卒中危险因素分层及预防策略赵性泉学习教案

1、会计学1卒中危险卒中危险(wixin)因素分层及预防策略赵因素分层及预防策略赵性泉性泉第一页，共83页。0510总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比病因缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染腹泻性疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病结核麻疹交通事故气管、支气管和肺部肿瘤疟疾先天性疾病寿命损失年死亡1990年世界卫生组织报告(bogo) 第1页/共83页第二页，共83页。中华人民共和国卫生部2005年中国(zhn u)卫生统计提要第2页/共83页第三页，共83页。中国(zhn u)城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较 房颤 高血压 心肌梗死(xn j n s) 糖尿病 高脂血症

2、 卒中史/TIA史 吸烟地区中国加拿大构成比（） 高 危 因 素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中国卒中事件急诊登记数据库（ CARDs China ）结果 第3页/共83页第四页，共83页。 男性(nnxng) 女性(nxng)(%)27%27%(%)第4页/共83页第五页，共83页。小血管(xugun)疾病颅内出血(ch xi)心源性栓子(shun z)大动脉疾病卒中常见病因第5页/共83页第六页，共83页。动脉(dngmi)栓塞穿支动脉(dngmi)疾病颅内

3、动脉粥样硬化颈动脉狭窄血流减少 颈动脉狭窄血流减少颈动脉斑块破裂形成栓子栓子主动脉弓斑块房颤瓣膜病 心源性栓子 心室附壁血栓 第6页/共83页第七页，共83页。不良行为方式吸烟(x yn)、酗酒、缺乏运动遗传易感性危险因素血压(xuy)、血糖、血脂、腹围亚临床疾病和生物学标记物出现2010年：1810万人将死于血管性疾病心脏病、卒中、MI、PAD年龄性别种族社会环境Sacco RL, et al. Stroke. 2007;38:1980-1987第7页/共83页第八页，共83页。未发病(f bng)疾病(jbng)前期临床发病时间危险因素出现健康遗传易感性不良行为方式亚临床状态亚临床状态进展

4、临床发病MIPAD卒中VCI血管性死亡一级预防二级预防和三级预防症状开始出现早期预防健康促进Sacco RL, et al. Stroke. 2007;38:1980-1987第8页/共83页第九页，共83页。第9页/共83页第十页，共83页。第10页/共83页第十一页，共83页。第11页/共83页第十二页，共83页。第12页/共83页第十三页，共83页。Risk, RR) 第13页/共83页第十四页，共83页。第14页/共83页第十五页，共83页。第15页/共83页第十六页，共83页。第16页/共83页第十七页，共83页。第17页/共83页第十八页，共83页。第18页/共83页第十九页，共8

5、3页。第19页/共83页第二十页，共83页。(shyn)第20页/共83页第二十一页，共83页。脚踏车，轻度园艺活动4小时/周）缺血性卒中校正的RR为0.87。进行大量体育活动的患者（慢跑，游泳，重的园艺活动或每周进行几次规律运动3小时/周），缺血性卒中校正的RR为0.80。每日上下班往返（步行/骑脚踏车）30分钟或更长时间，缺血性卒中的危险显著下降 ，RR，0.86 第21页/共83页第二十二页，共83页。 BMI每增加1个单位，缺血性卒中的RR增加6%（95% CI，3%-8%）。第22页/共83页第二十三页，共83页。果(shugu)加蔬菜的量每增加1份，卒中下降5%摄入蔬菜增加1份，卒

6、中下降3% 第23页/共83页第二十四页，共83页。第24页/共83页第二十五页，共83页。吸烟 48 65 2.0（1.9-2.2）36% 32-39%糖尿病 8 18 2.4（2.1-2.7）10% 8-11%腹型肥胖 33 46 1.6（1.4-1.8）20% 15-26%每日不摄入水果蔬菜 42 36 0.7（0.6-0.8） 14% 10-19%不锻炼 19 14 0.9（0.8-0.97）12% 5-25%不饮酒 24.4 24.0 0.9（0.8-1.02）7% 2-20%所有危险因素综合 129(90-185) 90% 88-92%第25页/共83页第二十六页，共83页。第26

