外科护理学课程-课件-14 急性化脓性腹膜炎病人的护理

1、 外护教研室教学目标教学目标l了解腹膜的解剖生理概要、腹腔脓肿、了解腹膜的解剖生理概要、腹腔脓肿、膈下脓肿、盆腔脓肿的临床表现和处理膈下脓肿、盆腔脓肿的临床表现和处理原则，以及化脓性腹膜炎的护理评估、原则，以及化脓性腹膜炎的护理评估、护理诊断护理诊断/问题、预期目标、护理评价。问题、预期目标、护理评价。l熟悉化脓性腹膜炎的辅助检查、诊断要熟悉化脓性腹膜炎的辅助检查、诊断要点及处理原则。点及处理原则。l掌握化脓性腹膜炎的临床表现、护理措掌握化脓性腹膜炎的临床表现、护理措施，健康教育。施，健康教育。 病病 例例q男，男，4343岁，工人。主诉岁，工人。主诉: :腹痛腹痛3 3小时。小时。3 3小时

2、前，小时前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃内容物，在当地就诊全腹部，伴恶心，呕吐胃内容物，在当地就诊（治疗措施不详），腹痛不缓解，故来院就诊。（治疗措施不详），腹痛不缓解，故来院就诊。体查体查:T39,P102:T39,P102次次/ /分分,90/60mmHg,90/60mmHg，神清，神清，面色苍白，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。双面色苍白，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。双肺呼吸音清楚，心率肺呼吸音清楚，心率102102次次/ /分，腹式呼吸弱，分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以上腹部为

3、甚，以上腹部为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱。肝浊音界缩小，肠鸣音减弱。近年来剑突下饥近年来剑突下饥饿性疼痛饿性疼痛1.1.写出本病的诊断及诊断依据。写出本病的诊断及诊断依据。2.2.为进一步明确诊断应做哪些辅助检查为进一步明确诊断应做哪些辅助检查? ?3.3.请写出术前准备要点及术后主要的护理措施。请写出术前准备要点及术后主要的护理措施。 1.1.腹部透视或腹部平片腹部透视或腹部平片 血常规血常规 腹穿腹穿 2 2、十二指肠溃疡穿孔伴急性弥漫性腹膜炎、十二指肠溃疡穿孔伴急性弥漫性腹膜炎 突发上腹刀割样痛突发上腹刀割样痛 恶心恶心, ,呕吐呕吐 近年来剑突下饥饿性疼痛近年来剑突下饥饿性疼痛 全腹

4、膜炎体征全腹膜炎体征 3 3、术前：禁食，插胃管、胃肠减压，静脉输液，备血，、术前：禁食，插胃管、胃肠减压，静脉输液，备血， 插尿管插尿管 4 4、术后、术后 体位及活动：按需卧位，注意翻身等体位及活动：按需卧位，注意翻身等 禁食禁食, ,禁饮禁饮, ,胃肠减压；胃肠蠕动恢复后给饮食胃肠减压；胃肠蠕动恢复后给饮食 输液、使用抗生素输液、使用抗生素 严密观察生命体征及腹部体征严密观察生命体征及腹部体征 切口的护理切口的护理 引流管的护理引流管的护理v腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜是一层很薄的浆膜，分壁层和脏层，两层之间分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。所形成的腔隙叫腹膜腔。 v是人体最大的

5、浆膜腔。是人体最大的浆膜腔。v面积面积1.7-2m1.7-2m2 2、双向半透膜、双向半透膜: :电解质、尿素及小分子可电解质、尿素及小分子可透过。透过。 v有大小两部份，大小腹腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。借网膜孔相通。 v男性腹腔是完全封闭的。男性腹腔是完全封闭的。 v女性借输卵管漏斗，子宫女性借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通阴道与外界相通v平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手术后病人取因此腹膜炎或手术后病人取半卧位半卧位，可避免大，可避免大腹腔的脓液存于膈下区或流入小腹腔形成脓肿。腹腔的脓液存于膈下区或流入小腹腔形成脓肿。

