心电图2011-4何飞0305

1、心电图诊断心电图诊断( (四四) )郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 心内科心内科 何何 飞飞上次课重点上次课重点 掌握下列三种类型心律失常的心电图特点掌握下列三种类型心律失常的心电图特点期前收缩期前收缩阵发性室上速、室性心动过速阵发性室上速、室性心动过速1.1.心房颤动、心室颤动心房颤动、心室颤动本次课主要内容本次课主要内容 心律失常心律失常 -激动传导异常激动传导异常 房室传导阻滞、左右束支传导阻滞房室传导阻滞、左右束支传导阻滞 预激综合征预激综合征 药物与电解质紊乱对药物与电解质紊乱对ECGECG影响影响 洋地黄、低钾洋地黄、低钾心律失常心律失常 -激动传导异常激动传导异常传导阻

2、滞传导阻滞 定义：定义：激动在传导过程中任何部位激动在传导过程中任何部位不应期不应期延延长引起的的传导长引起的的传导延缓延缓或传导或传导中断中断. . 原因：传导系统器质性损害，传导系统功能原因：传导系统器质性损害，传导系统功能性抑制（迷走张力增高性抑制（迷走张力增高) )，药物作用等，造，药物作用等，造成传导系统生理性不应期的病理性延长成传导系统生理性不应期的病理性延长. .心电信号传递和传导阻滞心电信号传递和传导阻滞第一站：窦房结第一站：窦房结 窦房传导阻滞窦房传导阻滞房内传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞室内传导阻滞心心 室室束束 支支心心 房房第二站：房室结第二站

3、：房室结 第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞 阻滞程度分类阻滞程度分类1 1、一度传导阻滞：激动传导延缓、一度传导阻滞：激动传导延缓 2 2、二度传导阻滞：部分激动传导中断、二度传导阻滞：部分激动传导中断3 3、三度传导阻滞：激动传导完全中断、三度传导阻滞：激动传导完全中断窦房传导阻滞窦房传导阻滞(sinoatrial block)存在于窦房结和心房之间的传导阻滞存在于窦房结和心房之间的传导阻滞特点：特点： 常规心电图不能记录窦房结动作电常规心电图不能记录窦房结动作电位，只能通过分析位，只能通过分析P P波的规律进行推断波的规律进行推断 窦房传导阻滞窦房传导阻滞1.1

4、.一度窦房传导阻滞（传导延缓）一度窦房传导阻滞（传导延缓） 每一次窦房结的电活动都产生窦性每一次窦房结的电活动都产生窦性P P波，节波，节律基本整齐，体表律基本整齐，体表ECGECG无法诊断无法诊断 2.2.三度窦房传导阻滞（传导完全中断）三度窦房传导阻滞（传导完全中断） 窦性窦性P P波消失，与持续窦性停搏无法鉴别波消失，与持续窦性停搏无法鉴别3.二度窦房传导阻滞：二度窦房传导阻滞： I型：型：P-P间期逐步缩短间期逐步缩短,然后突然延长，周而然后突然延长，周而 复始，最长复始，最长P-P间期小于最短间期小于最短P-P间期间期 的的2倍倍II型：在规则的型：在规则的P-P间期中间期中,突然出

5、现长突然出现长P-P 间期，长间期，长P-P间期与短间期与短P-P间期有倍数间期有倍数 关系关系房室传导阻滞房室传导阻滞 房室传导系统不应期呈病理性延长引起房室传导系统不应期呈病理性延长引起的传导延缓或传导中断称为房室传导阻滞。的传导延缓或传导中断称为房室传导阻滞。 根据阻滞程度不同可分为一度、二度、根据阻滞程度不同可分为一度、二度、和三度房室传导阻滞。和三度房室传导阻滞。(atrioventricular block，AVB)一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞1、每个、每个P波后均有相关的波后均有相关的QRS波群波群2、P-R间期间期0.20s房室传导系统相对不应期的延长。只房室传导系统相对不

6、应期的延长。只有传导延缓、无传导中断。有传导延缓、无传导中断。P-R间期：间期：0.28sPPP一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞有效不应期有效不应期相对不应期相对不应期反应期反应期PPPP0.32S部分部分P波后有波后有QRS波脱落波脱落 分类：分类： 二度二度I型房室传导阻滞（型房室传导阻滞（Mobitz I型）型） 二度二度II型房室传导阻滞（型房室传导阻滞（Mobitz II型型）二度房室传导阻滞二度房室传导阻滞二度二度I I型房室传导阻滞型房室传导阻滞1.P-R1.P-R间期逐渐延长，直至间期逐渐延长，直至P P波后脱漏一个波后脱漏一个QRSQRS波群；波群；2.2.脱漏后第一个脱漏后

