护理用药安全与风险防范

1、护理用药安全与风险防范护理用药安全与风险防范肾内科 高春霞国际病人安全目标国际病人安全目标1. 正确识别病人。正确识别病人。2. 提高有效沟通。提高有效沟通。3. 提高高风险药物的使用安全。提高高风险药物的使用安全。4. 确保正确的手术部位、正确的手术操作、确保正确的手术部位、正确的手术操作、 正确的手术病人。正确的手术病人。5. 减少医院感染风险。减少医院感染风险。6. 减少病人跌倒造成伤害的风险。减少病人跌倒造成伤害的风险。护理工作特点护理工作特点三分治疗，七分护理三分治疗，七分护理业务护理：综合护理、专科护理业务护理：综合护理、专科护理生活护理生活护理病房管理病房管理 护理法律分析护理法

2、律分析护士接触病人机会多，则风险暴露概率护士接触病人机会多，则风险暴露概率 高高护士从事工作复杂，则风险防范要求高护士从事工作复杂，则风险防范要求高护士与院内人员接触多，则危机应对能护士与院内人员接触多，则危机应对能 力高力高用药问题列举用药问题列举1. 用药沟通用药沟通2. 用药适应症、禁忌症、用量用法、配伍禁用药适应症、禁忌症、用量用法、配伍禁忌忌3. 用药血管选择、针具选择用药血管选择、针具选择4. 用药观察用药观察5. 用药特殊情况处理用药特殊情况处理6. . . . . .一、用药医患沟通一、用药医患沟通 有目的、内涵、效果、让别人接受。有目的、内涵、效果、让别人接受。打针打针 患儿

3、患儿A A：胖，会发生什么问题？：胖，会发生什么问题？ 护士护士A A： 打了两针打了两针 患儿患儿B B：黑，会发生什么问题？：黑，会发生什么问题？ 护士护士B B： 打了一针打了一针有效护患沟通有效护患沟通 尊重患方尊重患方 来自于对护理专业技艺的充分理解和掌握来自于对护理专业技艺的充分理解和掌握 -沟通是实现护理目标不可缺少的方式方沟通是实现护理目标不可缺少的方式方 法法 更是自己职业形象、职业地位、职业权威的体现更是自己职业形象、职业地位、职业权威的体现和积累和积累护士在任何时候都要给患者职业化形象。每个护士在任何时候都要给患者职业化形象。每个护士无论是你喜欢或者不喜欢这个职业，只要你

4、护士无论是你喜欢或者不喜欢这个职业，只要你走进这家医院，你必须要进入状态。走进这家医院，你必须要进入状态。猝死猝死 患者，患者，5656岁，因左胸痛、呼吸困难岁，因左胸痛、呼吸困难3 3小时入小时入院。院。X X光检查，诊断为慢性纤维空洞型肺结光检查，诊断为慢性纤维空洞型肺结核并左侧自发性气胸核并左侧自发性气胸 患者住院期间，家属自行给患者口服心得患者住院期间，家属自行给患者口服心得安安 服药后患者立即昏迷，口唇及面部发绀，服药后患者立即昏迷，口唇及面部发绀，呼吸困难，经抢救无效死亡。呼吸困难，经抢救无效死亡。分析分析 法院认为：属于患者不遵守医院有关规章制度而法院认为：属于患者不遵守医院有关

5、规章制度而引起的医疗以外原因的纠纷。按照医院规定，患引起的医疗以外原因的纠纷。按照医院规定，患者在接受治疗中，未经医院允许，不得自行服药。者在接受治疗中，未经医院允许，不得自行服药。后果由本人家属承担。后果由本人家属承担。 关键在于查明患者在住院期间私自服用心得安，关键在于查明患者在住院期间私自服用心得安，致呼吸衰竭而死。致呼吸衰竭而死。及时记录，取证。及时记录，取证。 提示：入院告知除了在日常生活饮食、起居等方提示：入院告知除了在日常生活饮食、起居等方面注意事项，对于一些患有严重疾病特别是有器面注意事项，对于一些患有严重疾病特别是有器官功能障碍的患者，如高血压、心脏病、糖尿病官功能障碍的患者

6、，如高血压、心脏病、糖尿病等，等，医务人员应特别提醒患者结家属用药必须严医务人员应特别提醒患者结家属用药必须严格遵医嘱，不得自行服药。格遵医嘱，不得自行服药。入院告知书入院告知书 差异化管理差异化管理 总结各自科室患者疾病特点总结各自科室患者疾病特点 如内科系统常涉及老年病、慢性病，以药物治疗如内科系统常涉及老年病、慢性病，以药物治疗为主为主 入外科系统常涉及突发病、急性病，以手术治疗入外科系统常涉及突发病、急性病，以手术治疗为主为主 入儿科系统常涉及儿内、儿外，注意活动空间、入儿科系统常涉及儿内、儿外，注意活动空间、监护人监护人护患治疗沟通目的护患治疗沟通目的 以人为本：以人为本： -尊重患

