神经外科护理业务查房课件

1、 患者，曾文，男性，汉族，患者，曾文，男性，汉族，24岁，初中文化水平，于岁，初中文化水平，于2021年年4月月16日日19:00平车急诊推入病房，家人代诉：半小时前从工地平车急诊推入病房，家人代诉：半小时前从工地17楼失控电楼失控电梯坠落，当时即感意识不清，有恶心，喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，患者双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，梯坠落，当时即感意识不清，有恶心，喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，患者双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，CT回报：重度回报：重度颅脑损伤，蛛网膜下腔出血，头皮血肿，头皮裂伤。首测颅脑损伤，蛛网膜下腔出血，头皮血肿，头皮裂伤。首测T36.5， P78次次/分，分，R18次

2、次/分，分，BP110/80mmHg.患者入院时神志呈浅昏患者入院时神志呈浅昏迷状态，痰液粘稠不易咳出，于迷状态，痰液粘稠不易咳出，于2021年年4月月18日在局麻下行气管切开术，术后遵医嘱给予神经外科病重护理、气管切开护理，给予日在局麻下行气管切开术，术后遵医嘱给予神经外科病重护理、气管切开护理，给予鼻饲饮食，鼻饲饮食，4月月23日，患者由浅昏迷状态转为昏睡状态，可自动睁眼，但由于患者躁动，仍给予约束带护理，日，患者由浅昏迷状态转为昏睡状态，可自动睁眼，但由于患者躁动，仍给予约束带护理，5月月14日，患者完全日，患者完全清醒，自动进食，拔除尿管，能配合治疗及护理，清醒，自动进食，拔除尿管，能

3、配合治疗及护理，5月月18日开始循序渐进下床功能锻炼。现患者恢复良好，康复过程中。日开始循序渐进下床功能锻炼。现患者恢复良好，康复过程中。一般评估：患者五官端正，头颅无畸形，发育正常，一般评估：患者五官端正，头颅无畸形，发育正常，营养良好，面容正常，无特殊表情，皮肤毛发正常，营养良好，面容正常，无特殊表情，皮肤毛发正常，皮肤弹性好，无水肿，口唇甲床无紫绀，腹部平坦，皮肤弹性好，无水肿，口唇甲床无紫绀，腹部平坦，肢体无残缺。肢体无残缺。专科评估：入院时患者浅昏迷状态，失语，双侧瞳孔专科评估：入院时患者浅昏迷状态，失语，双侧瞳孔等大等圆，等大等圆，3/33/3，对光反射迟钝，压疮评分，对光反射迟钝

4、，压疮评分8 8分，跌倒分，跌倒评分评分1515分，转入我科时压疮评分分，转入我科时压疮评分1212分，跌倒评分分，跌倒评分1414分分，患者行气管切开护理，躁动给予约束带固定。住院，患者行气管切开护理，躁动给予约束带固定。住院期间患者未发生皮肤压疮、肺部感染、泌尿系感染以期间患者未发生皮肤压疮、肺部感染、泌尿系感染以及眼睛角膜损伤、足下垂并发症。及眼睛角膜损伤、足下垂并发症。外界暴力造成颅脑损伤一般有两种：外界暴力造成颅脑损伤一般有两种：直接损伤直接损伤 间接损伤间接损伤 对冲伤加速性损伤冲击加速性损伤冲击伤伤减速性损伤对冲伤A：额与枕受压 B：顶与颅底受压挤压伤水肿，甚至颅内压增高，而表现

5、昏迷。胸部挤压所致脑损伤：胸部挤压所致脑损伤：睁眼反应睁眼反应 评分评分语言反应语言反应 评分评分运动反应运动反应 评分评分自动睁眼自动睁眼4回答正确回答正确 5遵嘱运动遵嘱运动 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3回答错误回答错误 4刺痛定位刺痛定位 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2语无伦次语无伦次 3刺痛躲避刺痛躲避 4不能睁眼不能睁眼 1只能发音只能发音 2刺痛肢屈刺痛肢屈 3不能言语不能言语 1刺痛肢伸刺痛肢伸 2不能活动不能活动 1 ：死亡：死亡：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或 去脑强直状态。去脑强直状态。 ：重残，需他人照顾。：重残，需他人照顾。 : 中残，生活能自理。中残

6、，生活能自理。 : 良好，成人能工作、学习。良好，成人能工作、学习。根据格拉斯哥评分的伤情分类法根据格拉斯哥评分的伤情分类法 轻型：轻型：13131515分，伤后昏迷时间分，伤后昏迷时间2066小时，或伤后小时，或伤后2424小时内意识恶化并昏迷小时内意识恶化并昏迷66小时小时意识障碍意识障碍头痛呕吐头痛呕吐眼部征像瞳孔大小，光反射，眼球运动，眼眼部征像瞳孔大小，光反射，眼球运动，眼底改变底改变锥体束征一侧上肢及面肌瘫痪，说明大脑半锥体束征一侧上肢及面肌瘫痪，说明大脑半球下区域有损伤；偏身运动感觉障碍多为中央球下区域有损伤；偏身运动感觉障碍多为中央区前后脑挫裂伤或脑出血；假设有双侧椎体束区前后

