支气管哮喘-药历书写

1、药 历支气管哮喘建立日期： 2013 年 7 月 1 日 建立人： XXX 姓名XXX性别男年龄39岁住院号8195611入院时间： 2013年6月19日 17:27出院时间： 2013年7月2日籍贯：河南省临颍县民族： 汉工作单位： 无 职业：农民电话： 联系地址： 邮编：462600 身高体重体重指数血型血压120/80mmHg体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无吸烟史、无饮酒史、无药物依赖史，预防接种随当地进行主诉和现病史：主诉：反复咳嗽、咳痰、胸闷、喘息30余年，再发15天。现病史：30余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，胸闷、喘息，治疗后好转，后反复发作，有时因受凉引起，近2年口服私人

2、制药，15天前受凉后再次出现咳嗽、咳白粘痰，痰不易咳出，伴胸闷、喘息，无发热、盗汗，无咯血、胸痛，在当地诊所给予输液治疗（青霉素、头孢菌素、氨茶碱等），上述症状无明显缓解，病情渐加重急呼120，给予氨茶碱0.25g后以“支气管哮喘”收住我科。既往病史：平素体健，7年前行 “阑尾切除术”。无冠心病、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术史，否认输血史。既往用药史：青霉素、头孢菌素、氨茶碱等，具体不详。家族史： 否认家族性遗产病史，无毒物、放射性物质接触史，父亡，母支气管哮喘。2兄3姐1弟，未婚。过敏史：否认药物、食物过敏史。药物不良反应及处置史： 无入院诊断：1、 支气管哮喘2、

3、 高血压病？出院诊断： 1、支气管哮喘急性发作期并感染；2、 蛋白尿查因。临床诊断标准：1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者，应至少具备以下1项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）昼夜PEF变异率20%。符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。1、 治疗用药长嘱：盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.6g i

4、vgtt qd 2013-6-19至2013-6-235%葡糖糖注射液 250ml痰热清针 30ml ivgtt qd 2013-6-19至2013-6-200.9%氯化钠注射液 100ml ivgtt gd 2013-6-19至2013-6-205%葡萄糖注射液 100ml泮托拉唑针 40mg ivgtt qd 2013-6-19至2013-6-20 布地奈德混悬液 1mg吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml 压缩雾化bid 2013-6-19至2013-6-20 5%葡糖糖注射液 250ml多索茶碱针 0.2g ivgtt qd 2013-6-20至2013-6-22甲泼尼龙琥珀酸钠针80m

5、g0.9%葡萄糖注射液 100ml哌拉西林舒巴坦 3g ivgtt q12h 2013-6-23至2013-6-305%葡糖糖注射液 250ml多索茶碱针 0.2g ivgtt qd 2013-6-23甲泼尼龙琥珀酸钠针40mg5%葡糖糖注射液 250ml多索茶碱针 0.2g ivgtt qd 2013-6-24至2013-6-27甲泼尼龙琥珀酸钠针80mg5%葡糖糖注射液 250ml多索茶碱针 0.2g ivgtt qd 2013-6-28至2013-6-29甲泼尼龙琥珀酸钠针40mg5%葡糖糖注射液 250ml多索茶碱针 0.2g ivgtt qd 2013-6-30至2013-7-2甲泼

6、尼龙琥珀酸钠针20mg布地奈德混悬液 1mg吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml 压缩雾化 bid 2013-6-23至2013-6-28孟鲁斯特片 10mg po qn 2013-6-20至2013-7-2 富马酸酮替芬片 1mg po bid 2013-6-25至2013-7-2临嘱：甲泼尼龙琥珀酸钠针40mg iv 2013-6-19 17:400.9%葡糖糖注射液 250ml氨茶碱针 0.25g ivgtt 2013-6-19 17:40甲泼尼龙琥珀酸钠针40mg5%葡糖糖注射液 500ml ivgtt 2013-6-19 18:505%葡糖糖注射液 250ml多索茶碱针 0.1g iv

