脏病伴高血压患者的优选方案

1、I级高血压合并级高血压合并CKD患者患者storyline治疗需求: 高血压与CKD并存比例高，且24小时血压变异性升高增加糖尿病患者心血管和肾脏损害风险，因此需要平稳降压高血压增加蛋白尿发生风险，需要降低蛋白尿，延缓肾病进展，降低心血管事件缬沙坦24小时平稳降压：降压疗效与氨氯地平相当，更平稳控制24小时血压平滑指数优于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦缬沙坦降低蛋白尿，全程保护心血管和肾脏预防蛋白尿发生，降低微量和大量蛋白尿 较安慰剂延缓肾病患者eGFR下降心血管保护证据丰富缬沙坦有效平稳控制血压，降低蛋白尿，延缓肾病进展，请您为下一个新诊断的高血压合并蛋白尿的患者处方缬沙坦代代文文：平稳降压：平

2、稳降压 全程保护全程保护慢性肾脏病伴高血压患者的优选方案慢性肾脏病伴高血压患者的优选方案我国我国高血压与高血压与CKD并存比例高并存比例高4337.222.418.410401020304050血脂异常糖尿病冠心病肾功能不脑卒中心力衰竭患者比例(%)China Status:中国门诊高血压患者治疗现状登记研究采用多中心横断面临床流行病学调查，对5086例门诊高血压患者进行流行病学调查，以了解我国门诊高血压患者血压达标率及其影响因素。胡大一等. 中华心血管病杂志. 2010;38(3):230-41.Zhang LX,et al. Lancet2012; 379: 81582260.561.20

3、10203040506070合并比例(%)eGFR60 ml/min.1.732(n=1185)白蛋白尿(n=3517)通过多阶段分层抽样获得能代表中国成年人群的样本，进行横断面研究，所有47204例入选人群完成问卷调查（包括生活方式、病史等）、血压测定、血清及尿液标本采集，应用Logistic回归模型分析与慢性肾脏病相关的因素慢性肾病(CKD)定义：eGFR60 ml/min.1.732和(或)蛋白尿我国高血压患者合并CKD比例高达18.4%我国CKD患者合并高血压比例高高血压增加高血压增加CKD患者患者肾脏肾脏和心血管损害风险和心血管损害风险来自日本的10项以社区为基础的队列研究的数据，共

4、30657名40-89岁之前无CVD或肾衰的受试者，平均随访7.4年，评估GFR下降与CVD风险之间的相关性。上图为肌酐清除率(GFR)60ml/min/1.732的心血管风险。Zhang LX, et al.,Nephrol Dial Transplant 2007;22:1093-9.Ninomiya T, et al. Circulation . 2008;118:2694-70112.623.775.220123456血压正常高血压前期 1级高血压2级高血压心血管疾病发生风险(HR)趋势P=0.0011.001.853.316.6201234567血压正常高血压前期1级高血压2级高血压

5、蛋白尿发生风险(HR)P=0.016研究纳入2353例北京社区人群，调查CKD的流行情况和相关危险因素。 随着血压升高，蛋白尿发生的风险增加随着血压升高，蛋白尿发生的风险增加P=0.000P=0.000 随着血压升高，随着血压升高，CKD患者心血管疾病发生风险增加患者心血管疾病发生风险增加CKD患者患者24小时血压变异性增加小时血压变异性增加13.512.311121314糖尿病肾病(n=73)糖尿病(n=73)P=0.010724小时收缩压变异性(mmHg)纳入73例糖尿病和73例糖尿病肾病3期患者(30mg/24h尿白蛋白排泄率30mg/d)首选ARB、ACEI降压药物中国高血压防治指南修

6、订委员会. 中华高血压杂志. 2011;19(8)701-743 Mancia G,et al.European Heart Journal .2013;34, 21592219Rydn L, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.中华医学会糖尿病分会.中华糖尿病杂志.2014；6(7):447-498American Diabetes Association. Diabetes Care.2014;37(Supplement 1)：S14-S80KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2:337-414.RAS抑制剂的杰出代

