急诊抗心律失常药物的认识与选择

1、抗心律失常药物的认识与选择抗心律失常药物的认识与选择南方医科大学南方医院心内科南方医科大学南方医院心内科彭健彭健第一部分心律失常药物治疗概述心律失常药物治疗近年来状况1.1.药物仍然是各种心律失常的药物仍然是各种心律失常的一线治疗一线治疗2.2.当今可应用的药物与当今可应用的药物与20-3020-30年前年前相似，没有十分理想的药相似，没有十分理想的药物物3.CAST3.CAST试验之后，试验之后，类类药物的药物的地位升高地位升高，新的，新的类类药物虽然药物虽然副作用少，但副作用少，但TdpTdp发生率并不低于胺碘酮发生率并不低于胺碘酮4.4.药物能够药物能够治标治标（改变电生理特性、起抑制心

2、律失常），但（改变电生理特性、起抑制心律失常），但不治本不治本5.5.非抗心律失常药物的疗效意外而惊人非抗心律失常药物的疗效意外而惊人 如如:ACEI:ACEI、醛固酮拮抗剂、降脂药物、能有效、醛固酮拮抗剂、降脂药物、能有效减少房颤减少房颤、降低猝死降低猝死、降低总死亡率。降低总死亡率。功能性心律失常功能性心律失常1.1. 年龄年龄：多见于年轻人（儿童、老年人少见）：多见于年轻人（儿童、老年人少见） 2.2. 时间时间：激动、情绪变化、发生在茶、烟、酒和睡前：激动、情绪变化、发生在茶、烟、酒和睡前3.3. 伴发症状伴发症状：主诉离奇、戏剧化：主诉离奇、戏剧化 4.4. 伴发心脏病伴发心脏病：常

3、无：常无 5.5. 与活动关系与活动关系：活动后减少：活动后减少 6.6. 药物治疗药物治疗：常无效或效果不佳：常无效或效果不佳7.7. 心电图心电图：仅有室早，无其他心电图异常室早的振幅高，：仅有室早，无其他心电图异常室早的振幅高， 时限短时限短治疗：抗交感神经药物治疗：抗交感神经药物受体阻滞剂，而其他药物治疗受体阻滞剂，而其他药物治疗 常无效常无效心律失常药物治疗近年来状况 了解药物进入人体后药物分布的不同类型对了解药物进入人体后药物分布的不同类型对药物的应用有重要意义药物的应用有重要意义 1.1.静脉药物静脉药物在体内分布过程在体内分布过程近似单室模型近似单室模型 2.2.口服给药口服给

4、药在体内分布过程在体内分布过程近似双室模型近似双室模型 在给药的初期，血药浓度下降较快（在给药的初期，血药浓度下降较快（相），相），给药一定剂量与时间后，下降变为缓慢（给药一定剂量与时间后，下降变为缓慢（相相）心律失常药物治疗近年来状况窦率窦率减慢减慢类类类类QT间期间期延长延长类类PR间期间期延长延长QRS增宽增宽类类心电图可以协助监测抗心律失常药物的作用及副心电图可以协助监测抗心律失常药物的作用及副作用。例如：胺碘酮，服用后延长作用。例如：胺碘酮，服用后延长QT间期，间期，根据根据QT间期变化指导临床调整剂量。间期变化指导临床调整剂量。n当当QT间期间期500ms时，应当时，应当减量减量n

5、当当QT间期间期600ms时，应当时，应当停药停药心律失常药物治疗近年来状况抗心律失常药物容易引发促心律失常作用的临床情况抗心律失常药物容易引发促心律失常作用的临床情况1.1.心脏存在结构异常心脏存在结构异常2.2.心功能异常心功能异常3.3.室内阻滞（室内阻滞（QRSQRS时限时限120-150ms120-150ms）4.4.用药剂量偏大，剂量增加过快用药剂量偏大，剂量增加过快5.5.电解质紊乱：尤其低钾，低镁时电解质紊乱：尤其低钾，低镁时6.6.QTQT间期长或初始用药间期长或初始用药QTQT则过度延长则过度延长7.7.心率较慢（心率较慢（SANSAN、AVBAVB、长短周期现象）、长短周

6、期现象）8.8.同时服用药物有影响（利尿剂，其他延长同时服用药物有影响（利尿剂，其他延长QTQT药物）药物）9.9.女性女性心律失常药物治疗近年来状况第二部分从指南看心房颤动治疗1010房颤的治疗原则房颤的治疗原则节律控制节律控制治疗目标治疗目标控制症状控制症状减少住院减少住院控制症状控制症状心率控制心率控制防治心动过速性心肌病防治心动过速性心肌病减少住院减少住院抗栓防栓抗栓防栓防止血栓栓塞防止血栓栓塞减少出血风险减少出血风险ABC心率控制心率控制 + 抗凝治抗凝治疗疗节节律控制律控制 无或症状无或症状轻轻微微 房房颤颤病史病史较长较长 结结构性心构性心脏脏异常异常 副反副反应应大或不能耐受大

7、或不能耐受 老年患者老年患者 致心律失常高危患者致心律失常高危患者 症状明症状明显显 心率控制后仍有明心率控制后仍有明显显症状症状 年年龄较轻龄较轻 无或无或轻轻度心度心脏结脏结构异常构异常 无无I类类AAD禁忌禁忌证证如何选择节律/心率控制？RACE IIn持久性房颤持久性房颤614例，随机入组例，随机入组n宽松控制组宽松控制组 (静息静息HR 110bpm) n严格控制组严格控制组 (静息静息HR 80 bpm；中等运动；中等运动 110 bpm) n一级终点：心血管死亡、心衰住院、卒中、一级终点：心血管死亡、心衰住院、卒中、动脉栓塞、出血、致命性心律失常事件动脉栓塞、出血、致命性心律失常

8、事件n随访随访23年年Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-1373RACE IIVan Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-137312.9%14.9%RACE IIVan Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No.