7、页/共83页第二十七页，共83页。第27页/共83页第二十八页，共83页。第28页/共83页第二十九页，共83页。第29页/共83页第三十页，共83页。第30页/共83页第三十一页，共83页。第31页/共83页第三十二页，共83页。第32页/共83页第三十三页，共83页。第33页/共83页第三十四页，共83页。第34页/共83页第三十五页，共83页。第35页/共83页第三十六页，共83页。第36页/共83页第三十七页，共83页。第37页/共83页第三十八页，共83页。第38页/共83页第三十九页，共83页。第39页/共83页第四十页，共83页。第40页/共83页第四十一页，共83页。，提示隐源

8、性卒中的患者和随机、非住院患者相提示隐源性卒中的患者和随机、非住院患者相比比(xin b)，PFO的发生率没有增加。的发生率没有增加。正在进行试验，用于评估关闭正在进行试验，用于评估关闭PFO是否可以降是否可以降低心源性栓塞导致的缺血性卒中的危险。低心源性栓塞导致的缺血性卒中的危险。第41页/共83页第四十二页，共83页。露于这些危险因素，可以降低卒中的危险。还不清楚以上所提到的任何一种(y zhn)新出现的可能的卒中危险因素是否是卒中的病因，如果是的话，它们对于卒中的贡献有多大 。第42页/共83页第四十三页，共83页。第43页/共83页第四十四页，共83页。第44页/共83页第四十五页，共

9、83页。其他危险因素其他危险因素, OD或疾病或疾病正常血压正常血压 SBP 120129 或或DBP 8084正常高值血压正常高值血压 SBP 130139 或或 DBP 85891级级HTSBP140159或或DBP 90992级级HTSBP 160179或或DBP 1001093级级HTSBP 180或或DBP 110无其他危险因素无其他危险因素平均危险平均危险平均危险平均危险危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险高度增加危险高度增加1-2 个危险因素个危险因素危险低度增加危险低度增加危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险中度增加危险中度增加危险极度增加危险极

10、度增加 3个危险因素个危险因素, MS, OD或糖尿病或糖尿病危险中度增加危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加危险极度增加明确的明确的CV疾病或肾疾病或肾脏疾病脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加血压(xuy) (mmHg)SBP：收缩压, DBP：舒张压, CV：心血管，HT = 高血压，OD = 亚临床器官(qgun)损害， MS： 代谢综合征第45页/共83页第四十六页，共83页。起始降压(jin y)治疗其他危险因素其他危险因素, 器器官

11、损害官损害(OD) 或疾或疾病病无其他危险因素无其他危险因素1-2 个危险因素个危险因素 3个危险因素个危险因素, OD或或 MS糖尿病糖尿病明确的心血管疾病明确的心血管疾病或肾脏疾病或肾脏疾病正常血压正常血压 SBP 120129 或或DBP 8084不需干预不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式+ 立立即药物治疗即药物治疗3级高血压级高血压SBP 180或或DBP 110改变生活方式改变生活方式+ 立立即药物治疗即药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 立立即药物治疗即药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 立立即药物治疗即药物治疗

12、改变生活方式改变生活方式+ 立立即药物治疗即药物治疗正常高值血压正常高值血压 SBP 130139 或或 DBP 8589不需干预不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式，并改变生活方式，并考虑药物治疗考虑药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 药药物治疗物治疗改变生活方式改变生活方式+ 立立即药物治疗即药物治疗2级高血压级高血压SBP 160179或或DBP 100109改变生活方式，持续数改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗制，则开始

13、药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 药物治药物治疗疗改变生活方式改变生活方式+ 立即药立即药物治疗物治疗1级高血压级高血压SBP 140159或或DBP 9099改变生活方式，持改变生活方式，持续数月后，若血压续数月后，若血压未得到控制，则开未得到控制，则开始药物治疗始药物治疗改变生活方式，持改变生活方式，持续数周后，若血压续数周后，若血压未得到控制，则开未得到控制，则开始药物治疗始药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 药药物治疗物治疗改变生活方式改变生活方式+ 立立即药物治疗即药物治疗第46页/共83页第四十七页，共83页。缺血性卒中伴高血压发病(f bng)一周内发病一周(y zhu)以上明

14、确动脉粥样硬化证据其他严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄低灌注事件非低灌注事件不用降压药试验性降压CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB第47页/共83页第四十八页，共83页。TIA患者(hunzh)发现有高血压心源性TIA动脉(dngmi)源性TIA降压治疗低灌注TIA栓塞性TIA停用降压药扩容剂/升压药积极控制血压第48页/共83页第四十九页，共83页。第49页/共83页第五十页，共83页。危险因素：吸烟(x yn)高血压（BP140/90mmHg或正在使用抗高血压药物）低HDL-C（40mg/dL)早发冠心病家族史（男性首发55岁，女性65岁）年龄（男性

