心电图检查 (全套课件109P)

1、心电图检查 (全套课件109P) 医学资料 1心电图检查定义心肌在机械收缩之前,首先产生电兴奋,即生物电流,并分布到体表各个部位;将任意两点电位变化通过心电图机记录并描记成一连续曲线,即满意电图临床应用1.各种心律失常的诊断2. 冠心病及各种心肌病的诊断3.药物和电解质对心脏传导系统的影响心电图形成原理河北北方学院附属第二医院 杜文泽医学资料 2心电图检查一.心肌细胞的除极与复极1.心肌细胞的极化排列心肌细胞在静息状态下,细胞膜具有选择性通透作用,它容许钾离子自由出入细胞膜,而不容许其他离子出入细胞膜,当钾粒子向膜外渗透时阴离子也随之外渗,但它不能透过细胞膜,这样就形成了膜外为正,膜内为负的排

2、列方式,呈极化排列,亦称极化状态医学资料 3心电图检查一.心肌细胞的除极与复极2.心肌细胞的除极过程留神肌细胞膜的一端受到冲动时,该处细胞膜的通透性即发生改变膜外的钠离子及钙离子随之内流使膜内的电位渐升高,当到达阈值电位时即发生除极,使该处电位差消失,而附近尚未除极的细胞膜外仍为阳离子,于是形成两处间的电医学资料 4心电图检查一.心肌细胞的除极与复极位差,物理学中把电位高的一端称为正极(即电源)电位低的一端称为负极(即电穴),电源和电穴合称为电偶,嗣后,电源处由于接受了电穴部位的动作电流,亦随之发生除极于是其本身又转为电穴;如此扩展造成电偶的不断移动,形成除极电流,直至除极结束,上述过程即为心

3、肌细胞的除极过程;除极的前方为正,前方为负。+ + + + +- - - - + +I I去极化状态医学资料 5心电图检查一.心肌细胞的除极与复极3、心肌细胞的复极过程除极结束后,心肌细胞通过代谢完成能量的积蓄,细胞膜上的钠钾泵开始运转,把进入细胞内的钠离子泵出细胞外,并把钾离子泵入细胞内,然后由于细胞膜的选择性通透作用,钾离子随之外流,又形成外正内复的极化排列,这一过程称为复极;复极的前方为负,前方为正医学资料 6心电图检查一.心肌细胞的除极与复极3、心肌细胞的复极过程+ + + + +- - - - -+II + + + + + + + + + + +- - - - - - - - - -

4、 -+II II 小结:1)心肌细胞除极时,除极的前方为正,前方为负2)心肌细胞复极时,复极的前方为负,前方为正3)面对正极,描出向上的波4)面对负极,描出向下的波医学资料 7心电图检查一.心肌细胞的除极与复极4、心肌细胞除极、复极与波形的关系+ + + + +- - - - -+II + + + + + + + + + + +- - - - - - - - - - -+II II + + + + + + + + + + +- - - - - - - - - - -+II II + + + + +- - - - + +I I医学资料 8心电图检查二.心脏的传导系统1、冲动起源和传导窦房结结间束

5、房室结房室束右束支左束支医学资料 9心电图检查二.心脏的传导系统2、心肌细胞电生理特性1)自律性(传导系统的细胞属于自律性细胞,而心房肌和心室肌细胞属于非自律性细胞),其自律性的上下依次为窦房结(60-100次/分)、房室结(50-60次/分)、浦氏纤维(30-40次/分)2)兴奋性:兴奋性的上下依次为窦房结、房室结、心肌细胞3)传导性:传导性的快慢依次为浦氏纤维、心室肌、房室结(需0.12s,故又称生理性延迟)医学资料 10心电图检查三.心电图导联(一)导联的连接1、标准导联:导联-左手连接正极,右手连接负极+ -医学资料 11心电图检查三.心电图导联(一)导联的连接1、标准导联:导联-左脚

