皮肤管理小组培训课件(3)—压疮的预警

1、 压疮的预警管理压疮的预警管理 v 两千年前，黄帝内经中提出”上医治未病，中医治欲病，下医治已病。”即医术最高明的医生不是擅长治病的人，而是能够预防疾病的人。内容大纲v压疮预警的意义及管理模式v护理人员在压疮质控中的分级责任 v压疮管理的各项制度 v常用几种压疮危险因素评估量表v预防压疮的相关流程 压疮预警的意义？v可使全体护士在进行日常护理工作时树立风险管理意识v可预测患者压疮发生的危险度，主动评估和识别压疮的风险v正确使用可有效降低高危患者压疮的发生率，减少不必要的护患纠纷v提高护理工作质量和患者的满意程度当前国内外公认的压疮预警管理模式：采取措施采取措施定期评价定期评价干预效果干预效果有

2、效有效发现危险发现危险者作为重者作为重点干预对点干预对象象应用评估工应用评估工具评估压疮具评估压疮发生的危险发生的危险对无效或效果不对无效或效果不良者分析原因，良者分析原因，提出修正措施提出修正措施教育培训1.对医护人员、护工、家庭人员等提供易懂、指导性的教育2.教育的内容应包括危险因素评估、皮肤护理、营养支持及减压设备使用等3.评估教育后压疮预防的有效性 压疮的质量控制细则v皮肤压疮申报制度v皮肤压疮申报表v压疮危险性评估表v压疮危险性评估表应用压疮管理实施程序压疮管理实施程序评估并填写表格评估并填写表格报告流程报告流程会诊流程会诊流程 压疮预防压疮预防对已发生压疮的处理对已发生压疮的处理很

3、重要哦 压疮预防避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压特殊患者特殊患者加强基础护理加强基础护理积极治疗基础疾病积极治疗基础疾病补充营养补充营养各种预防性产品1. 1.频繁、频繁、过度清过度清洁洁皮肤皮肤预防摩擦力的误区预防摩擦力的误区2. 2.热水或热水或酒精酒精等消毒等消毒剂擦拭皮肤剂擦拭皮肤3. 3.独自独自搬动危重搬动危重患者患者水胶体敷料溃疡贴水胶体敷料溃疡贴/透明贴透明贴摩擦力的预防摩擦力的预防翻身床翻身床正确的翻身手法正确的翻身手法摩擦力的预防摩擦力的预防足部足部足背：支架足跟：透明贴内外踝：溃疡贴/透明贴减少骨突部位对局部皮肤的压迫摩擦力的预防摩擦力的预防足部足部干燥、组织脆弱

4、表皮、真皮萎缩，汗腺减少皮肤出现疼痛及皲裂更易受到感染润肤是关键干燥皮肤的处理定期监测及评估皮肤状态使用润肤香皂来清洗皮肤使用润肤/保护霜来降低皮肤受损概率- 干燥的皮肤是压疮发生的一项重要而又独立的因素顺着毛发生长方向、轻柔涂抹皮肤润肤/保护霜2009 Pressure Ulcer Prevention GuidelineNPUAP/EPUAP预防粪便、尿液对皮肤的损害预防摩擦因素对皮肤的损害特殊患者压疮的预防v 对使用石膏、夹板、牵引固定的患者，要检查衬垫是否平整、位置是否适当，还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。强制平卧位的患者，重点注意骶尾部，可用软枕抬高两侧髋部，以悬空骶尾部减轻局部

5、受压，用软枕垫于腘窝下屈膝30，以减少躯体下滑。营养v 评估营养状态-体重、上臂肌围、血清白蛋白等v 提供基本营养素-蛋白质、脂肪、糖类、维生素、微量元素v 肠内、静脉营养支持压疮护理常见误区消毒剂消毒伤口按摩受压部位保持伤口干燥使用气垫圈使用烤灯 对已发生压疮的处理评估评估1创面局部处理创面局部处理2营养及心理干预营养及心理干预3健康教育健康教育4压疮护理难点v医护人员数量少v无法正确识别I期压疮 这个压疮的中央区域 局部皮肤颜色较深。 如果不采取一些减压 措施的话，压疮会进 一步的发展。测试一下你的识别能力v测试一下你的识别能力！测试一下你的识别能力！测试一下你的识别能力！测试一下你的识别