7、者知情同意权尊重患者知情同意权 -医护人员自我保护规避风险医护人员自我保护规避风险 从患方角度从患方角度-接受诊疗方案、诊疗结果接受诊疗方案、诊疗结果 从医方角度从医方角度-换取患者信息，正确判断换取患者信息，正确判断 不可缺少的艺术和能力！不可缺少的艺术和能力！安定安定 患者，男，70岁，脑梗塞入院。失眠。医嘱安定2片，qn 护工领取药物后，发给患者患者一次性口服，后昏迷 产生纠纷 发错药已不是传统概念的发错药领药流程控制领药流程控制 谁领药？ 谁发药？ 如何进行用药安全健康宣教？ 护士的职责护士的职责 护工管理谁负责？输液中输液中 患儿，男，3岁，因咽痛于6月3日曾在A院静注抗生素。 6月

8、4日9:45分，患儿仍因咽痛来B院就诊。医师考虑咽炎，继续给予头孢呋辛1.5g+5%GS250ml静滴。患儿静滴后数分钟突然出现烦躁、呕吐、口唇发青。静点前患儿母亲曾喂香蕉少许。最后家属来了100多人，有职业来闹的，抓了14个人，赔偿50万。案例分析案例分析窒息？过敏？窒息？过敏？1、皮试？2、出现病情变化未及时停止输液。3、业务不熟练，气管插管医生、护士都未下进去。4、输液室应备抢救用品。本例沟通特点本例沟通特点 突发紧急状态如何快速搜集信息？ 如何快速沟通？ 如何配合正确操作？ 请您分析本例中沟通的主要目的是什么？紧急状态沟通要点紧急状态沟通要点 快速分析风险度 积极寻求帮助 正确操作 减

9、少损害 留有余地 及时、正确记录二、用药内部沟通二、用药内部沟通肝素肝素 某患者，将行血管置换术。手术医师嘱给予肝素一支静注。 护士听成肾上腺素，静推一支后，病人血压升高 麻醉医师案例分析案例分析1、护士不应该执行口头医嘱。、护士不应该执行口头医嘱。2、护士经验不足。、护士经验不足。调查：调查：1、三年内工作医生、护士易发生差、三年内工作医生、护士易发生差错。错。早幼类细胞。早幼类细胞。 2、老手也因自负发生差错。、老手也因自负发生差错。基因基因突变成熟细胞。突变成熟细胞。关于口头医嘱与书面医嘱关于口头医嘱与书面医嘱 口头医嘱适用的条件 -紧急情况下，为抢救垂危患者生命 书面医嘱适用的条件 -

10、通常情况下三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（20112011年版）年版） 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 （一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。 （二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确人认，在执行时双人核查；事后及时补记。心律平推注心律平推注 某患者，男性，39岁，手术后。 突然出现室上性心动过速 医嘱：NS20ml+心律平70mg，iv，st。 护士推注过程中，患者突然心跳停止，抢救无效死亡。案例分析案例分析1、属于高风险药物治疗，医嘱下的有问题。从内部流程控制减少差错。2、应予心电监测，请医生

11、监测心律变化。3、在推药过程中，心律复窦后要及时停止。4、推注时间不应少于10分钟，应缓慢静推。 病人不会因为我们对药物不熟悉就不使用。关于一般医嘱与特殊医嘱关于一般医嘱与特殊医嘱 如何鉴别一般医嘱（用药）与特殊医嘱 -根据专科护理来判断 -根据护士的层级来判断 -根据患者疾病条件来判断 识别出“高风险”后怎么办？循证护理循证护理 客观证据患者情况 法律依据药物说明书、药典 自身经验正确认识自己对对护士条例护士条例1717条理解条理解 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术

12、规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。法律责任法律责任 第三十一条 护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其6个月以上1年以下执业活动，直至又原发证部门吊销其护士执业证书： （一）发现患者病情危急未立即通知医师的； （二）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，为依照本条例第十七条的规定提出或者报告的； （三）泄露患者隐私的 （四）发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的胰岛素胰

13、岛素患者肺气肿合并糖尿病入院静滴胰岛素，下班时仍未滴完，白班护士嘱夜班护士观察。输液管拔出后15分钟后患者低血糖昏迷，血糖1.5umol/L。送至ICU，几天后患者苏醒。涉及人员涉及人员 门急诊-住院 A医师-B护士 B护士-C护士 护士-患者 护士-患者家属案例分析案例分析1、未认真交接班。责任护士知道用胰岛素应监测血糖变化，但接班护士不知道。2、责任心。3、未做好书面记录。关于内部衔接沟通关于内部衔接沟通 异常情况及时书面交接 -请注意：书面记录注意事项非常重要 告知内容必须遵守法律规定 -请注意：告诉患者须注意事项及检查内容、检查地点 告知必须重点显示 -请注意：约定固定记录地点，以备下