6、连接正极,右手连接负极+ -医学资料 12心电图检查三.心电图导联(一)导联的连接1、标准导联:导联-左脚连接正极,左手连接负极+ -医学资料 13心电图检查三.心电图导联(一)导联的连接2、肢体导联:avR导联-右手连接正极,左手和左脚通过中心电端连接负极+ -医学资料 14心电图检查三.心电图导联(一)导联的连接2、肢体导联:avL导联-左手连接正极,右手和左脚通过中心电端连接负极+ -医学资料 15心电图检查三.心电图导联(一)导联的连接2、肢体导联:avF导联-左脚连接正极,右手和左手通过中心电端连接负极+ -医学资料 16心电图检查三.心电图导联(一)导联的连接3、胸前导联:V1:胸

7、骨右缘第4肋间V2:胸骨左缘第4肋间V3:V3、V4连线中点V4:右锁骨中线与第5 肋间交界处V5:V5与腋前线交界处V6:V5与腋中线交界处V1V2V3V4V5V6医学资料 17PQRSTUP-R间期Q-S间期Q-T间期P-R段 S-T段医学资料 18心电图检查四.正常心电图波形及命名P波:代表心房除极波QRS波:代表心室除极波T波:代表心室复极波U波: 后继电位的影响P-R间期:自心房除极开始到心室除极开始之前的时间QRS间期:代表心室除极所需时间Q-T间期:代表心室除极和心室复极全过程所需时间S-T段:代表心室除极结束到复极开始之前的一段时间(此段时间心室肌处于去极化状态,可反映心室的供

8、血状态)RQSPT医学资料 19qRs qR Rs QrQS rS rsR医学资料 20心电图检查五.心电向量与心电向量环1、心电向量:是由心肌细胞除极时生物电流所产生的瞬间综合量,故满意电向量2、心电向量环:心肌除极时并非两个细胞同时除极,而是一大群细胞同时瞬间除极;为了便于理解,依据心脏传导路的分布特点,我们把心室除极人为的分成四个阶段,即室间隔除极、左右心室同时除极、左室大局部除极、左室底部除极;医学资料 21心电图检查五.心电向量与心电向量环1、心室除极过程模式图医学资料 22心电图检查五.心电向量与心电向量环QRS向量环医学资料 23心电图检查五.心电向量与心电向量环2、小结心室除极

9、可人为的分成四个阶段(1)室间隔除极(0.01-0.02s)(3)左心室大局部除极(0.04-0.06s)(4)左室底部除极(0.06-0.08s)从而形成一个闭合的心电向量环,即QRS向量环,呈逆时钟方向运行;在病理状态下,当上述除极顺序发生变化时,即可产生异常的QRS波医学资料 24心电图检查六.心电向量环与心电图的关系(一)第一次投影医学资料 25心电图检查六.心电向量环与心电图的关系QRS向量环在三个平面上投影的示意图(二)第二次投影1、QRS向量环与QRS波的关系(1)额面向量环在额面导联的投影医学资料 26 avR avLavF医学资料 27 avR avLavFQRS向量环在额面

10、导联的投影+ +-qR医学资料 28 avR avLavFQRS向量环在额面导联的投影+ +-qRRs医学资料 29 avR avLavFQRS向量环在额面导联的投影+ +-qRRs Rs医学资料 30 avR avLavFQRS向量环在额面导联的投影+ +-qRRs RsrSr医学资料 31 avR avLavFQRS向量环在额面导联的投影+ +-qRRs RsrSr QR医学资料 32 avR avLavFQRS向量环在额面导联的投影+ +-qRRs RsrSr QRRs医学资料 33 avR avLavFQRS向量环在额面导联的投影+ +-QR医学资料 34 avR avLavFQRS向

11、量环在额面导联的投影+ +-QRqR医学资料 35 avR avLavFQRS向量环在额面导联的投影+ +-QRqR Rs医学资料 36 avR avLavFQRS向量环在额面导联的投影+ +-QRRs RsrS医学资料 37 avR avLavFQRS向量环在额面导联的投影+ +-QRRs RsrS Qr医学资料 38 avR avLavFQRS向量环在额面导联的投影+ +-QRRs RsrS QrqRs医学资料 39 avR avLavFQRS向量环在额面导联的投影+ +-qRs医学资料 40 avR avLavFQRS向量环在额面导联的投影+ +-qRsRs医学资料 41 avR avL