6、能力！测试一下你的识别能力！预防压疮的相关流程一、患者入院时评估压疮危险的流程19分未处于分未处于危险状态危险状态按流程上报定期再评估定期再评估卧床或做卧床或做轮椅患者轮椅患者护士在护士在2h内用内用Braden表评估表评估按指南执行按指南执行预防护理预防护理二、预防压疮的关键措施流程患者入院患者入院时须检查时须检查皮肤有无皮肤有无压疮压疮高度危险高度危险者每日评者每日评估发生压估发生压疮的危险疮的危险性性每日至少每日至少检查皮肤检查皮肤2 2次，危重次，危重者需每班者需每班检查检查1 1次次保持皮肤保持皮肤干爽、含干爽、含水充足水充足积极补充积极补充营养和水营养和水分分通过改变体通过改变体位

7、和使用减位和使用减压垫，使压压垫，使压力重新分布，力重新分布，达到减压效达到减压效果果常用的几种压疮危险因素评估量表vBraden危险因素评估量表vNorton危险因素评分法vAndersen危险指标记分法vWaterlow压疮危险度评估卡Braden危险因素评估量表评分内容评分内容 评估计分标准评估计分标准评分评分 1分 2分 3分 4分1感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害2潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4移动能力完全受限非常受限轻微受限不受限5营养摄取能力非常差可能不足充足丰富6摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题分值越小，提示压疮发

8、生的危险性越高。18分，提示存在压疮危险；1418分，提示存在压疮中度危险；13分，提示存在压疮高度危险。其评估的内容和项目与压疮的形成因素相符，临床上被评价为适应较广的量表Norton危险因素评分法vNorton量表包括健康状况、意识状态、活动、体位改变和大小便失禁5个项目。总分值范围520分，总分14分者有发生压疮的危险Andersen危险指标记分法vAndersen评估表包含8个危险因素：3项绝对性危险因素（昏迷、脱水及瘫痪），5项相对性危险因素（年龄70、活动受限、尿便失禁、明显消瘦、骨突处发红）。分值3分时发生压疮的危险性较高，对临床有一定的指导意义，但评估条件相当简单，可对急性入院

9、的患者做有效的预测。vAndersen评估表记分3时发生压疮的危险性极高，对临床有一定的指导意义，可对入院的急性病患者做有效的预测。只有准确地评估患者情况，才能及时制订下一步预防及治疗护理方案。Waterlow压疮危险度评估卡 Waterlow量表此表包括年龄、体形、体重、身高、皮肤类型、食欲、控便能力、运动能力、心血管及全身情况、其他、药物治疗共计9个部分，计分结果：10分为危险、15分为高危、20分为极度危险三、Braden计分表评分和结果处理操作流程第一步第一步TEXTTEXTTEXT第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步选选择择对对象象适用适用BradeBraden n计分计

10、分表评表评估计估计分分采用询采用询问、观问、观察和检察和检查的方查的方法现场法现场评估评估累计累计6 6项项计分值，计分值，判断压判断压疮发生疮发生的危险的危险程度。程度。根据根据不同不同危险危险度分度分级处级处理理四、预防危重患者足跟压疮5步流程添加标题 第四步第四步 第三步第三步 第二步第二步 第五步第五步 第一步第一步 足跟压足跟压疮对策疮对策第一步开放气道开放气道稳定呼吸、循环稳定呼吸、循环输注药物输注药物在病情允许的情在病情允许的情况下用软枕垫于况下用软枕垫于腓肠肌下，抬高腓肠肌下，抬高足跟足跟第二步 监测皮肤和压疮危险因素，监测皮肤和压疮危险因素，特别是足跟压疮的危险因素（在每特别是足跟压疮的危险因素（在每班结束时完成），如果发现足跟压班结束时完成），如果发现足跟压疮，判断为长期未移动疮，判断为长期未移动第三步确定不能移动的时间（或卧床时间）短期未短期未移动移动（6h）如从麻醉中如从麻醉中苏醒，足跟苏醒，足跟应用软枕悬应用软枕悬空空不确定不确定按短期为移按短期为移动处理，动处理，6h内再评价内再评价长期未移长期未移动（动（6h）如使用镇静剂、如使用镇静剂、瘫