7、第一个P-RP-R间期最短，以后又逐渐延长，间期最短，以后又逐渐延长，直至直至P P波波后再次脱漏一个后再次脱漏一个QRSQRS波群，如此周而复始。波群，如此周而复始。3.3.房室传导比例一般房室传导比例一般22:1:1，比如，比如3 3:2:2， 4 4:3:3， 5:45:4等等莫氏莫氏( (Mobitz) IMobitz) I型型房室传导系统房室传导系统以以相对不应期相对不应期延长为主，延长为主，有有效不应期效不应期也有也有轻度延长。既轻度延长。既表现为传导延表现为传导延缓也有传导中缓也有传导中断。断。二度二度I型房室传导阻滞发生机制：型房室传导阻滞发生机制：PPPP-R间期正常间期正常

8、 P-R间期延长间期延长P波后波后QRS脱脱 漏漏P PP间期是固定的，间期是固定的，PR间期是逐渐延长的，假设延长量为间期是逐渐延长的，假设延长量为L, PR2-PR1=L1， PR3-PR2=L2，依次类推，依次类推. R1R2=P1R2-P1R1=(PP+P2R2)-P1R1=PP+L1， R2R3=PP+L2， 因为延长量逐渐缩小因为延长量逐渐缩小，即，即L2L1, 所以所以 R2R3心室率心室率(P-P间期间期心室率心室率(P-P心室率心室率(P-P0.05s4. 继发性继发性ST-T波改变：波改变：V1、V2导联导联ST段轻度压段轻度压低，低，T波倒置；波倒置；V5、V6导联导联S

9、T段抬高，段抬高，T波直波直立。立。完全性右束支阻滞完全性右束支阻滞右束支传导阻滞右束支传导阻滞激动沿左束支下激动沿左束支下传，心室除极顺传，心室除极顺序初始正常、此序初始正常、此后异常，出现特后异常，出现特征性的心电图改征性的心电图改变。变。123132V1右束支阻滞右束支阻滞123V5初始向量初始向量1：右、前右、前瞬间向量瞬间向量2：左、后左、后终末向量终末向量3：右、前右、前3（缓慢）（缓慢）1. 左束支为双侧冠状动脉供血，不易阻滞左束支为双侧冠状动脉供血，不易阻滞 2. 病因：多为器质性心脏病病因：多为器质性心脏病3. 特征：特征： QRS主波主波(R波与波与S波波)增宽、粗钝或增宽

10、、粗钝或切迹切迹2. 左束支传导阻滞左束支传导阻滞 (left bundle branch block，LBBB)左束支传导阻滞左束支传导阻滞 QRS波形改变：波形改变：V1、V2导联呈宽大的导联呈宽大的QS、qrS型或型或rS型，型，r波极小，波极小，S波深而宽大；波深而宽大； V5、V6呈宽阔的呈宽阔的R波，其顶端粗钝或有切迹；波，其顶端粗钝或有切迹； QRS时间时间0.12s（完全性），完全性），0.12s（不完全不完全性）；性）；V5导联导联VAT0.06s；3. 继发性继发性ST-T改变：改变：V1、V2导联导联ST段抬高、段抬高、T波直立；波直立；V5、V6导联导联ST段压低、段压

11、低、T波倒置。波倒置。完全性左束支阻滞完全性左束支阻滞 激动沿右束支激动沿右束支下传，心室除下传，心室除极顺序从一开极顺序从一开始即不正常。始即不正常。左束支传导阻滞左束支传导阻滞左束支阻滞左束支阻滞212V112V5综合向量综合向量1：左、前左、前终末向量终末向量2：左、后左、后12（缓慢）（缓慢）临床意义：临床意义： 左前分支细长，容易发生传导阻滞。左前分支细长，容易发生传导阻滞。3. 左前分支阻滞左前分支阻滞(left anterior fascicular block, LPFB)1. 电轴显著左偏电轴显著左偏-45,具有肯定价值具有肯定价值 2.、aVL导联导联QRS波呈波呈qR型，

12、且型，且RaVLR；3. 、aVF导联导联QRS波呈波呈rS 型，型，SS； 4. QRS时间轻度延长，一般不超过时间轻度延长，一般不超过0.12S；5. ST-T一般正常一般正常临床意义：临床意义： 左后分支粗，散开分布，具有双重血液供应，不左后分支粗，散开分布，具有双重血液供应，不易损伤易损伤 4. 左后分支阻滞左后分支阻滞(left posterior fascicular block, LPFB)1. QRS波群电轴右偏，在波群电轴右偏，在120以上；以上； 2. 、aVL 导联导联QRS波呈波呈rS型；型； 3. 、aVF导联呈导联呈qR型，型，RIIIR； 4. QRS波群时间轻度