12、avFQRS向量环在额面导联的投影+ +-qRsRsrS医学资料 42 avR avLavFQRS向量环在额面导联的投影+ +-qRsRsrSQr医学资料 43 avR avLavFQRS向量环在额面导联的投影+ +-qRsRsrSQrqR医学资料 44 avR avLavFQRS向量环在额面导联的投影+ +-qRsRsrSQrRsqR医学资料 45(2)横面向量环在胸前导联的投影+-V1+-V3+- V5rS RSRs医学资料 462、P向量环与P波的关系P向量环医学资料 47 avR avLavF+ +-qRRs RsrSr QRRs2、P向量环与P波的关系医学资料 48心电图检查七.T波

13、与QRS波的关系T波与QRS主波方向一致,其原因有二1、温度差:2、压力差:RQSPT外膜内膜内膜外膜-医学资料 49心电图检查七.T波与QRS波的关系假设T波与QRS主波方向不一致,即提示外膜心肌缺血RQSPT-+医学资料 50心电图检查八.心电轴六轴图 avR avLavFavFavL avR医学资料 51心电图检查八.心电轴 假设T波与QRSavFavL avR医学资料 52心电图检查八.心电轴左偏00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800正常右偏医学资料 53心电图检查八.心电轴00-300-600-900+300+600+900+1200+1

14、500+-1800+9-4+5+8-4+4正常医学资料 54心电图检查八.心电轴00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800+9-4+5-9+2-7左偏医学资料 55心电图检查八.心电轴00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800 +9-4+5-9+2-7右偏医学资料 56心电图检查正常心电图一、心电图测量0.1mV0.04s1、心电图纸的记录单位2、心电图波的测量方法医学资料 57心电图检查正常心电图一、心电图测量3、心率的计算60R-R间期S 心率 如:600.80S 75次/min医学资料 58心电图检查正常

15、心电图一、心电图测量4、钟向转位正常 顺钟向转位逆钟向转位V5V6V3V4V1V2医学资料 59心电图检查正常心电图二、正常心电图波形与正常值(一)P波1、形态: 、aVF,aVR2、振幅:0.25mv3、时限:0.11s(三)QRS波1、R波振幅:R1.5mv,RavL1.2mv,RavF2.0mvRavR0.5mv,RV11.0mv,RV52.5mv;RV5+SV1:男4.0mv,女3.5mv;RV1+SV51.05mv。标准导联、肢体导联正负波绝对值0.5mv称低电压。 医学资料 60心电图检查正常心电图二、正常心电图波形与正常值(三)QRS波2、Q波深度:除avR、avL可以出现较深的

16、Q波外,其它导联如有Q波,其深度同导联R波的1/4,宽度0.04S ;V1、V2导联不可能出现Q波。(四)ST段:下移0.05mv,抬高除V1-V2导联0.3mvV30.5mv,其余导联均0.1mv(五)T波:与主波方向一致,振幅0.12s2、P波常呈双峰,两峰距0.04s 0.12s3、V1导联常呈先正后负的双向波,将时间乘以电压的积称为V1导联P波终末电势(PtfV1);左房肥大:PtfV1 0.04mm.s;如0.041.5mm0.06mm.s(有意义)0.040.5mm0.02mm.s(正常)多见于二尖瓣狭窄,故又称“二尖瓣型P波 医学资料 63医学资料 64(三)左室肥大1、左室高电

17、压:1R1.5mv或R+S 2.5mv2RavL1.2mv,RavF2.0mv3RV52.5mv或RV5+SV1 男4.0mv女3.5mv2、电轴左偏异常心电图一、心房、心室肥大 avR avLavF+ +-医学资料 65(三)左室肥大4、ST-T改变:以R波为主的导联出现ST下移,T波低平、双向或倒置;具有上述三个条件(尤其第一项),称左室肥大;兼有第四项者,称左室肥大兼劳损;仅V52.5mv,余正常者,称左室高电压。主要见于各种原因所致的左室前或后负荷加重的心脏病 异常心电图一、心房、心室肥大医学资料 66医学资料 67(四)右室肥大1、右室高电压1)RavR0.5mv2)RV11.0mv

