急性有机磷农药中毒（20051108）

1、急性有机磷农药中毒 第四军医大学唐都医院急诊科 王 伯 良Acute Organ-phosphorus Pesticides Poisoning概 述有机磷农药是目前国内外使用最多的一类广谱高效杀虫剂。品种多、毒性强、杀虫谱广，在农业生产和日常生活中占重要地位。杀虫方式多。对人蓄较易引起中毒，人体中毒发病率高，占各类农药中毒的首位。中毒病症一旦出现，病情进展迅速，死亡率较高，国内平均约10%。有机磷农药的理化性质大多呈暗棕色有蒜臭味的油状液体，具有脂溶性、挥发性，一般不溶于水而易溶于有机溶剂。对光、热、氧较稳定，遇碱易分解失效敌百虫遇碱毒性增强。根本化学结构相似：有机磷农药的分类1、按毒性大小

2、分四类：剧毒类：LD5080。诊 断接触史典型病症和体征全血chE活力降低70%阿托品实验性治疗有效鉴别诊断：排除中暑、吗啡、巴比妥类及其它农药中毒氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类和有机氮类。鉴别诊断 在使用农药季节，特别是夏天，易将夏季常见的疾病或非有机磷农药中毒误诊为有机磷农药中毒，或将机磷农药中毒误诊为急性胃肠炎、食物中毒、中暑、感冒和其他种类农药中毒 ，故应根据上述有机磷农药中毒诊断的主要依据与其他疾病的特点注意鉴别。有机磷农药中毒与夏季常见病的鉴别要点见表1。 1、 表 1 有机磷农药中毒与夏季常见病的鉴别 有机磷农药中毒 急性胃肠炎 食物中毒 中暑 病史 有接触有机磷农 曾暴饮、暴食或

3、吃过腐败 受高温影响 药史 吃过不干净食物 变质食物 体温 多正常 稍增高 增高 多在38以上皮肤 潮湿、多汗 多正常 重症有脱水 重症时多汗瞳孔 缩小 正常 正常 正常肌颤 多见 无 无 无 流涎 有 无 无 无 呕吐 多见 多见 多见 少见腹泻 次数少 次数多 次数多 无腹痛 较轻 较重 较重 无ChE活性 降低 正常 正常 正常2、有机磷农药中毒与其他种类农药中毒相鉴别 目前除广泛使用有机磷农药外，还使用氨基甲酸酯类、拟菊酯类、有机氮类和有机硫类等农药。2.1 有机磷农药中毒与氨基甲酸酯农药中毒相鉴别 氨基甲酸酯类农药是可逆性ChE抑制剂，虽然中毒机理与有机磷农药中毒相似，但不同之处是氨

4、基甲酸酯与ChE结合形成的氨基甲酰化ChE是可逆的，能迅速脱氨基甲酰化而恢复ChE活性。因此，中毒病症持续的时间短，一般不易引起严重中毒。该农药中毒与有机磷农药中毒的主要鉴别要点见表2。表2 有机磷农药中毒与氨基甲酸酯农药中毒相鉴别 有机磷农药中毒 氨基甲酸酯农药中毒农药接触史 接触有机磷农药 接触氨基甲酸酯农药体表或呕吐物 有大蒜臭味 无ChE活性 降低且恢复慢 降低但恢复快病程 长 短阿托品用量 大 小复能剂疗效 好 差毒物分析 检出有机磷农药 检出氨基甲酸酯农药2.2 有机磷农药中毒与拟菊酯类农药相鉴别 拟菊酯类属于神经性毒物，大多数属于低毒或中毒农药，中毒机理尚未完全说明。实验说明该类

5、农药可使神经细胞通透性增加，钠离子通道“M闸门关闭延缓，去极化延长，周围神经出现重复的动作电位，肌肉那么持续地收缩，并有痉挛到麻痹。临床主要表现为中枢神经系统及消化系统病症。鉴别要点见表3。 表43有机磷农药中毒与拟菊酯类农药相鉴别 有机磷农药中毒 拟菊酯类农药中毒农药接触史 接触有机磷农药 接触拟菊酯类农药体表或呕吐物 有大蒜臭味 无 肌肉 可见肌肉纤维震颤 可见肌束震颤瞳孔缩小 一般有 一般无 皮肤 潮湿多汗 有刺激病症ChE活性 降低 正常 2.3 有机磷农药中毒与有机氮类农药相鉴别 有机氮类农药的中毒机理目前尚未完全说明。现认为杀虫眯能抑制体内的单胺氧化酶，从而使5-羟色胺和去甲肾上腺