13、延长波群时间轻度延长,一般不超过一般不超过0.12S 5. 诊断还需排除其它电轴右偏的情况诊断还需排除其它电轴右偏的情况 如右室肥厚，肺气肿，正常小儿等如右室肥厚，肺气肿，正常小儿等预激综合征预激综合征(pre-excitation syndrome) 定义：在正常的房室传导途径之外，沿房室环周围还存在定义：在正常的房室传导途径之外，沿房室环周围还存在附加的房室传导束附加的房室传导束( (旁路旁路) )，激动除沿正常的房室传导途径传导，激动除沿正常的房室传导途径传导外，尚经旁路预先激动部分心室肌。外，尚经旁路预先激动部分心室肌。三种附加传导束三种附加传导束(旁路旁路)： Kent束：束：典型预

14、激综合征典型预激综合征 James束：束：L-G-L综合征综合征（短（短P-R综合征综合征）1. Mahaim束：束：Mahaim型预激综合征型预激综合征 1. 典型预激综合征典型预激综合征WPW综合征综合征(Wolff-Parkinson-White syndrome) Kent束：起于心房束：起于心房肌、终止与心室肌肌、终止与心室肌. 兴奋沿兴奋沿Kent束束下传预先激动一部下传预先激动一部分心室肌，同时也分心室肌，同时也沿正常的房室结途沿正常的房室结途径下传激动其余心径下传激动其余心室肌室肌。Kent束束Kent束束典型预激综合征心电图特点典型预激综合征心电图特点 P-R间期间期0.12

15、s QRS波起始部出现粗钝模糊的预激波波起始部出现粗钝模糊的预激波(波波，delta波波) QRS时间时间0.12s， P-J间期正常（间期正常（0.26s）delta波波J点点典型预激综合征心电图特点典型预激综合征心电图特点4. 继发性继发性ST-T改变改变(QRS主波及主波及波波向上的导联向上的导联ST段压低，段压低，T波倒置）波倒置）5. A型预激：型预激：V1V6导联导联delta波及波及QRS波主波波主波方向均向上；方向均向上； B型预激：型预激：V1、V2导联导联delta波及波及QRS波主波波主波方向均向下。方向均向下。典型预激综合征典型预激综合征A型型典型预激综合征典型预激综合

16、征A型型左侧旁路：左侧旁路：Kent束止束止于左室后基底部，心于左室后基底部，心室除极向量指向左前。室除极向量指向左前。Kent束束V3V4V5V6V1V2V1V6导联导联delta波及波及QRS波主波方向均向波主波方向均向上上典型预激综合征典型预激综合征A型型典型预激综合征典型预激综合征B B型型典型预激综合征典型预激综合征B B型型右侧旁道：右侧旁道：Kent束束位于右室前侧壁。位于右室前侧壁。心室除极向量指向心室除极向量指向左、后。左、后。Kent束束V3V4V5V6V1V2V1、V2导联导联delta波及波及QRS波主波方向向下；波主波方向向下； V5、V6导联导联delta波及波及Q

17、RS波主波方向向上波主波方向向上典型预激综合征典型预激综合征B B型型房室折返性心动过速房室折返性心动过速( AVRT )发生机制：发生机制： 由于存在解剖上的房室由于存在解剖上的房室旁路，形成一个折返环，使旁路，形成一个折返环，使冲动在折返环中不停循环，冲动在折返环中不停循环，产生产生AVRT。心房心房 传导系统传导系统 房室旁路房室旁路 心室心室顺向型顺向型AVRT逆向型逆向型AVRT房室折返性心动过速房室折返性心动过速(发作时发作时) 顺传型顺传型AVRT房室折返性心动过速房室折返性心动过速(发作时发作时) 逆传型逆传型AVRT2. L-G-L综合征（又称短综合征（又称短P-R综合征）综

18、合征） Lown-Ganong-Levine syndrome（1）P-R间期间期0.12s（2）QRS时间正常时间正常。兴奋沿兴奋沿James束下传，束下传，越过房室结。越过房室结。James束：起于后结束：起于后结间束、终止与房室束间束、终止与房室束.James束束3. Mahaim型预激综合征型预激综合征Mahaim束：起于右心房、束：起于右心房、终止于右束支远端终止于右束支远端（1）P-R间期正常间期正常（2）QRS波起始部有波起始部有delta波波 （3）QRS时间时间0.12sMahaim束束药物与电解质紊乱对药物与电解质紊乱对ECG影响影响洋地黄类药物对心电图的影响洋地黄类药物对心电图的影响（一）（一）洋地黄作用曲线洋地黄作用曲线：以：以R波为主的导联波为主的导联ST段下斜段下斜型或水平型压低与负正双相的型或水平型压低与负正双相的T波形成波形成“鱼钩状鱼钩状”或或“水槽状水槽状”改变。改变。（二）洋地黄中毒：（二）洋地黄中毒：（1）各种早搏和心动过速（以室性早搏二联律多见）各种早搏和心动过速（以室性早搏二联律多见）（2）不同程度的房室传导阻滞（二度）不同程度的房室传导阻滞（二度AVB多见）多见）低血钾（低血钾（5.5mmol/L)对心电图的影响对心电图的影响（初期初期 5.5mmol/L