7、gtt 2013-6-20 20:00甲泼尼龙琥珀酸钠针80mg5%葡糖糖注射液 250ml多索茶碱针 0.1g ivgtt 2013-6-21 、22 ( 20:00)甲泼尼龙琥珀酸钠针40mg泮托拉唑肠溶胶囊 40mg po qd 2013-6-21 甲泼尼龙琥珀酸钠针40mg iv 2013-6-23 ( 09:00)5%葡糖糖注射液 250ml多索茶碱针 0.1g ivgtt 2013-6-23、24 ( 20:00)甲泼尼龙琥珀酸钠针80mg5%葡糖糖注射液 250ml多索茶碱针 0.1g ivgtt 2013-6-25、26 、27、28( 20:00)甲泼尼龙琥珀酸钠针40mg5

8、%碳酸氢钠注射液 250ml （含漱） 2013-6-28沙美特罗替卡松粉吸入剂 250ug 经口吸入 2013-6-28甲泼尼龙片 4mg po 2013-7-22、 诊断依据1）中年男性患者，慢性病程，急性起病；2）患者因“反复咳嗽、咳痰、胸闷、喘息30余年，再发15天”入院，自诉接触香烟烟雾，油烟易诱发咳嗽；3）查体：T36.8,P116次/分,R26次/分,BP140/110mmHg，心率116次/分，P2=A2，律齐，无杂音；神清，喘息貌，无力型，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及双相哮鸣音，呼气相延长；4）入院后行肺功能示存在不完全可逆性气流受限（轻中度阻塞性通气功能障碍），小气道阻塞，

9、肺通气功能障碍；5）辅助检查：心电图（本院）：窦性心动过速120次/分；入院指脉氧91%；血常规：白细胞9.08×109中性细胞比80.40%，淋巴细胞比11.20%，血红蛋白162g/l；尿常规示：蛋白尿。上述症状和体征经治疗后缓解，均支持支气管哮喘的诊断。患者入院时血压高，症状缓解后血压正常。 故诊断为：支气管哮喘急性发作伴感染；蛋白尿查因。3、 治疗原则（1）一般治疗：氧疗，维持水、电解质、酸碱平衡等；（2）完善相关检查（三大常规、肝肾功能、电解质、胸片、血气、痰培养、肺功能测定等），明确诊断；（3）针对患者喘息严重，联合应用舒张支气管药物及糖皮质激素治疗：支气管扩张剂：首选速

10、效2受体激动剂，也可使用抗胆碱能药物、茶碱类药物。抗炎药物：糖皮质激素、抗白三烯药物等；（4）促进排痰：针对咳嗽、咳嗽症状给予止咳化痰及抗感染药物；（5）根据病情严重程度及治疗反应调整药物和治疗方案。4、 治疗方案分析 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。发病机制目前不完全清楚，多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高

11、及神经等因素相互作用有关。近十余年来，美国、英国、澳大利亚、新西兰等国家哮喘患病率和死亡率有上升趋势，全世界约有一亿哮喘患者，已成为严重威胁公众健康的一种主要慢性疾病。我国哮喘的患病率约为1，儿童可达3，据测算全国约有1千万以上哮喘患者。患者入院时咳嗽、咳痰，痰不易咳出，指脉氧91%，故给予吸氧，并输注5%葡糖糖注射液500ml补液，利于排痰。糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物，在治疗哮喘中的确切作用机制还不完全清楚，其主要的作用有：抑制花生四烯酸的代谢，减少白三烯和前列腺素的合成；促使小血管收缩，增高其内皮的紧密度，减少血管渗漏；抑制炎症细胞的定向移动；活化并提高呼吸道平滑肌受体的反应

12、性；阻止细胞因子生成；抑制组胺酸脱羧酶，减少组胺的形成；增加PGE受体的数量；抑制支气管腺体中酸性粘多糖的合成；减少血浆素原激活剂的释放及弹性蛋白酶和胶原酶的分泌等。2激动动剂具有舒张支气管平滑肌，增强粘膜纤毛的清除活动，降低血管通透性，并可调节肥大细胞和嗜碱细胞的介质释放。该类药物治疗IAR效果显著，而对LAR无效。短效的吸入型2激动剂是治疗哮喘急性发作和预防性治疗运动诱发哮喘的首选药物。近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘 。 中年男性患者，反复咳嗽、咳痰、胸闷、喘息。根据临床症状及检查结果，诊断为：支气管哮喘急性发作伴感染；患者入院指脉氧低及时吸氧。咳痰、咳痰，不易咳出