6、v腹膜的动脉腹膜的动脉: :肋间动脉和腹主动脉的分支。肋间动脉和腹主动脉的分支。v静脉回流静脉回流: :门静脉及下腔静脉。门静脉及下腔静脉。v神经支配神经支配: : 壁腹膜壁腹膜: :属肋间神经和腰神经分支支配，对刺激属肋间神经和腰神经分支支配，对刺激敏感，痛觉定位精确，受炎症刺激后可出现典敏感，痛觉定位精确，受炎症刺激后可出现典型的定位准确的腹痛。型的定位准确的腹痛。脏腹膜脏腹膜: :属自主神经支配，对切割、烧灼等不敏属自主神经支配，对切割、烧灼等不敏感，对牵拉、腔内压力感，对牵拉、腔内压力 、炎症等刺激敏感，但、炎症等刺激敏感，但对疼痛定位差。刺激心跳慢、对疼痛定位差。刺激心跳慢、BPBP

7、下降下降 、肠麻痹。、肠麻痹。u分泌分泌: : 正常正常75-100ml 75-100ml ，润滑腹腔。，润滑腹腔。u防御：防御：含淋巴细胞、巨噬细胞含淋巴细胞、巨噬细胞( (吞噬细菌、吞噬细菌、 异物异物) )。 大量渗出可稀释毒素、使大量渗出可稀释毒素、使 炎症局限。炎症局限。u吸收吸收: : 渗液、血液、空气、毒素等。渗液、血液、空气、毒素等。u修复修复: : 炎性渗出液中纤维蛋白沉积防止感炎性渗出液中纤维蛋白沉积防止感 染扩散，修复受损组织、在病变部位染扩散，修复受损组织、在病变部位 形成粘连、可形成肠梗阻。形成粘连、可形成肠梗阻。n腹膜炎腹膜炎是指由细菌感染、化学或物理损伤是指由细菌

8、感染、化学或物理损伤等引起的脏腹膜、壁腹膜的炎症。等引起的脏腹膜、壁腹膜的炎症。按病因：按病因：细菌性细菌性和非细菌性。和非细菌性。按发病机制按发病机制：原发性、：原发性、继发性继发性按时间：按时间：急性、急性、亚急性、慢性亚急性、慢性按病变范围：按病变范围：弥漫性、弥漫性、局限性。局限性。v指腹内无原发性病灶，多为弥漫性腹膜炎指腹内无原发性病灶，多为弥漫性腹膜炎v病菌病菌: :溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌v进入腹腔途径进入腹腔途径: : 血行血行: :呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童和儿童 上行性上行性: :女性生

9、殖道，淋球菌女性生殖道，淋球菌 直接扩散直接扩散: :泌感细菌通过腹膜扩散泌感细菌通过腹膜扩散 透壁性感染透壁性感染: :肠内细菌通过肠壁进入腹腔，肠内细菌通过肠壁进入腹腔，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。常见儿童、老人及肝硬化腹水者。最常见最常见 原因原因: : 腹腔内器官穿孔腹腔内器官穿孔腹部损伤腹部损伤腹腔内炎症扩散腹腔内炎症扩散腹腔内出血性疾病腹腔内出血性疾病手术污染。手术污染。 细菌细菌: : 胃肠常驻菌，大肠杆菌最多见，其胃肠常驻菌，大肠杆菌最多见，其 次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌 多为混合感染、毒性剧烈。多为混合感染、毒性剧烈。胃十二指胃十二指肠溃疡

10、穿肠溃疡穿孔孔急性胰腺炎急性胰腺炎急性阑尾炎急性阑尾炎肝脓肿破裂肝脓肿破裂急性输卵管炎急性输卵管炎产后感染产后感染绞窄性肠绞窄性肠梗阻梗阻细菌或胃肠内容物进入腹腔细菌或胃肠内容物进入腹腔腹膜充血、腹膜充血、水肿水肿浆液性渗出浆液性渗出: :稀释、中和毒素稀释、中和毒素减轻减轻对腹膜的刺激。对腹膜的刺激。 渗出液中大量吞噬细胞渗出液中大量吞噬细胞( (含多种炎性介含多种炎性介质质)吞噬、包围吞噬、包围: :细菌、异物、破碎组织。细菌、异物、破碎组织。 渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固菌和纤维蛋白凝固渗出液由清变浊为脓渗出液由清变浊为脓性。性