6、素蓄积。杀虫眯农药中毒可能与生物胺蓄积有关。主要临床特点为：意识障碍、紫绀、出血性膀胱炎三大病症群。鉴别见表4。表4 有机磷农药中毒与杀虫脒中毒相鉴别 有机磷农药中毒 杀虫脒中毒农药接触史 接触有机磷农药 接触杀虫脒体表或呕吐物 有大蒜臭味 无瞳孔缩小 一般有 无肌颤 可见 无思睡 一般无 有紫绀 不明显(呼吸困难时明显) 明显膀胱刺激症 无 常有皮肤潮湿多汗 常有 无ChE活性 降低 正常 中毒程度轻度：以轻度M样病症和轻度中枢神经病症为主，表现为头痛、头晕、流涎、多汗、恶心、呕吐、腹痛、无力等。全血chE活性在50-70%。中度：上述病症加重的同时，出现明显M样病症，表现为瞳孔缩小、大汗、

7、肌颤、胸闷、乏力、表情冷淡等，全血在ChE活性30-50%。重度：上述病症更重。神志不清或昏迷、抽搐、大汗淋漓、瞳孔极度缩小、全身肌颤、两肺罗音、呼吸困难、心跳缓慢、心律不齐、血压下降等。全血ChE活性30%。 急救原那么： 一尽早切断毒源和彻底去除毒物，防止继续中毒。二立即注射足量多种抗毒剂抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂，标本兼治。三维持呼吸循环功能，保证药物尽快奏效。四综合对症，防止并发症。治 疗一、尽早切断毒源和彻底去除毒 物，防止继续中毒。脱离毒源，更换衣服，清洗皮肤。洗胃：抢救口服中毒成功及预防复发的重要环节。越早越彻底，预后越好。导泻：硫酸钠或硫酸镁30-60g，禁用油类。胃内注入吸附剂

8、：活性炭10-20g。呼吸、心跳骤停者：立即CPR。 二、立即注射足量多种抗毒剂抗 胆碱药和胆碱酯酶复能剂，标 本兼治。1、抗胆碱药阿托品2、复能剂氯磷定3、复方制剂解磷注射液1、抗胆碱药的应用： 抗胆碱药能与Ach争夺ChR，阻断Ach的作用，对抗和缓解中毒病症。也称胆碱能受体阻滞剂。生理拮抗剂，治标不治本。外周性：阿托品、山莨菪碱、樟柳碱等中枢性：东莨菪碱、苯那辛、开马君等新型抗胆碱药：长效托宁外周性抗胆碱药阿托品：该药结构与Ach相似，能阻断Ach对M-chR的作用，迅速消除和缓解M样病症。周围作用较强，中枢作用较弱，具有较弱的抗呼吸中枢抑制作用。不能阻止Ach的积蓄，也不能分解Ach。

9、对N样病症和ChE复活无作用。尽早合理伍用复能剂和中枢性抗胆碱药。用药原那么：早期、足量、反复、尽快到达阿托品化或使M-样病症消失。用法：IM或IV半衰期12h。首次轻度13mg、中度3-5mg、重度5-15mg。阿托品化前1020分重复一次首剂半量。病情好转或阿托品化后，12mg小剂量维持，26h一次。病症消失或ChE活性60%以上，停药观察。阿托品化指征：瞳孔较前扩大、口干、皮肤干、面红、肺部罗音减少、心率加快。阿托品中毒：瞳孔显著扩大、高热、尿潴留、烦躁不安、言语错乱、幻听幻视、意识障碍，甚至昏迷、抽搐、脑水肿、呼吸循环衰竭。阿托品中毒与阿托品用量缺乏鉴别 阿托品中毒 阿托品用量缺乏 体