14、一名医务人员注意到三、用药操作观察三、用药操作观察留置针套管断裂留置针套管断裂 患者，男，72岁，因脑梗死、高血压等住院，放置静脉留置针输液。 一日下午患者自述留置针处流血 经X线摄片定位检查发现留置针导管断裂于血管内，予局部麻醉后取出断裂留置针导管。 发生纠纷，如何处理？预预 案案 使用留置针时，应严格按照操作规范使用； 使用前检查留置针套管是否完好无折痕，套管与穿刺针匹配是否良好； 合理选择静脉穿刺部位，尽量不要选择关节活动处，如无法避免，必须在置管处加以固定； 严格限定一次性使用，一次穿刺不成功时，应更换新留置针，禁止二次穿刺或穿刺针插入软管内再次使用；护士应做好对患者的宣传教育工作，在

15、输液和导管留置期间应指导患者合理活动，不能剧烈运动，以免使其打折弯曲以致脱落； 提醒留置患者加强自我保护意识，发现问题及时向医护人员报告。用药操作要点用药操作要点 要规范设计告知文书 要及时捕捉异常情况 制定告知流程 注意沟通的时间、地点、条件 注意沟通切入点-切入时间、切入内容 调动语言、动作、表情、书面的综合能力分析一篇静脉留置针知情同意书分析一篇静脉留置针知情同意书通过咨询，我了解到静脉留置针是一种安全地输液方法，但是也有一定的风险，留置中可能发生以下不良风险（并发症）：1、少数病人因个体差异，可能出现穿刺失败，需再次穿刺；2、极少数病人可发生静脉留置针脱出、断裂、堵塞、血管栓塞；3、个

16、别病人不能耐受静脉留置针而治疗途中拔管；4、穿刺部位血管损伤造成局部血肿，使用钢针更容易发生；5、发生液体渗出；6、由于使用药物、液体成分特殊，穿刺局部发生红、肿、热、痛，出现静脉炎，严重者可能发生水泡，甚至造成局部皮肤及皮下组织坏死，可能留下明显的瘢痕组织，患儿头皮组织坏死还会影响容貌。7、其它可能出现的风险。当然有些是目前医学上尚难于预防的。我了解到有极少数病人已发生过上述危险，我已和护士讨论过发生风险后的处理问题。根据本人情况，我授权护士采取静脉留置针。护理操作知情同意书要点护理操作知情同意书要点 患者基本信息：姓名、住院号、诊断等 拟行操作名称 操作风险：应当详尽，不厌其烦 风险预案措

17、施 操作后注意事项 签字、日期现代医患沟通现代医患沟通 侵权责任法第五十五条： 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代治疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。侵权责任法侵权责任法 第五十六条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。特殊检查、特殊治疗定义特殊检查、特殊治疗定义 医疗机构管理条例实施

18、细则第六十二条：医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权力。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。 特殊检查、特殊治疗-有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。药液混浊药液混浊1、8:30患者做完胃镜后回病房，9:10静点乐凡命。输液2分钟后，患者出现抽搐，呼吸心跳停止，紧急抢救，入住ICU。观察拔下的乐凡命输液瓶上有三个针眼。药品检测报告未检测出七种维

19、生素。关于内部操作控制关于内部操作控制 静脉配置中心-病房 操作护士-输液护士 带教老师-实习护士 输液前检查什么？ 输液前健康教育的意义病人安全管理病人安全管理 病人安全管理研究的历程病人安全管理研究的历程对于病人安全的研究，源于1995年一位实习生导致的护理差错引发的思考。某日11am，某胰腺炎患者诉腹痛，进修医生王某开医嘱阿托品10mg肌肉注射，指示当时唯一在护士站的实习护生张某去执行。张某见其他老师正忙着，觉得不便打扰，又考虑到自己的肌肉注射技术熟练，便拿药去配。拿药的时候她对剂量不太肯定，问医生是否是10mg，医生说是，张某便配药给病人实施了注射。10分钟后，病人家属诉说病人面部发红，谵妄、心跳快。病人安全研究历程病人安全研究历程法律知识缺乏是导致护生实习差错的主要原因。加强法律法规教育是减少护生实习差错的重要手段。病人安全研究历程病人安全研究历程病人安全之父病人安全之父Lucian Leap1、医疗错误不断发生，原因之一就是我们防范错误的方法有问题。2、担心被惩罚是当今医疗机构病人安全管理的最大障碍。3、因为担