15、45岁，女性55岁）NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497第50页/共83页第五十一页，共83页。危险(wixin)性分层 LDL-C目标(mg/dL)冠心病和冠心病等危症 100多重(2+)危险(wixin)因素 1300-1个危险(wixin)因素 160NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497第51页/共83页第五十二页，共83页。极高危极高危(Very high risk)存在确立的心血管病，加以存在确立的心血管病，加以(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病多种重要危险因子，尤其糖尿病(2)严重和控制不良的危险因子，尤其

16、是继续吸烟严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子代谢综合征的多种危险因子 (尤其是尤其是TG 200mg/dL+非非HDL-C 130mg/dL且且HDL-C40mg/dL)(4) 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 极高危有利于作出将极高危有利于作出将LDL-C水平降至水平降至 20%中度高危中度高危 (Moderately high risk)2+ 危险因子危险因子 (10年危险年危险 10-20%)中度危险中度危险 (Moderate risk)2+ 危险因子危险因子 (10 年危险年危险 10%)低度危险低度危险(Low risk)0-1危险因子危险因子Cir

17、culation. 2004;110: 227-239第52页/共83页第五十三页，共83页。LDL-C的目标值的目标值考虑药物治疗的考虑药物治疗的LDL-C水平水平低危病人：低危病人：0-1个危险因素个危险因素160mg/dL 190mg/dL（160-189mg/dL：考虑用药）：考虑用药） 中危病人中危病人: 2个及以上危险因素个及以上危险因素（10年危险性年危险性10 %）130mg/dL 160mg/dL中危病人：中危病人：2个及以上危险因素个及以上危险因素（10年危险性年危险性10-20%）130mg/dL可选择目标可选择目标20 %）100mg/dL可选择目标可选择目标70mg/

18、dL 100mg/dL （100mg/dL：考虑用药）：考虑用药）极高危病人极高危病人*可选择目标可选择目标100mg/dL*极高危病人心血管疾病(jbng)+ 1)多重危险因素（特别是糖尿病）、2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）、3)代谢综合征的多重危险因素（特别是高甘油三酯 200mg/dL + 非-HDL-C 130mg/dL，伴有HDL-C 40mg/dL)、4)急性冠脉综合征病人Circulation. 2004;110: 227-239第53页/共83页第五十四页，共83页。Stroke 2006;37;577-617第54页/共83页第五十五页，共83页。危险等

19、级危险等级TLC开始开始(mg)药物治疗开始药物治疗开始(mg)治疗目标值治疗目标值(mg)低危低危:（10年危险性年危险性240LDL-C160TC280LDL-C190TC240LDL-C200LDL-C130TC 240LDL-C 160TC200LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100TC160LDL-C160LDL-C100TC 160LDL-C 100TC120LDL-C2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂立即启动标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C危险分层极高危(I)极高

20、危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dL）或降低幅度30-40%40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.第56页/共83页第五十七页，共83页。第57页/共83页第五十八页，共83页。AF患者(hunzh)年龄越大，卒中风险越大区分AF的卒中高危患者，尤其老年患者，便于(biny)更合理抗凝治疗。PA Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988第58页/共83页第五十九页，共83页。AFI : 卒中史、高龄、高血压和 糖尿病SPAF : 卒中史、高血压、近期(jn q)心衰、75岁以上女

21、性+危险因素(yn s) 记分n近期心衰史 CHFn高血压病史 HPn 75岁 AGE n糖尿病 DMn脑卒中/TIA StrokeCHADS2 1 华法令CHADS 2 计分 年卒中率(%)Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 第59页/共83页第六十页，共83页。年龄 危险因素 建议(jiny) 75岁 所有病人 华法令低危个体(gt)如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法令Chest 2004;126;429-456一言以蔽之： 65岁以下无危险因素者不用，其余均用第60页/共83页第六十一页，共83页。n以下任意一个因素（65岁、女性、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病、CAG）Circulation. 2006;114:700第61页/共83页第六十二页，共83页。阵发性、持续性或永久性AF判断(pndun)卒中/血栓风险中危年龄65岁，无高危因素(yn s)年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病低危年龄140/90 或或我不清楚我不清楚120-139/80-89240 或或我不清楚我不清楚200-239 4% 每年）中危（2-4% 每年）低危（ 2% 每年）仅改变生活方式的临界线2%4%动脉硬化血栓形成的危险 （每年