13、，并有轻度脱水，及时给予补液，稀释痰液，促进排痰，并给予止咳化痰药物治疗；针对患者喘息较重，联合应用舒张支气管药物及糖皮质激素治疗（沙美特罗、布地奈德、异丙托溴铵、多索茶碱、孟鲁司特等）；入院后完善相关检查（三大常规、肝肾功能、电解质、胸片、血气、痰培养、肺功能测定等），明确诊断。根据病情严重程度及治疗反应调整药物和治疗方案。药 物 治 疗 日 志2013年6月19日 中年男性患者，慢性病程，急性起病。因“反复咳嗽、咳痰、胸闷、喘息30余年，再发15天”入院；查体T36.8,P116次/分,R26次/分,BP140/110mmHg，心率116次/分，P2=A2，律齐，无杂音；神清，喘息貌，无力

14、型，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及双相哮鸣音，未闻及湿罗音。辅助检查：心电图（本院）：窦性心动过速120次/分；入院指脉氧91%。初步诊断：支气管哮喘急性发作并感染；高血压病？用药：长嘱：盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.6g ivgtt qd 2013-6-19至2013-6-235%葡糖糖注射液 250ml痰热清针 30ml ivgtt qd 2013-6-19至2013-6-200.9%氯化钠注射（冲管）100ml ivgtt qd 2013-6-19至2013-6-205%葡萄糖注射液 100ml泮托拉唑针 40mg ivgtt qd 2013-6-19至2013-6-20 布地奈德混悬液

15、1mg吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml 压缩雾化bid 2013-6-19至2013-6-20临嘱：甲泼尼龙琥珀酸钠针40mg iv 2013-6-19 17:400.9%葡糖糖注射液 250ml氨茶碱针 0.25g ivgtt 2013-6-19 17:40甲泼尼龙琥珀酸钠针40mg5%葡糖糖注射液（补液） 500ml ivgtt 2013-6-19 18:50药物治疗分析：用药依据：该患者因“咳嗽、咳痰、胸闷、喘息”入院，反复感染，革兰氏阴性菌为主，故给予左氧氟沙星抗感染、清热解表（痰热清）、保护胃粘膜（泮托拉唑针）、抗炎平喘（甲泼尼龙琥珀酸钠）、舒张支气管（氨茶碱），吸入抗胆碱能药物（

16、异丙托溴铵）对症治疗。根据失水及心脏情况，静脉给等渗液体补液，以纠正失水，使痰液稀释，利于排痰。患者入院血压高，考虑哮喘急性发作引起的血压波动，未作处理，继续血压监测，并完善相关检查。2013年6月20日5%葡糖糖注射液 250ml多索茶碱针 0.2g ivgtt qd 2013-6-20至2013-6-22甲泼尼龙琥珀酸钠针80mg孟鲁斯特片 10mg po qn 2013-6-20至2013-7-25%葡糖糖注射液 250ml多索茶碱针 0.1g ivgtt 2013-6-20 20:00甲泼尼龙琥珀酸钠针80mg患者咳嗽、咳痰症状较前好转，血压正常BP125/90mmHg，双肺呼吸音粗，

17、可闻及哮鸣音，未及湿罗音。血常规：白细胞9.08×109中性细胞比80.40%，淋巴细胞比11.20%，血红蛋白162g/l；胸部CT示：双肺炎症、双侧胸膜增厚。患者仍胸闷、喘息，夜间加重明显，故将甲泼尼龙琥珀酸钠80mg，晚间增加1次，并将氨茶碱更换为多索茶碱，多索茶碱与氨茶碱相比，作用更强，副作用小，特别是较少引起中枢、胃肠道、及心血管等肺外系统的不良反应，适于老年人。其他治疗不变。根据检查结果及患者症状变化，综合分析，药师认为选药合理，并积极痰培养。2013年6月21日 患者今日咳嗽、咳痰减轻，胸闷、喘息症状缓解，血压正常。双肺呼吸音粗，哮鸣音消失，心率79次/分。尿常规：蛋白