11、。渗出液中纤维蛋白渗出液中纤维蛋白产生粘连产生粘连防止感染防止感染扩散和修复受损的组织。扩散和修复受损的组织。 q影响因素影响因素: : v细菌性质、数量、毒力、时间细菌性质、数量、毒力、时间 v全身和腹膜的防御能力。全身和腹膜的防御能力。q转归转归: : v治愈治愈粘连粘连粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 v炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿 v炎症扩散炎症扩散: : 水电解质紊乱水电解质紊乱低血溶量性休克；低血溶量性休克；脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻；脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻；细菌入血、毒素吸收细菌入血、毒素吸收感染性休克，死亡感染性休克，死亡急性腹膜炎脓

12、性渗出急性腹膜炎脓性渗出( (大体大体) )u一个特殊体位一个特殊体位u两大症状两大症状u三大体征三大体征u四小体征四小体征喜仰卧位，双下肢屈喜仰卧位，双下肢屈曲，不愿意改变体位曲，不愿意改变体位腹痛：最主要，为持续性、剧烈腹痛：最主要，为持续性、剧烈疼痛，变换体位等加剧。随炎症扩疼痛，变换体位等加剧。随炎症扩散波及全腹，仍以原发病处最显著散波及全腹，仍以原发病处最显著恶心、呕吐：常发生在腹痛之后，恶心、呕吐：常发生在腹痛之后，多为胃内容物，肠梗阻呕出黄绿色多为胃内容物，肠梗阻呕出黄绿色胆汁或粪样内容物胆汁或粪样内容物l全身征象：全身征象：T、P、Rl脱水、酸中毒、休克：脱水、酸中毒、休克：面

13、色苍白，皮肤面色苍白，皮肤干燥，眼窝凹陷，呼吸深快，干燥，眼窝凹陷，呼吸深快，BP等等l直肠指征：直肠指征：如有盆腔感染或盆腔脓肿，如有盆腔感染或盆腔脓肿，指诊时直肠前窝饱满或触痛。指诊时直肠前窝饱满或触痛。v视诊视诊: : 腹式呼吸减弱或消失腹式呼吸减弱或消失 腹胀是病情加重的晚期标志腹胀是病情加重的晚期标志 v触诊触诊: : 腹膜刺激征腹膜刺激征: :压痛、反跳痛、肌紧张压痛、反跳痛、肌紧张v叩诊叩诊: : 肝浊音界消失肝浊音界消失, ,胀气呈鼓音胀气呈鼓音, ,渗液多呈移渗液多呈移动性浊音动性浊音 v听诊听诊: : 肠鸣音减弱或消失晚期并发肠麻痹时称肠鸣音减弱或消失晚期并发肠麻痹时称“安

14、静腹安静腹”腹膜炎腹膜炎标志性标志性体征体征l 实验室检查实验室检查血常规血常规: WBC : WBC 、 N N 或有中毒颗粒。或有中毒颗粒。腹腔穿刺腹腔穿刺: :观察积液性质、分析或细菌培养。观察积液性质、分析或细菌培养。l 影像学检查影像学检查X X线线: :立位平片，立位平片，胃穿孔可见膈下游离气体胃穿孔可见膈下游离气体；卧位；卧位片，在腹膜炎有肠麻痹时可见肠袢普遍胀气，并片，在腹膜炎有肠麻痹时可见肠袢普遍胀气，并有有多个液平面。多个液平面。 B B超超: :显示腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗，显示腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗，可帮助诊断。可帮助诊断。CT:CT:实质脏器如急