7、表抑制剂的杰出代表缬沙坦，缬沙坦，高高选择性阻断选择性阻断AT1受体，强效抑制受体，强效抑制RAS1. Ferrario CM. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006;7(1):3-14.2. Siragy HM. Am J Hypertens. 2002;15(11):1006-14.血管紧张素血管紧张素I血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素IIACE血管紧张素血管紧张素转换酶转换酶AT1受体受体AT2受体受体血管收缩血管收缩血管平滑肌肥厚血管平滑肌肥厚水钠潴留水钠潴留交感神经激活交感神经激活血管扩张血管扩张参与细胞生长、参与细

8、胞生长、修复与正常死亡修复与正常死亡ARB300001000085003000100005000100001500020000250003000035000缬沙坦缬沙坦坎地沙坦坎地沙坦 厄贝沙坦厄贝沙坦 替米沙坦替米沙坦氯沙坦氯沙坦对对AT1/AT2受体的选择性受体的选择性平稳降压以缬以缬沙沙坦为基础的治疗坦为基础的治疗较以氨较以氨氯氯地平为地平为基础的更平稳控制基础的更平稳控制24小时血压小时血压缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当以缬沙坦为基础的治疗较以氨氯地平为基以缬沙坦为基础的治疗较以氨氯地平为基础的更平稳、长效控制础的更平稳、长效控制2424小时血压小时血压1.P

9、alatini et al. J Hypertens 2001;19(9):1691-1696.2.Palatini, et al. Eur J Clin Pharmacol 2002;57(11):765-70.多中心、双盲、随机、对照研究，纳入 690例轻至中度高血压患者，随机接受缬沙坦80mg或氨氯地平5mg治疗4周，如果控制不佳，缬沙坦可联合氢氯噻嗪12.5mg或氨氯地平10mg继续治疗8周。上图为治疗4周后结果。随机、双盲、对照、平行组研究，纳入310例轻中度原发性高血压患者，随机接受缬沙坦80mg或氨氯地平5mg单药治疗4周，如果血压未获得治疗反应，则联合缬沙坦与利尿剂或氨氯地平增

10、至10mg治疗8周。此分析是在获得治疗反应的212例患者中进行治疗12周后，在总体和获得治疗反应的人群中，以缬沙坦为基础的治疗T/P及平滑指数均高于以氨氯地平为基础的治疗，尤其是获得治疗反应的人更明显平稳降压缬沙坦缬沙坦T/P比值优于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦比值优于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦Destro M,et al. Advances in Therapy. 2005;22(1):32-43Fogari et al. Curr Therapeut Res.2002; 63(1) 1-14.*P.05, P95且95且110mmHg，年龄35-70岁），随机接受缬沙坦160mg或奥美沙坦2

11、0mg治疗8周Destro et al. Adv Ther 2005;22(1):32-43Fogari et al. Curr Therapeut Res.2002; 63(1) 1-14.平稳降压*P0.001 vs 氯沙坦和替米沙坦 Dzau V. J Hypertens Suppl. 2005;23(1): S9-17.Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.Locatelli F, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(12):2933-49.缬沙坦降低白蛋白尿，全程保护肾脏缬沙坦降低白蛋白尿，全程保护肾脏危

12、险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压内皮功能内皮功能障碍障碍/ /炎症炎症微量微量白蛋白尿白蛋白尿大量大量蛋白尿蛋白尿肾病性肾病性蛋白尿蛋白尿终末期肾终末期肾病病HKVIN缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。KVT多国、多中心、随机双盲、安慰剂对照、2x2析因设计研究，9306例IGT合并已知的心血管疾病或心血管危险因素的患者，糖尿病终点随访5年。排除过去5年内接受ACEI或ARB降压及降糖治疗患者，所有患者接受生活方式干预缬沙坦缬沙坦预防预防微量白蛋白微量白蛋白尿的发生尿的发生The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:147