18、尿，行上腹部彩超进一步明确诊断。生化示胆固醇5.6mmol/L，血沉正常，支原体抗体及结核抗体阴性，肺功能：阻塞性通气功能障碍，小气道阻塞，肺通气功能障碍。患者病情有改善，停止泮托拉唑针，改为泮托拉唑肠溶胶囊40mg po qd ，口服孟鲁斯特片 （10mg po qn）平喘对症治疗，其他治疗不变。2013年6月23日0.9%葡萄糖注射液 100ml哌拉西林舒巴坦 3g ivgtt q12h 2013-6-23至2013-6-30布地奈德混悬液 1mg吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml 压缩雾化bid 2013-6-23至2013-6-28用药依据：昨夜患者咳嗽、咳痰较剧，感胸闷、喘息，夜间睡

19、眠差，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心率90次/分。患者喘息症状反复，感染控制不佳，考虑社区获得性肺炎常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰氏阴性杆菌等并有铜绿假单胞菌感染风险，今抗生素升级为加酶抑制剂（哌拉西林舒巴坦）抗感染，雾化吸入糖皮质激素（布地奈德）、抗胆碱能药物（异丙托溴铵）平喘。痰培养示正常菌群，复查尿常规示：尿蛋白，肾功能正常，肾脏彩超未见异常，请肾内科专家会诊，排查原因，余治疗不变。2013年6月26日 患者诉上腹部不适，考虑激素等药物对胃刺激，加大泮托拉唑用量，保护胃粘膜，患者病情有好转，准备逐步减少激素用量，余治疗不变。肾内科会诊后指示：中年男性患者，腹部无特殊不适，考虑急性起病

20、、感染引起，建议行彩超检查，定期复查尿常规，密切观察病情变化。2013年6月29日咳嗽、咳痰减轻，胸闷、喘息明显改善，激素减量至40mg，给予碳酸氢钠漱口，停用雾化药物，加用沙美特罗替卡松粉吸入剂平喘。2013年7月2日患者症状缓解，病情稳定，没有需要住院治疗的合并症和/或并发症，病情临床治愈，办理出院。医嘱规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂，继续口服甲泼尼龙片，逐渐停药。药 物 治 疗 总 结一、治疗过程总结患者娄志伟，男，39岁，以“反复咳嗽、咳痰、胸闷、喘息30余年，再发15天。”为主诉入院。30余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，胸闷、喘息，治疗后好转，后反复发作，有时因受凉引起，近2年口服私

21、人制药，15天前受凉后再次出现咳嗽、咳少量白粘痰，痰不易咳出，伴胸闷、喘息，无发热、盗汗，无咯血、胸痛，在当地诊所给予输液治疗（青霉素、头孢菌素、氨茶碱等），上述症状无明显缓解，病情渐加重急呼120，给予氨茶碱0.25g后以“支气管哮喘”收住我科。T36.8,P116次/分,R26次/分,BP140/110mmHg，心率116次/分，P2=A2，律齐，无杂音。咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，未闻及干湿啰音，双下肢无水肿。血常规：血常规：白细胞9.08×109中性细胞比80.40%，淋巴细胞比11.20%，血红蛋白162g/L；胸部CT示：双肺炎症。初步诊断：支气管哮喘急性发作并感

22、染。入院后给予“左氧氟沙星针”抗感染，给予“痰热清”清热解表，泮托拉唑针保护胃粘膜、甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎平喘，氨茶碱、异丙托溴铵扩张支气管等对症综合治疗。入院后完善相关检查，左氧氟沙星抗感染治疗4天，患者咳嗽、咳痰加剧，喘息症状反复，感染控制不佳，考虑社区获得性肺炎常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰氏阴性杆菌等并有铜绿假单胞菌感染风险，故抗生素升级为内酰胺加酶抑制剂（哌拉西林舒巴坦）抗感染，并雾化吸入糖皮质激素（布地奈德）、抗胆碱能药物（异丙托溴铵）平喘，及时调整激素（甲强龙）用量。方案调整后患者症状逐渐好转，激素逐渐减量，停用雾化药物后加用沙美特罗替卡松粉吸入剂平喘。住院治疗13天，患者病情