15、性胰腺炎、肝脾肾损伤等。实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。v非手术治疗非手术治疗v手术治疗手术治疗u适应证适应证: : 原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致；原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致； 病因明确、腹腔积脓不多、腹胀不重、全身情病因明确、腹腔积脓不多、腹胀不重、全身情况良好的腹膜炎；况良好的腹膜炎；病情较轻或病程超过病情较轻或病程超过2424小时，腹部体征减轻或小时，腹部体征减轻或炎症已有局限化趋势原发性；炎症已有局限化趋势原发性；u原则原则 半坐卧位、禁食、胃肠减压、补液、抗感半坐卧位、禁食、胃肠减压、补液、抗感染、营养支持、止痛、镇静、吸氧染、营养支持、止痛、镇静、吸氧非手术治疗非手术治疗

16、q适应证适应证: : 原发病变严重原发病变严重: :如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏近期吻合口漏 腹膜炎重腹膜炎重: :积液多、肠麻痹或中毒、合并休克积液多、肠麻痹或中毒、合并休克 腹膜炎病因不明，无局限趋势腹膜炎病因不明，无局限趋势 非手术非手术6-8h6-8h无效，观察时间一般不超过无效，观察时间一般不超过12h12hq手术原则手术原则： 处理原发病处理原发病彻底清理腹腔彻底清理腹腔充分引流充分引流v术前评估术前评估健康史：疾病过程健康史：疾病过程身体身体状况状况：症状体征症状体征社会心理反应社会心理反应：焦虑、烦躁焦虑、烦躁 辅助检查辅助检查v

17、术后评估术后评估麻醉方式麻醉方式, ,手术情况手术情况术后生命体征是否平稳术后生命体征是否平稳观察呼吸循环情况观察呼吸循环情况精神状况如何精神状况如何v疼痛疼痛与腹膜炎性刺激、毒素吸收有关。与腹膜炎性刺激、毒素吸收有关。v体温过高体温过高与感染毒素吸收有关。与感染毒素吸收有关。 v体液不足体液不足与大量腹腔渗出、体液丢失与大量腹腔渗出、体液丢失过多有关。过多有关。v焦虑焦虑/ /恐惧恐惧与与病情严重、躯体不适、担病情严重、躯体不适、担心预后心预后有关。有关。u非手术治疗病人的护理非手术治疗病人的护理一卧一卧二观二观三禁三禁四常规四常规u术后护理术后护理l一卧：一卧：卧床休息，休克者取休克体位，

18、卧床休息，休克者取休克体位， 生命体征平稳取半卧位。生命体征平稳取半卧位。l二观：二观：即生命体征和腹部体征。即生命体征和腹部体征。l三禁：三禁：禁食饮，禁灌肠导泻，病因未明禁食饮，禁灌肠导泻，病因未明 时禁止痛剂。时禁止痛剂。l四常规：四常规：常规胃肠减压，常规静脉输液，常规胃肠减压，常规静脉输液， 常规对症处理，常规术前准备。常规对症处理，常规术前准备。l定义：定义：是指利用是指利用负压吸引负压吸引的原理，通过的原理，通过导管将积聚在胃肠内的导管将积聚在胃肠内的气体及液体气体及液体吸出，吸出，降低降低胃肠内的压力和肠壁的张力胃肠内的压力和肠壁的张力，改善，改善胃肠壁血液循环，胃肠壁血液循环

19、，有利于炎症局限有利于炎症局限，促，促进胃肠功能恢复的一种治疗方法。进胃肠功能恢复的一种治疗方法。l目的：目的：缓解或解除机械性肠梗阻所致急性肠道扩张症状缓解或解除机械性肠梗阻所致急性肠道扩张症状减轻肠麻痹引起的腹胀。减轻肠麻痹引起的腹胀。术中胃肠胀气术中胃肠胀气，便于手术操作，增加手术安全，便于手术操作，增加手术安全术后缝线张力术后缝线张力和切口疼痛和切口疼痛，有利于切口愈合，有利于切口愈合l适应症：适应症：肠梗阻、胃肠道穿孔或破裂、胃肠道术肠梗阻、胃肠道穿孔或破裂、胃肠道术 后各种剖腹术后、肝胆脾胰等上腹部手术后各种剖腹术后、肝胆脾胰等上腹部手术v并发症：并发症：呼吸道感染呼吸道感染水、电