13、7-90.缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。保护肾脏Viberti et al. Circulation 2002;106:6728缬沙坦降低缬沙坦降低高血压合并糖尿病肾病患者高血压合并糖尿病肾病患者微量白蛋白尿微量白蛋白尿缬沙坦80-160 mg氨氯地平5-10 mg24周时UAER较基线的变化%-44%-8%n=146n=145P0.001P0.001缬沙坦80-160 mg氨氯地平5-10 mg04080100基线48121824UAER(g/min)基线血压正常的患者亚组-50-40-30-20-100全部完成研究的患者MARVAL研究：多中心、随机、双盲、活性药物对照、平

14、行组研究，291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿（20-200g/min）患者（伴或不伴高血压，平均58岁），随机接受缬沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg治疗，随访24周缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。保护肾脏Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2007;25:19216较大剂量缬沙坦降低较大剂量缬沙坦降低高血压合并糖尿病肾病患者高血压合并糖尿病肾病患者大量白蛋白尿大量白蛋白尿DROP研究：随机、双盲、平行组研究，纳入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血压患者（尿蛋白20-700g/min，平均57.6岁），经安慰剂导入3周后，接受缬沙坦160mg

15、治疗4周，第5-30周患者随机接受缬沙坦160mg、320mg或640mg治疗30周时UAER较基线变化率 (%)25%51%*缬沙坦160 mg缬沙坦320 mg-60-50-40-30-20-100n=130n=130*P0.001 vs.160 mg（4周时） 缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。保护肾脏缬沙坦改善中国高血压合并糖尿病缬沙坦改善中国高血压合并糖尿病/非非糖尿病肾病患者白蛋白尿水平糖尿病肾病患者白蛋白尿水平12.1%33.8%45.1%26.3%*41.7%*55.2%0102030405060非糖尿病(n=470)糖尿病(n=434)多中心、前瞻性、开放性观察研

16、究，纳入1180例意向治疗、合并白蛋白尿（尿白蛋白排泄率30mg/24h且1000mg/24h，或尿白蛋白肌酐比男性22mg/g Cr或女性31mg/g Cr且50%大量白蛋白尿转变为微量白蛋白尿患者比例（%）与非糖尿病患者相比，*P0.01，*P1g/d且血清肌酐2.8mg/dL或（2）血清肌酐1.4-2.8mg/dL而不考虑尿蛋白水平。患者随机接受缬沙坦80mg/d或安慰剂治疗104周两组患者基线特征相似，研究过程中缬沙坦组平均血压为92.7mmHg，安慰剂组为100.9mmHg（组间P140mmHg，则加用氨氯地平，治疗1年；研究过程中缬沙坦组和安慰剂组血压控制相当。P0.01 Suzu

17、ki H, et al. Adv Perit Dial. 2003 19 59-66较基线左室肥厚指数变化(g/m2)-24-15-25-20-15-10-50缬沙坦安慰剂(可服用氨氯地平)缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。保护心血管Val-HeFT研究二次分析：研究二次分析：缬沙坦降低心衰合并缬沙坦降低心衰合并CKD患者的联合死亡率和发病率患者的联合死亡率和发病率Anand IS, et al. Circulation 2009;120(16):1577-84.注：首发事件（联合死亡率和发病率）定义为死亡、猝死复苏，因心衰住院，院外应用静脉正性肌力药和血管扩张剂4小时以上；CKD定义：eGFR50%。这项研究充分证实了代文对于中国高血压合并糖尿病/非糖尿病肾病患者的降低蛋白尿、保护肾脏的作用我们需要给医生强化的核心信息我们需要给医生强化的核心信息2. CKD患者在进展到终末期肾病阶段前大部分已死于心血管疾病，在