10、温 明显上升 正常 脉搏 明显加快 稍快或减慢 瞳孔 散大 正常或缩小 神智 谵妄狂躁 冷淡、昏迷 皮肤 红而无汗 湿冷多汗 呼吸道 分泌物减少 增多 膀胱 尿潴留 尿频 四肢肌肉 抽搐抓空 肌颤 停阿托品 病情好转 病情加重 中枢性抗胆碱药中枢抗胆碱作用较强(对抗惊厥和呼吸中枢抑制较好，对中枢神经的M-ChR、N-ChR均有明显作用。外周抗胆碱作用较阿托品弱。对N样病症和ChE复活也无作用。常用东莨菪碱0.3-0.9mg。与阿托品配伍时，注意减量。新型抗胆碱药(长效托宁)具有较强的中枢和外周抗胆碱作用。对中枢M-ChR、N-ChR均有明显作用(抗惊厥和呼吸中枢抑制好)。对外周M-ChR亚型具

11、有选择性对M2受体无明显作用，无心率增快，且较阿托品强。用法：IM半衰期6-8h，用量小、副作用少。首次轻度1-2mg、中度2-4mg、重度4-6mg、重复剂量12mg。对外周N样病症和ChE复活也无作用。 长效托宁与阿托品比较 药物 对M受体亚型的作用 中枢作用 M1 M2 M3 M N阿托品 + + + + -长效托宁 + - + + +注：M1中枢； M2心脏 ； M3腺体、平滑肌常用抗胆碱药首次用量mg药 名 轻 度 中 度 重 度阿托品 1.0-3.0 3.0-5.0 5.0-15.0苯那辛 2.0-4.0 4.0-10.0 10.0-15.0苯甲托品 1.0-2.5 2.5-5.0

12、 5.0-10.02.复能剂 (重活化剂)的应用：重活化作用：能使未“老化的磷酰化胆碱酯酶重新恢复活性是治“本药 重活化原理：非重活化作用：直接阻滞N受体，对抗N-样病症。降低M受体对Ach敏感性，具有阿托品样作用。抑制ChE抑制剂失活。抑制Ach释放。对抗N-病症较好，能迅速抑制肌颤，对肌无力和肌麻痹一定的直接对抗作用。对M-病症较差，对“老化的中毒酶复活较困难，故应早期足量配合阿托品应用，尽快到达有效血液浓度。常用复能剂： 单肟类：氯磷定、解磷定、黄磷定、酰胺磷定 双肟类：双复磷、双解磷、双吡啶双肟常用肟类复能剂性能比较药物名称 氯磷定 解磷定 双复磷 双解磷分子量 172.6 264.1

13、 359.2 446.2含肟量(%) 79.5 51.9 80.0 64.0毒性(鼠LD50 VI mg/kg) 11611 17959 12910 726.7水中溶解度(%) 50 5 25 33给药方法 IM/IV IV IM/I V IM/IV透过血脑屏障 不易 不易 局部 不易半衰期分钟 61.8 54.0 108.6 126.4重活化作用 较强 弱 强 强阿托品样作用 副作用 轻 中 中 重 重活化剂的选择：各复能剂对中毒酶均有不同程度的重活化作用，作用强度随不同农药而异。首次剂量g 解磷定 氯磷定 双复磷 双解磷轻度 0.6-0.8 0.5-0.75 0.中度重度给药途径：IM/I

14、V，不宜VD。药物半衰期12h，根据病情要重复应用首剂半量。ChE活性60%以上或病症消失，停药观察。注意：静注过快或量大可引起呼吸抑制。3.解磷及苯克磷注射液：均由两个不同作用特点的抗胆碱药和一个作用较强的复能剂组成。每支解磷含阿托品、苯那辛各3mg、氯磷定400mg。每支苯克磷含苯甲托品2mg、开马君8mg、双复磷300mg。具有抗胆碱药和复能剂的双重作用。标本兼治。使用方便，抗毒作用强、全、快 ，维持时间长。首次足量应用，轻度1/2-1支，中度1-2支，重度2-3支，半小时重复一次半量。同时伍用复能剂。病症消失或清醒后停用。必要时单用抗胆碱药或复能剂。4.抗毒剂应用原那么早期足量联合：各