7、脑挫裂伤或脑出血；假设有双侧椎体束征，双下肢肌张力增加，腱反射亢进，病理反征，双下肢肌张力增加，腱反射亢进，病理反射阳性，那么为脑干或后颅窝血肿所致；假设射阳性，那么为脑干或后颅窝血肿所致；假设表现四肢强直，角弓反张，两臂前旋，呈去大表现四肢强直，角弓反张，两臂前旋，呈去大脑强直状态，说明脑干受损；脑强直状态，说明脑干受损；生命体征变化生命体征变化脑疝脑疝颅脑损伤颅脑损伤头皮伤头皮伤头皮血肿头皮血肿头皮挫裂伤头皮挫裂伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤颅骨骨折颅骨骨折颅盖骨骨颅盖骨骨折折颅底骨折颅底骨折颅前窝骨折颅前窝骨折颅中窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅后窝骨折脑损伤脑损伤脑震荡脑震荡脑挫裂伤脑挫裂伤颅内血

8、肿颅内血肿硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿头皮血肿头皮血肿【头皮伤的分类头皮伤的分类】头皮挫伤、裂伤头皮挫伤、裂伤【头皮伤的分类头皮伤的分类】【头皮伤的分类头皮伤的分类】 【颅脑损伤的分类】 颅盖骨骨折 颅底骨折颞骨鳞部线样骨折颞骨鳞部线样骨折 【颅脑损伤的分类】 颅盖骨骨折 颅底骨折 【颅脑损伤的分类】 颅盖骨骨折 颅底骨折损伤。颅底骨折分类颅底骨折分类 1、颅中窝骨折的临床表现：1 外耳道出血，听神经及面神经周围性损害。颅底骨折分类颅底骨折分类颅底骨折分类颅底骨折分类 【脑损伤的分类】 脑震荡 脑挫裂伤 颅内血肿 【脑损伤的分类】 脑震荡 脑挫裂伤 颅内血肿 【脑损伤的分类

9、】 脑震荡 脑挫裂伤 颅内血肿多发脑挫伤并周围水肿，多发脑挫伤并周围水肿，侧脑室压迫移位侧脑室压迫移位 【脑损伤的分类】 脑震荡 脑挫裂伤 颅内血肿 硬膜外血肿硬膜外血肿 主要由脑膜中动脉脑膜中动脉破裂引起，也可以是静脉破裂引起。血肿一般呈梭形。常为颅缝所限，因硬膜在颅缝处与颅骨连接非常紧密。 右侧颞顶部硬膜外血肿 1严密观察病情严密观察病情 一般处理一般处理 ： 体位体位 、 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 、 营养支营养支 持持 、 躁动和癫痫、躁动和癫痫、 高热高热 、 脑保护脑保护防止脑水肿或脑肿胀防止脑水肿或脑肿胀 手术治疗手术治疗 护理诊断护理诊断1 1 清理呼吸道无效，与意识障碍不

10、能自行排清理呼吸道无效，与意识障碍不能自行排痰有关；痰有关；护理诊断护理诊断2 2 自理缺陷，与意识障碍有关；自理缺陷，与意识障碍有关；护理诊断护理诊断3 3 脑疝，与脑外伤导致颅内压增高有关；脑疝，与脑外伤导致颅内压增高有关；护理诊断护理诊断4 4 营养失调低于机体需要量，与脑损伤后高营养失调低于机体需要量，与脑损伤后高代谢、高热有关；代谢、高热有关；护理诊断护理诊断5 5 潜在并发症：感染肺部、泌尿系、压疮潜在并发症：感染肺部、泌尿系、压疮脑疝；脑疝；护理诊断护理诊断6 6 有废用综合征危险，与脑损伤后意识和肢有废用综合征危险，与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关；体功能障碍及长期卧

11、床有关； 护理诊断护理诊断1 1 清理呼吸道无效，与意识障碍不能自行排清理呼吸道无效，与意识障碍不能自行排痰有关；痰有关； 护理目标：预防窒息及呼吸道感染发生。护理目标：预防窒息及呼吸道感染发生。 护理措施：保持病室清洁，维持室温护理措施：保持病室清洁，维持室温18-2218-22湿度湿度50%-60%50%-60%，防止空气枯燥；，防止空气枯燥； 随时去除呼吸道分泌物，呕吐物；随时去除呼吸道分泌物，呕吐物； 翻身时给予拍背，以便呼吸道痰痂松脱，便于引流翻身时给予拍背，以便呼吸道痰痂松脱，便于引流； 吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间1515秒，防