18、或RV1 +SV51.05mv3V1或V3R、avR导联中的R/S12、电轴右偏3、ST-T改变:右胸导联ST下移,T波低平、双向或倒置;主要见于二尖瓣狭窄及肺心病患者。 异常心电图一、心房、心室肥大 avR avLavF+ +-医学资料 68(五)双侧心室增大医学资料 69心肌缺血可导致复极顺序发生改变,在心电图中主要表现为ST-T改变;(一)T波的变化1、心内膜下心肌缺血:复极有外向内且缓慢,故产生于主波一致的高大T波。2、心外膜下心肌缺血:复极有内向外,T波倒置。异常心电图二、心肌缺血与ST-T改变医学资料 70(二)ST段的变化(意义更大)1、下移(0.05mv):可有三种1)水平型下

19、移(夹角等于90度)2)下斜型下移(夹角大于90度)3)上斜型下移(夹角小于90度)前两种对诊断心肌缺血具有意义,后一种见于心率较快时,不属于器质性病变。2、抬高1)弓背向上型(见于心梗及变异性心绞痛)2)弓背向下型(见于心包炎)异常心电图二、心肌缺血与ST-T改变医学资料 71(一)根本图形1、缺血型(T波倒置)2、损伤型(ST段抬高)3、坏死型(病理性Q波)异常心电图三、心肌堵塞+ + + + +- - - - + +I I局部除极-损伤电流医学资料 72(二)心肌堵塞图形演变及分期异常心电图三、心肌堵塞正常 超急性期 急性期亚急性期 陈旧期医学资料 73(三)心肌堵塞的定位诊断1、V1-

20、V3出现堵塞图形-前间壁心梗2、V3-V5出现堵塞图形-前壁心梗3、V1-V5出现堵塞图形-广泛前壁心梗4、aVF-下壁心梗5、aVL-高侧壁心梗6、非Q波性心梗(心内膜下心肌堵塞)-各导联均无Q波,胸前导联呈现ST段下移,T波倒置异常心电图三、心肌堵塞V1V2 V3V4V5 avR avLavF医学资料 74前间壁心肌堵塞医学资料 75亚急性下壁心肌堵塞医学资料 76超急性下壁心肌堵塞医学资料 77广泛前壁心肌堵塞医学资料 78心内膜下心肌堵塞医学资料 79(一)心律失常分类按机理分:1、冲动起源异常2、冲动传导异常异常心电图四、心律失常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐病态窦

21、房结综合症异位性心律被动性逸搏逸搏性心律主动性早搏阵发性心律失常扑动与颤抖干扰与脱节预激症候群传导阻滞 窦房阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞医学资料 80(二)窦性心律失常1、正常窦性心律1)窦性P波2)P-R间期0.12s3)心率:60-100次/分4)R-R间期相差0.12s异常心电图四、心律失常医学资料 811、窦性心动过速(窦性心律HR100次/分)异常心电图四、心律失常2、窦性心动过缓(窦性心律HR60次/分)医学资料 823、窦性心律不齐窦性心律R-R间期相差0.12s)异常心电图四、心律失常4、窦性静止较长时间无P波出现(或P和QRS波均不出现)长的P-P间期与根本的窦性P-P间期无

22、倍数关系医学资料 835、病态窦房结综合症异常心电图四、心律失常非药物所致的持续而显著的心动过缓(50此/min)窦性停搏与窦房阻滞明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作,称慢-快综合症如病变同时累及房室交界区,那么不出现交界区性逸搏,或同时出现房室传导阻滞者,称双结病变医学资料 84(三)早搏:心肌细胞属于非自律性细胞,当受损时,可使兴奋性升高,出现自律性而导致早搏的出现。其特点有:出现在窦房结兴奋到达之前,控制心肌除极,故常干扰下一心动周期的正常节律而出现较长的代偿间隙;少数可不出现代常间隙,称插入行早搏;早搏5次/分,称频发性早搏,属病理性;5此/分,为偶发性,多属生理性;1次

