南京侯氏讲堂：类风湿关节炎

1、类风湿性关节炎 类风湿关节炎是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫系统疾病，以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征； 类风湿病因病机中医病因1：外邪侵袭 是致病的外因；本病的发生是由于正气不足，感受风寒湿热之邪所致。2：正气不足 是致病的内因；是致病的关键。 正气不足，既包括人体精、气、血、津液等物质的不足，也包括脏腑功能的低下。3：痰瘀阻滞：痰瘀既是病理产物，又是致病因素。 正气不足，血行无力而瘀阻，或感邪日久，寒湿之邪凝聚而为痰，或湿热之邪灼津为痰，痰湿胶着粘腻，阻于经脉，血行瘀阻，痰瘀交结，阻于关节，筋骨，气血不通，关节筋骨失其濡养而致痹症。 类风湿病因病机病机1，素体脾虚

2、忧思过度 三焦气化失常，营卫不和，气血失畅 饮食劳倦 复感于外邪（风，寒，湿），经络痹阻，而致关节疼痛，肿胀，屈伸不利，发生本病；2， 禀赋不足 久病失养 肾气不足三焦气化失常，水湿运化无常 生活不节 复感于外邪，经络痹阻，而致关节疼痛，肿胀，屈伸不利，而至本病。3，久病损及脾肾 复感于外邪，三焦气机运行失常，瘀血内停，湿聚成痰，痰、瘀、毒、虫变生，闭阻关节、经络、筋脉，骨质破坏，关节畸形，而致本病。环境因素：受凉、潮湿、劳累、精神压力和创伤、营养不良、外伤等；细菌感染：风疹病毒、白喉杆菌、支原体等；内分泌因素：由于类风湿关节炎多见于女性，怀孕期间症状可减轻，应用肾上腺皮质激素能抑制本病，所以

3、觉得与本病有关系；遗传因素：类风湿关节炎在某些家族中发病较高；免疫因素：人们发现类风湿关节炎与体内免疫反应有关，类风湿因素的行成说明这一点。 类风湿性关节炎的西医病因1：单循环式：发作一次以后缓解至少1年以久，或以后不再发作，约20%病例属于该种类型。2：多循环式：呈间歇性反复发作，中间短暂缓解或轻重起伏持续发展，从未缓解，约70%病例属于该种类型。3：进行式：随着病程延长，受累关节数渐渐增加，病情日益加重，约10%病例属于该种类型。恶性类风湿关节炎属于此类。 类风湿关节炎的发病形式（一）关节可分滑膜炎症状和关节结构破坏的表现，前者经治疗后有一定可逆性，但后者一经出现很难逆转。1.晨僵（主要是

4、由于骨质粘连所致的，这类疾病属于自身免疫系统紊乱所致的，并发的骨质粘连是由于病菌侵蚀软骨组织和滑膜造成的，说目前病情已经处于中期发展阶段了）早晨起床后病变关节感觉僵硬，称“晨僵”（日间长时间静止不动后也可出现），晨僵出现在95%以上的RA患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比；2.痛与压痛（主要是由于致病菌（类风湿因子），炎症寝室刺激到滑膜组织造成的，而且伴随增厚的表现才有肿胀的现象，对于骨质损伤较大，易出现变形现象。）关节痛往往是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性，但时轻时重，疼痛的关节往往伴有压痛，受累关节的皮肤出

5、现褐色色素沉着。3.关节肿（关节出现肿胀是因为炎症物质刺激导致的软组织受损，有积液形成的表皮肿胀）多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀。凡受累的关节均可肿胀，常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对称性。4.关节畸形见于较晚期患者，关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。最为常见的晚期关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及“纽扣花样”表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直失去关节功能，致使生活不能自理。5.特殊关节（1）颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限，有时甚至因颈椎半脱位