15、种抗毒剂各有其特点和局限性。重复：毒物在体内存留时间长24-48h,抗毒剂半衰期短1-2h给药途径合理：肌注或静注，不宜VD。根据酶活力停药：病症消失、ChE60%，停药观察。 5.联合用药方法轻度中毒中度中毒重度中毒阿托品首剂IM/IV 13mg1530min一次IV 35mg15min一次IV 515mg515min一次阿托品化后维持量IM 0.5mg 每26h一次IM/IV 12mg每26h一次IM/IV 12mg每16h一次氯磷定首剂0.5g IM0.5-1.0g IM1.0-1.5g IM/IV氯磷定维持量0.5g IM每28h一次0.5-1.0g IM每26h一次0.5-1.0g

16、IM每24h一次解磷注射液首剂12ml I M2-4ml IM 1-2ml4-6ml IM 2-4ml注：必要时重复使用6.治疗新方法、步骤：确诊后，迅速采血查chE活性，立即给予足量抗毒剂，洗胃清洗皮肤，对症综合治疗。30-60min后复查，病症根本消失、血chE50%以上，暂停药观察。如病症未完全消失、chE低于50%，再给予首次用药半量。首次给药1.5-2h后，如病症根本消失、血chE50%以上，继续停药观察。如病症重新出现、或chE50%以下，再次给予首次用药半量，并重新彻底洗胃或清洗皮肤。二次给药1h后，病症根本消失、血chE50%以上，停药观察。如仍未到达上述指征，可第三次给首次用

17、药半量，并重新洗胃或清洗皮肤。经治疗2-4h后病情根本缓解，但仍有局部病症未消失，根据情况给予处理仅有M样病症，肌注阿托品1-2mg；如有肌颤或chEg。chE已老化或治疗2天后ChE仍低于50%时，应酌情给阿托品或长效托宁1-2mg维持阿托品化直至ChE60%以上。病症消失，停药12h以上,再无病症出现，血chE活性保持在60%以上，可以出院。三维持呼吸循环功能防治呼衰是抢救成功的关键。 保持呼吸道通畅。 给氧和正压人工通气。 合理使用呼吸兴奋剂，酌情处理呼吸衰竭。维持血压，防止休克；防治心律失常，维持循环功能。心搏停止，常规心肺脑复苏。四)综合对症、防治并发症保持病人安静和控制惊厥。维持水

18、、电解质与酸碱平衡。防治脑水肿。合理应用血液灌流。酌情输血和换血。保护肝、肾功能。加强护理和防止感染。五特殊表现及处理1、中间肌无力综合症IMS： 概念：急性中毒经治疗病症缓解后14天，突发以呼吸肌、颈屈肌及四肢近断肌肉和颅神经支配的肌肉麻痹或无力为特征的一组综合症。出现在胆碱能危象消失后、迟发性神经病发生之前。表现：意识清楚、抬头无力、胸闷气憋、进行性吸气性呼吸困难。累及颅神经者，吞咽困难、眼睑下垂、眼球活动障碍、声音嘶哑等。发生机制： AchE被抑制，大量Ach持续作用于N2受体，使其失敏，导致神经肌肉传递障碍出现骨骼肌麻痹。原因：复能剂用量缺乏。农药品种有关。个体差异有关。治疗：正确合理

19、的机械通气。突击量氯磷定治疗。氯磷定1g im q1h，连用3次，而后1g q2h，连用3次，然后1g q4h至24h，q4-6h，连用2-3d。每日总量12g。2、反跳的防治：概念：抢救治疗病症缓解后，数日至一周突然重新出现中毒病症。原因：毒物去除不彻底继续吸收。抗毒药用量缺乏或停减药过早、过快。农药品种有关。毒物杂质溶剂及有毒代谢产物。治疗：加大阿托品和复能剂用量有效。3、迟发性神经病(OPIDP)概念：可发生在中毒后445天。表现： 1周围神经病症：四肢感觉及运动障碍，肌肉无力。与格林巴利综合征相混淆。 2中枢神经病症：类似神经衰弱的病症，少数发生中毒性脑病或颅神经障碍。原因：神经靶器官的毒酯酶N