9、 15, Vol 362: 1363-137397.7%67%P0.001RACE IIVan Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-137375684P0.001老年、症状轻微：首选心率控制反复发作AF：心率控制贯穿节律控制始终症状性房颤（EHRA2）：心率控制满意仍推荐节律控制房颤心衰：节律控制以改善症状年轻症状性AF：消融前先尝试节律控制继发性AF：在缺血、甲亢纠正后节律控制无预激：静脉阻滞剂或钙拮抗剂（注意低血压与心衰）低血压与心衰：洋地黄、胺碘酮预

10、激伴AF：I类AAD、胺碘酮预激伴AF：洋地黄、 阻滞剂、钙拮抗剂、ATP阵发性、持续性、持久性：药物心率控制，个体化，防止心动过缓活动相关症状：运动评估疗效生理变时反应、防止心动过缓预激伴AF：普罗帕酮、胺碘酮宽松心率控制：RHR100bpm严格心率控制：RHR80bpm，中等运动7575岁岁2 2糖尿病糖尿病1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓血栓- -栓塞形成栓塞形成2 2血管疾病血管疾病1 1年龄在年龄在65746574之间之间1 1女性女性1 1总计总计9 9CHA2DS2-VAS评分n评分评分2：口服抗凝治疗，：口服抗凝治疗，INR 2.03.0n评分评分=1：口服抗凝或阿司匹林：

11、口服抗凝或阿司匹林75325mg/日，日，但更推荐口服抗凝治疗但更推荐口服抗凝治疗n评分评分=0：阿司匹林：阿司匹林75325mg/日或不采取抗日或不采取抗栓治疗，但更推荐不采取抗栓治疗栓治疗，但更推荐不采取抗栓治疗 * *当口服抗凝药适用时，达比加群可作为华法林的替代治疗当口服抗凝药适用时，达比加群可作为华法林的替代治疗 房颤患者出血风险评估表 （HAS-BLED评分法） 首字母首字母临床特点临床特点 得得 分分H H高血压高血压1 1A A肾或肝功能异常肾或肝功能异常 ( (每项每项1 1分分) )1 1 或或 2 2S S卒中卒中1 1B B出血出血1 1L L不稳定的不稳定的INRIN

12、R值值1 1E E高龄高龄(e.g. (e.g. 年龄年龄 65 65 岁岁) )1 1D D吸毒或饮酒史吸毒或饮酒史 ( (每项每项1 1分分) )1 1 或或 2 2 总计总计 9 9 达比加群酯与华法林的比较达比加群酯与华法林的比较达比加群酯华法林类型 直接凝血酶抑制剂 维生素K拮抗剂起效 快(2小时内达峰) 较慢(达峰时间个体差异大)INR监测不需要需要，治疗窗窄(INR2-3)药物-药物相互作用很少常见药物-食物相互作用无常见剂量调整不需要需要遗传代谢性无明显影响有Dabigatran etexilate is in clinical development and not lice

13、nsed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation in China维持窦性心律I I类类n推荐药物：推荐药物：胺碘酮、决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔胺碘酮、决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔n胺碘酮：胺碘酮：因毒副作用，其他药无效或禁忌时再用；因毒副作用，其他药无效或禁忌时再用； 严重心衰严重心衰III-IVIII-IV级或近期不稳定级或近期不稳定IIII级患者级患者n决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮和索他洛尔：决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮和索他洛尔：无器质性心脏病无器质性心脏病nB

14、 B受体阻滞剂受体阻滞剂：交感性房颤：交感性房颤IIaIIa类类n如一种抗心律失常药物无效，可用另一种药物如一种抗心律失常药物无效，可用另一种药物n为减少非持久性房颤患者入院和心血管危险因素，可用为减少非持久性房颤患者入院和心血管危险因素，可用决奈达隆决奈达隆nB B受体阻滞剂受体阻滞剂可用于首发房颤的节律控制可用于首发房颤的节律控制IIbIIb类类n双异丙吡胺双异丙吡胺可用于迷走性房颤可用于迷走性房颤IIIIII类类n不推荐不推荐决奈达隆决奈达隆用于用于NYHA III-IVNYHA III-IV级或近期不稳定的级或近期不稳定的NYHA IINYHA II级级AFAF患者患者n不推荐不推荐抗

15、心律失常药物抗心律失常药物用于窦房结或房室结功能障碍患者，除非已有永久性起搏器用于窦房结或房室结功能障碍患者，除非已有永久性起搏器控制心室率nI I类类nB B受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类或联合应用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类或联合应用 （证据水平（证据水平B B）n预激伴房颤或有房颤史患者，用预激伴房颤或有房颤史患者，用普罗帕酮普罗帕酮或或胺碘酮胺碘酮 （证据水平（证据水平C C）IIaIIan出现持续症状或心动过速心肌病时，严格控制心室率（出现持续症状或心动过速心肌病时，严格控制心室率（静息静息80bpm80bpm，中等运动，中等运动110bpm22次），需多次电转复次），需多次电转复的室速称为的室速称为“室速风暴室速风暴”。n可伴严重心脏病，也可出现在心脏结构正常的可伴严重心脏病，也可出现在心脏结构正常的BrugadaBrugada综合征，长综合征，长Q