23、临床治愈后出院，出院继续口服甲强龙，逐渐停用，并规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂。二、药物治疗分析和疗效分析慢性阻塞性肺病与支气管哮喘在治疗方面也趋于雷同，对重症哮喘和COPD都主张持续联用吸入糖皮质激素及长效支气管舒张剂。 主要用药有：糖皮质激素、2受体激动剂、茶碱、抗胆碱能药物、白三烯调节剂等。该患者住院期间联合应用了以上5类药物控制病情。糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。急性发作病情较重的哮喘一般使用半衰期较短的糖皮质激素。该患者入院时主要表现为喘息症状，给予甲泼尼龙琥珀酸钠80mg抗炎，入院第2日夜间胸闷、喘息加重，再次给予甲泼尼龙琥珀酸钠80mg静滴，症状有所改善。根据患者病情

24、及时调整激素剂量，说明该患者对激素有依赖倾向，延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。该患者同时联合应用了高效局部抗炎作用的糖皮质激素（布地奈德混悬液1mg）及抗胆碱能药物（吸入复方异丙托溴铵溶液2.5ml），两者联合具有协同作用。异丙托溴铵可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。该药吸入治疗虽起效较慢，但作用较持久，长期给药尚未发现耐药性，如与吸入型糖皮质激素合用，则可提高其临床效果；白三烯调节剂-孟鲁司特，疗效明显。孟鲁司特能拮抗白三烯受体，产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和SO2诱发的支气管痉挛等作用，并具有一定程度的抗炎作用。因而减轻哮喘症

25、状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。作用效果不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。孟鲁司特一般作为联合治疗中的一种，可减少激素的剂量，提高激素疗效。茶碱类药物：茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人。该患者分别应用了氨茶碱针（0.25g）和多索茶碱针（0.2g），多索茶碱松弛支气管平滑肌痉挛的作用较氨茶碱强10-15倍，并具有茶碱没有的镇咳作用，多索茶碱无腺苷受体阻断作用，故与茶碱相比，较少引起中枢、胃肠道及心血管等肺外的不良反应。现发现血浆茶碱浓度尚未达

26、到扩张支气管所需要的水平时就可以出现显著的抗哮喘作用，因此推荐治疗哮喘的血浆茶碱浓度设置在510mg/L，而不在1020mg/L，由此可明显减少其副作用。近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘。沙美特罗替卡松粉吸入剂（250ug）抗炎平喘，此类吸入用糖皮质激素局部抗炎作用强；通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少。起效慢，作用时间长，可有效预防哮喘，应按时规律用药，每次1吸，每日2次。 抗感染药物的使用：引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染，因患者在外院已经应用抗生素治疗10余日，入院后经左氧氟沙星抗感染治疗效果不佳，故给予内酰胺加酶抑制剂治疗，哌拉西林

27、舒巴坦抗菌谱广，对多种耐药菌株均有良好疗效，该患者应用7日，3.0g/次 静滴q12h，用量、用法及疗效均符合规范。患者后期痰量明显减少，咳嗽、咳痰、喘息症状好转，查体正常，说明抗感染治疗有效。纵观患者用药方案，该患者在抗感染用药的基础上，联合应用了多种支气管舒张药物（沙美特罗、布地奈德、异丙托溴铵、多索茶碱、孟鲁司特），多种不同类型不同途径的支气管舒张药物联合具有协同作用，可获得更大的支气管舒张效应。在糖皮质激素应用方面，医师静滴抗炎作用较强的甲强龙，患者病情缓解后逐渐减量，静滴给药停止后改为口服激素，并逐渐减量至停药。在喘息症状反复时短期给予布地奈德联合异丙托溴铵吸入治疗，并加用孟鲁司特片协同治疗，在患者病情稳定后给予长期应用沙美特罗替卡松粉吸入剂，可有效降低气道炎症，改善生活质量。激素的应用基本合理。 三药学监护点：1.异丙托溴铵：作为抗胆碱药物，可有轻微的全身性抗胆碱能作用，常见有口干、视力调节障碍和心动过速等。雾化时需嘱患者避免进入眼内，否则可能出现瞳孔散大、视物模糊等症状，需应用缩瞳药治疗。还可能出现尿潴留、肌肉震颤