12、止脑缺氧，痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每秒，防止脑缺氧，痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时小时1 1次，持续气道湿化或雾化吸入；次，持续气道湿化或雾化吸入； 气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理；气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理； 给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1 1小时内不小时内不能搬动病人，防止食物返流如气道；能搬动病人，防止食物返流如气道； 护理诊断护理诊断2 2自理缺陷，与意识障碍有关；自理缺陷，与意识障碍有关； 护理目标：患者日常生活得到护理；护理目标：患者日常生活得到护理； 护理措施：做好病人日常生活护理，比方：口腔护护理措

13、施：做好病人日常生活护理，比方：口腔护理、擦浴等；理、擦浴等； 大小便后及时清理肛周及会阴，随时更换尿湿、污大小便后及时清理肛周及会阴，随时更换尿湿、污染衣物；染衣物； 协助病人翻身拍背，每协助病人翻身拍背，每2 2小时小时1 1次；次； 随时去除口鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅；随时去除口鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅； 意识障碍病人使用床栏、约束带，必要时专人守候意识障碍病人使用床栏、约束带，必要时专人守候； 严格掌握冰袋、热水袋使用指征，防止冻伤、烫伤严格掌握冰袋、热水袋使用指征，防止冻伤、烫伤；护理诊断护理诊断3 3 脑疝，与脑外伤导致颅内压增高有关；脑疝，与脑外伤导致颅内压增高有

14、关；护理目标：患者出现脑疝征象时能及时发现和处理；护理目标：患者出现脑疝征象时能及时发现和处理；护理措施：体位：床头抬高护理措施：体位：床头抬高3030，以利脑静脉回流，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上；，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上；密切观察及记录病人意识状态、瞳孔、生命体征，密切观察及记录病人意识状态、瞳孔、生命体征，假设出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢应警惕假设出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢应警惕脑疝发生；脑疝发生；观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物性质，有无剧烈观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现；头痛或烦躁不安等

15、颅内压增高表现；遵医嘱采用降低颅内压方法，如脱水，冬眠低温治遵医嘱采用降低颅内压方法，如脱水，冬眠低温治疗；疗；防止造成颅内压骤然增高因素：躁动、呼吸道阻塞防止造成颅内压骤然增高因素：躁动、呼吸道阻塞、高热、剧烈咳嗽、便秘、高血压等；、高热、剧烈咳嗽、便秘、高血压等；护理诊断护理诊断4 4 营养失调低于机体需要量，与脑损伤后高营养失调低于机体需要量，与脑损伤后高代谢、高热有关；代谢、高热有关；护理目标：患者营养状态维持良好；护理目标：患者营养状态维持良好；护理措施：定期评估患者营养状况，如体重、氮平护理措施：定期评估患者营养状况，如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、电解质，以便及时调整营养素衡、血

16、浆蛋白、血糖、电解质，以便及时调整营养素供给量和配方；供给量和配方；肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐渐过渡至肠内营养支持，观察患者有无腹胀、胃潴留渐过渡至肠内营养支持，观察患者有无腹胀、胃潴留、胃液和大便的颜色；、胃液和大便的颜色；护理诊断护理诊断5 5 潜在并发症：感染肺部、泌尿系；潜在并发症：感染肺部、泌尿系；护理目标：及时发现并控制感染，防止因感染而造成护理目标：及时发现并控制感染，防止因感染而造成的器官衰竭甚至死亡；的器官衰竭甚至死亡；护理措施：定时监测体温，及时发现体温变化；护理措施：定时监测体温，及时发现体温变化；保持呼吸道通

17、畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道护理，严格无菌操作；护理，严格无菌操作；加强会阴部护理，定时夹闭导尿管以训练膀胱储尿加强会阴部护理，定时夹闭导尿管以训练膀胱储尿功能，注意观察大小便的颜色、性质和量；功能，注意观察大小便的颜色、性质和量；体温居高不降时遵医嘱做好监测尿培养、痰培养、体温居高不降时遵医嘱做好监测尿培养、痰培养、血培养，以辅助用药；血培养，以辅助用药；给予敏感抗生素抗感染治疗；给予敏感抗生素抗感染治疗；护理诊断护理诊断6 6 有废用综合征危险，与脑损伤后意识和肢有废用综合征危险，与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关；体功能障碍及长期卧

18、床有关；护理目标：病人未出现因活动受限而引起的并发症；护理目标：病人未出现因活动受限而引起的并发症；护理措施：压疮预防：保持皮肤清洁枯燥，定时翻护理措施：压疮预防：保持皮肤清洁枯燥，定时翻身，不可无视辅料或约束带覆盖部位；身，不可无视辅料或约束带覆盖部位；废用综合征：每日做四肢关节被动活动及肌肉按摩废用综合征：每日做四肢关节被动活动及肌肉按摩2-32-3次，防止肢体挛缩和畸形，让患者能活动的肢体做次，防止肢体挛缩和畸形，让患者能活动的肢体做主动活动；主动活动；有没有那位护有没有那位护士补充一下？士补充一下？1 1、保持患侧体位，预防颅内感染。、保持患侧体位，预防颅内感染。2 2、保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒、保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。3 3、在前鼻庭或外耳道口松松地放置干