6、而出现脊髓受压。（2）肩、髋关节其周围有较多肌腱等软组织包围，由此很难发现肿胀。最常见的症状是局部痛和活动受限，髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛。（3）颞颌关节出现于1/4的RA患者，早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口受限。6.关节功能障碍关节肿痛和结构破坏都引起关节的活动障碍。美国风湿病学会将因本病而影响了生活的程度分为四级：I级：能照常进行日常生活和各项工作；级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目活动受限；级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限；级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。（二）关节外表现1.类风湿结节是本病较常见的关节外表现

7、，可见于20%30%的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。2.类风湿血管炎RA患者的系统性血管炎少见，体格检查能观察到的有指甲下或指端出现的小血管炎，其表现和滑膜炎的活动性无直接相关性，少数引起局部组织的缺血性坏死。眼受累多为巩膜炎，严重者因巩膜软化而影响视力。RF阳性的患者可出现亚临床型的血管炎，如无临床表现的皮肤和唇腺活检可有血管壁免疫物质的沉积，亚临床型血管炎3.心脏受累急性和慢性的RA患者都可以出现心脏受累，其中心包炎最常见，多见于RF阳性、有类风湿结节的患者，但多数患者无相关临

8、床表现。4.胃肠道患者可有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑粪，多与服用抗风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关，很少由RA本身引起。的长期预后尚不明确。5.干燥综合征30%40%RA患者在疾病的各个时期均可出现此综合征，随着病程的延长，干燥综合征的患病率逐渐增多。口干、眼干是此综合征的表现，但部分患者症状不明显，必须通过各项检查证实有干燥性角、结膜炎和口干燥征。 类风湿实验室检查1，风湿五项： 类风湿因子（RF）0-20 抗链球菌溶血素（ASO）0-200 红细胞沉降率（ESR）男性0-15，女性0-20 C-反应蛋白（CRP）0-10 抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）0-252，关节影像学检查X线平

9、片 对RA诊断、关节病变分期、病变演变的监测均很重要。 关节内或周围晨僵持续至少1小时；至少同时有3个关节区软组织肿或积液；腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀；对称性关节炎；有类风湿结节；血清RF阳性（所用方法正常人群中不超过5%阳性）；X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄） 符合以上7项中4项者可诊断为RA（第一至第四项病程至少持续6周）。 类风湿关节炎的诊断标准 中医辨证论治，分因分型分诊针对类风湿性关节炎的七种中医分型，确定每种分型患者的治疗方向及侧重点，并以此为诊疗方向，开展系统治疗。 1.风寒湿阻型：祛风化湿、散寒宣痹。2.热邪阻痹型：疏风清热祛湿。 3.痰瘀互结型：

10、祛痰化瘀。 4.肝肾亏虚型：滋补肝肾、祛风宣痹。5.阴虚内热型：滋阴清热。 6.肾阳虚型：温补肾阳。 7.阴阳两虚型：滋阴补阳。 类风湿临床治疗 1）非甾类抗炎药有抗炎、止痛、解热作用，是类风湿关节炎治疗中最为常用的药物，适用于活动期等各个时期的患者。常用的药物包括双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布等。（2）抗风湿药 又被称为二线药物或慢作用抗风湿药物。常用的有甲氨蝶呤，口服或静注；柳氮磺吡啶，从小剂量开始，逐渐递增，以及羟氯喹、来氟米特、环孢素、金诺芬、白芍总苷等。（3）云克即锝 亚甲基二磷酸盐注射液，是一种非激发状态的同位素，治疗类风湿关节炎缓解症状的起效快，不良反应较小。静脉用药，10天为一疗程。 类风湿临床治疗 （4）糖皮质激素激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物，如强的松，甲泼尼龙等（5）生物制剂目前在类风湿关节炎的治疗上，已经有几种生物制剂被批准上市，并且取得了一定的疗效，尤其在难治性类风湿关节炎的治疗中发挥了重要作用，如益赛普，类克，阿达木等；（6）植物药目前，已有多种用于类风湿关节炎的植物药，如雷公藤、白芍总甙、青藤碱等。部分药物对治疗类风湿关节炎具有一定的疗效，但作用机制需进一步研究。侯氏体质疗法，重