20、解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱鼻黏膜溃疡和坏死鼻黏膜溃疡和坏死胃内容物及胆汁返流胃内容物及胆汁返流其他其他v插入长度：插入长度：55-60cm55-60cmv妥善固定：妥善固定：v保持胃管通畅：保持胃管通畅：负压以负压以20-30cmH20-30cmH2 2O O，每隔每隔2-42-4小时用小时用 生理盐水生理盐水10-20ml10-20ml冲洗。冲洗。v观察引流液量、性质和量：观察引流液量、性质和量：如有鲜红色液体流出，如有鲜红色液体流出， 停止胃肠减压，并通知医生停止胃肠减压，并通知医生v鼻咽及口腔的护理：鼻咽及口腔的护理：口腔护理口腔护理2 2次次/ /日，清醒者漱日，清醒者

21、漱 口，每周更换胃管。口，每周更换胃管。v禁食、禁饮：禁食、禁饮：必须服药者，应夹管必须服药者，应夹管3030分钟分钟v拔管：拔管：术后约术后约2-32-3天，肠鸣音恢复、肛门排气后及时天，肠鸣音恢复、肛门排气后及时 拔管拔管, ,拔时钳闭尾端。拔时钳闭尾端。u体位及活动体位及活动: : 血压平稳取半坐卧位，利于呼吸与引流，减轻血压平稳取半坐卧位，利于呼吸与引流，减轻腹胀，降低切口张力，减轻疼痛。早期下床活腹胀，降低切口张力，减轻疼痛。早期下床活动。动。u禁食、胃肠减压：禁食、胃肠减压：肠蠕动恢复可拔管。肠蠕动恢复可拔管。u病情观察：病情观察：生命体征、腹部体征、切口情况。生命体征、腹部体征、

22、切口情况。u静脉输液静脉输液 维持水电酸碱平衡。维持营养。给抗生素。维持水电酸碱平衡。维持营养。给抗生素。u引流管护理引流管护理l目的：目的：预防血液、渗出液等在腹腔及术野内蓄积预防血液、渗出液等在腹腔及术野内蓄积排除脓液和坏死组织，防止感染扩散排除脓液和坏死组织，防止感染扩散促使炎症早日消散促使炎症早日消散使手术野死腔缩小或闭合，利于愈合。使手术野死腔缩小或闭合，利于愈合。l常用引流物：常用引流物：烟卷、单腔、双套管、烟卷、单腔、双套管、T管管u妥善固定妥善固定u保持引流管的通畅保持引流管的通畅u严格无菌操作严格无菌操作u观察引流液性状观察引流液性状u保护管周皮肤保护管周皮肤u健康指导健康指

23、导讲解讲解疾病疾病知识知识作好作好围手围手术期术期指导指导出院出院后后指导指导不适不适随诊随诊饮食饮食活动活动的的指导指导 流质流质 、半流质、半流质 高蛋白，高热量，高维生素易消化食物高蛋白，高热量，高维生素易消化食物 避免饭后剧烈运动避免饭后剧烈运动 1冬季要注意保暖，夏季要防暑，保持病人安静。冬季要注意保暖，夏季要防暑，保持病人安静。卧位舒适，减少疼痛，预防休克发生（可在病下肢腘卧位舒适，减少疼痛，预防休克发生（可在病下肢腘窝处垫一枕头）窝处垫一枕头）2 2对有脏器脱出的病人，要安慰病对有脏器脱出的病人，要安慰病人不要紧张，不要咳嗽，更不要翻身，以免加重脱出人不要紧张，不要咳嗽，更不要翻身，以免加重脱出。 急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿: : 膈下脓肿膈下脓肿肠间脓肿肠间脓肿盆腔脓肿盆腔脓肿腹腔脓肿腹腔脓肿(abdominal abscess)v凡脓肿位于膈肌下、横结肠及其系膜以上凡脓肿位于膈肌