23、正常+1次早搏或2次正常+1次早搏,分别称为二联律、三联律;在同一导联中出现两个或两个以上形态的早搏,且各有其节律性,称多源性早搏;异常心电图四、心律失常医学资料 85(三)早搏1、房性早搏提前出现的P波,形态略不同于正常,其后的QRS波同正常;P-R间期0.12s;代偿间隙不完全;异常心电图四、心律失常 SAA-VVSAA-VV医学资料 86(三)早搏2、交界区性早搏提前出现的QRS波,形态同正常;其前可无P波;假设有P波,属逆行P波,可出现在QRS波前,但P-R间期0.12s,亦可出现在QRS波后,R-P间期0.20s;代偿间隙完全;异常心电图四、心律失常 SAA-VVSAA-VV医学资料

24、 87(三)早搏3、室性早搏提前出现的宽大、畸形QRS波,QRS间期0.12s;其前无P波,T波与主波方向相反;代偿间隙完全;异常心电图四、心律失常SAA-VVSAA-VV医学资料 88(四)阵发性心动过速1、阵发性室上性心动过速连续出现3次房性(或交界区性)早搏频率160-220次/分R-R间期绝对规那么异常心电图四、心律失常医学资料 89(四)阵发性心动过速2、阵发性室性心动过速连续出现3次室性早搏频率150-200次/分R-R间期略不规那么如出现心室夺获波或室性融合波有利于鉴别异常心电图四、心律失常医学资料 90(四)阵发性心动过速3、非阵发性心动过速:由称加速性自主心律,有房性、交界区

25、性(HR 70-130次/分)和室性(频率 60-100次/分)三种。一般无突然发作与终止的特点异常心电图四、心律失常医学资料 91(四)阵发性心动过速4、扭转型室性心动过速发作时室性早搏波延时间轴呈180度翻转变化频率常200次/分常在十几秒内自行停止,时间过长可引起室颤异常心电图四、心律失常医学资料 92(五)扑动与颤抖1、心房扑动P波消失,代之以大小、形态、间距一致的F波频率为250-350次/分固定比例下传时,心律规那么;反之,心律不规那么异常心电图四、心律失常医学资料 93(五)扑动与颤抖2、心房颤抖P波消失,代之以大小、形态、间距不一的f波频率为350-600次/分QRS波呈室上性

26、,R-R间期绝对不规那么异常心电图四、心律失常医学资料 94(五)扑动与颤抖3、心室扑动与颤抖P-QRS-T波消失,代之出现连续快速而相对规那么的心室扑动波频率为200-250次/分假设出现大小、形态、距离不等的涉及为室颤波,频率200-500此/分;此为最严重的心律失常;异常心电图四、心律失常医学资料 95(六)心脏传导阻滞1、房室传导阻滞1度房室传导阻滞 P-R间期0.20s R-R间期慢而规那么可见于生理性和病理性异常心电图四、心律失常医学资料 96(六)心脏传导阻滞1、房室传导阻滞2度房室传导阻滞 型房室传导阻滞(文氏现象)P-R间期逐渐延长,直至脱落一个QRS波,脱落后的第一个P-R

27、间期又恢复正常,而后渐延长,直至又脱落QRS波,如此循环往复的过程,称文氏现象。主要见于房室结轻度缺血。异常心电图四、心律失常0医学资料 97(六)心脏传导阻滞1、房室传导阻滞2度房室传导阻滞 型房室传导阻滞P-R间期固定,规律性的出现QRS波脱落;每两个P波,有一个P波未下传,称2:1传导阻滞;每3个P波有一个未下传,称3:2传导阻滞,依此类推;主要见于房室结严重缺血。异常心电图四、心律失常0医学资料 98(六)心脏传导阻滞 P-R间期各不相等1、房室传导阻滞 P-P与R-R间期各有其固定的频3度房室传导阻滞率 心房率大于心室率 QRS波的形态与起搏点的位置 有关异常心电图四、心律失常SAA-VV医学资料 99(六)心脏传导阻滞 2、束枝传导阻滞1右束枝传导阻滞(RBBB V1导联呈rsR或M型、V5、V6导联S波增宽有切迹,时限0.04sQRS间期0.12s称完全性右束枝传导滞,0.12s称不完全性右束枝传导阻滞异常心