50000 50000元元 57936.84 57936.84元元 61115.79 61115.79元元 65435.29 65435.29元元150000150000元元 200793.98 200793.98元元 20

20、3972.93 203972.93元元 208292.43 208292.43元元参保人持医保手册挂号购买医保专用病历诊室就诊,医生使用专用处方划价收费现金结算检查治疗医院药房取药定点药店现金结算到医保办盖外购专用章医保患者门诊就医流程医保患者门诊就医流程医保患者住院流程医保患者住院流程需住院的参保人持入院通单和医保手册住院处办理入院手续,交部分押金出院时与医院现金结清个人自费,自付费用,完成费用分割,填写“手册”病房医生对病人讲明自费和部分自费项目,并签署自费协议.医保特殊病种患者门诊就诊流程医保特殊病种患者门诊就诊流程患特殊病种的参保人持医保手册挂号购买医保专用病历专科就诊医生开具诊断证明

21、填写特殊病种审批表报市区医保中心审批定点医院门诊治疗医保患者急诊就医流程医保患者急诊就医流程参保人持医保手册挂号看急诊不需留观留诊观察现金支付(收据留存)未住院收治住院现金支付(收据留存)住院前7天费用个人先垫付,出院后申请报销更多资料在资料搜索网( ) 海量资料下载 基本医疗保险住院结算有关规定住院押金统筹基金起付标准金按医院等级由个人依比例分段计算支付费用部分自费部分当住院费用接近万元时，住院处将通知医师督促患者交足押金（万元以上交全部费用）当住院超过90天进入下一次结算期,需另交一次起付金,另做一次住院费用结算.跨年度住院分别结算,但不需另收起付金.当单位不能按时交付保险金时,需患者交全额住院押金.个人管门诊，统筹管医疗。下有起付线，上有封顶额。个人管门诊，统筹管医疗。下有起付线，上有封顶额。药分特适限，对症分级部分报。取暖空调费，护工材料费，药分特适限，对症分级部分报。取暖空调费，护工材料费，交通医疗责任故，这些不能报。交通医疗责任故，这些不能报。住院怎么办，分段比例累加报。定点住院怎么办，分段比例累加报。定点4 4医院，