气街、四海 - 长春中医药大学

1、胸背疼痛、胸闷压气患者王XX，男，62岁，吉林省长春市公交公司职工。于1994年3月下旬由家属陪同前来我院就诊。自诉患病已数年，诊断为冠心病、心绞痛。每当发作时，须经抢救，方能脱险。但经常发作，防不胜防，愈发愈频，痛苦日增，病情加重，身体渐衰，遂来求治于中医。询其病情，言于数年前，由于操心劳力，又加心境不适，自觉胸中有时发闷，有压气(憋气)感，夜间仰卧时更甚，可于睡中被憋醒，必须长出几口气方觉舒杨。当时未有其他感觉，犹未引起重视。以后每于劳累、心情不愉快或饱食后，上述症状即出现并加重，且逐渐时时出现胸痛(以心前区为主)、背痛，多为闷痛，时有刺痛，心中悸动，猝闻音响或陡见异物则心中惊惧不已;夜间

2、入睡困难，醒后再睡 尤难，且多梦易醒;身倦乏力，精神疲惫;项背及枕部总觉木硬不舒，头时眩晕。病情急发时则胸背刺痛，呼吸困难，汗出、肢冷。从性情来看，也发生了变化，过去本来是个心平气和的人，但自从得病之后，经常心情急躁易怒，无缘无故地就发脾气。视其面色灰白、神情疲备、口唇青紫、舌质紫暗、舌两侧边缘上有数处瘀斑，舌上无苔而润。脉象为结脉。细思此病当为胸痹。但病程较久，病情重而复杂。其证为虚中挟实，非纯虚、纯实可比，故治疗时当虚实兼顾，通补并施。为疏方:木香5g，郁金15g，丹参25g，川芎15g，党参30g，麦冬20g，五味子15g.水蛭15g，土虫15g，五灵脂15g,葛根20g，降香15g。先

3、将药物置温水中浸泡60分钟以上，如用凉水则浸泡2小时以上。先用武火煮沸，继用文火煎煮2530分钟后，滤取药液。再加水如上法将药物煎煮1次。 合并2次药液混均，分3次，每日早、晚各温服1次。1周之后，患者复诊。自诉当服完第三剂药物时(即来诊后的第四日晚)，渐觉胸中舒畅，往日的憋闷、疼痛感均减轻，其他症状如心悸、害怕、失眠等也明显好转，身体也象有点力量。根据情况，在前方的基础上略作调整，继续服用。用药1个月后，各种症状基本消失，病情显著好转。患者向我讲:开始用中药时，抱着试试看的态度，心里没底，症状虽然减轻，但仍每天服用几种过去天天用的西药和中成药，因为已经用了几年了，一时不敢停药。半月后，试着逐

4、一地停服这些药物，病情并未反复，这才放心地完全停了上药，近半个月来，每日只喝两次中药。患者信心增强了，又继续用药两个月左右。这时患者讲:诸症都已消失而未复发，体力逐渐恢复，白天及夜间都很好，和无病时一样，唯有清晨起床后早饭前这段时间，有时出现心慌、眩晕的感觉。患者每于此时即安静不动，数 分钟后即可好转。这种情况的出现，是其病瘀阻虽通，但气血之虚尚未全复，故于上方中加生黄芪50g，当归15g，阿胶20g(将阿胶放于容器内，加水适量，放锅内隔水蒸溶，再分次放于将服的药汤中，一起温服)三仙各15g，砂仁15g ,数日后，患者饮食渐增，体力渐充，精神渐旺，清晨心慌、眩晕等症皆愈。前后共服药三个半月左右

5、，诸症若失、患者已能骑自行车去街里办事或消遗。其舌质也由紫暗逐渐转红，舌边的瘀斑消退数处，但至今仍有一黄豆大小的痰斑未消、脉象也无歇止。患者讲，我不但病好了，脾气也好了，从前看啥都不顺心，经常发火，现在觉得心情很舒杨。为巩固疗效，减轻患者的经济负担及煎药的麻烦，在前方的基础上，略作加减，制成散剂，每服57g,开白水送下，1日23次。连续服药1年余。患者经常来看我，至今从未复发，问题1老师治疗这例胸痹患者所用的方药，与金匮要略中治疗胸痹所用的方药似乎完全不同，应该如何理解?答案答案虽然同为胸痹，但两者的病因、病机等均不同，所以治疗方药也就不同。胸痹，是指胸中痹塞不通而以胸痛为主要症状的疾病。金匮

6、要略胸痹心痛短气病脉证治中论述胸痹的病机主要是从脉的“阳徽阴弦”，推知此病沙是由上焦阳虚，阴邪(痰涎水饮)盛而上逆，闭塞清旷之区(胸中)，阳气不得宣通而致胸痹。故在治疗上以温通阳气，蠲痰逐饮为主要方法。所用方剂如瓜萎薤白白酒汤、瓜萎薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等，皆以瓜萎、半夏等豁痰除饮，以薤白、白酒、桂枝等温通阳气，以半夏、枳实、厚朴等降逆而顺气。本例患者之胸痹与上者不同，其病机是气阴两虚，气血瘀滞不通而致胸痹。故用药以益气壮阳(如生芪、党参、葛根)，养阴敛液(如麦冬、生百合、五味子)，行气开郁(如木香、降香、郁金、川芎)、活血化瘀(如丹参、水蛭、土虫、灵脂、川芎、郁金)等法配合应用而取效。问

7、题2老师方才谈到了金匮要略所论述的胸痹与本例患者的胸痹病机不同，那么在临床上怎样来辨别呢?答案答案两者虽皆有胸背痛、短气等症，但其他症状是不同的，稍加注意，辨别是不难的。金匮要略所论述的胸痹，有喘息咳唾，或进而导致不得平卧。这是痰浊内阻的典型症候。而气血瘀滞的胸痹，多无上症，但其胸背痛往往是痛有定处，或痛如椎刺，这是瘀血作痛的一很重要特点。从舌象上看，舌质紫暗有瘀斑，是血脉瘀阻之征;金匾要略虽未言及舌象，但以病机推之，痰浊内盛之舌多为舌体淡胖，苔多白厚、白浊或滑腻，而少紫暗痕斑。问题3短气是胸痹的一个常见症状，它和气虚的短气如何辨别?答案答案胸痹之短气，是在胸中满闷的同时有压气(憋气)的感觉，

8、如有重物压于胸上，致使呼吸不畅，如能出几口长气，则胸中憋闷感可以缓解或暂觉宽松。气虚的短气，也称少气，往往无胸中满闷憋气的感觉，只觉在呼吸时胸腹中上、下之气不相接续。前者多属实证；后者多为虚证。治疗时前者多用行气开郁，祛痰蠲饮之品；后者多用补气之药。问题4老师在治疗患者清晨眩晕、心慌时，加了黄芪、当归以补气血，对气血不足者完全是应当的，那么为什么又加上三仙、砂仁呢?答案答案“凡百病变，胃气为本”。本病原属虚实挟杂，本虚标实之证，当应用理气开郁，活血化瘀药，当瘀滞宣通后，本虚便成为病变的主要方面。所以增加了补气养血的药物。但补益之品多有使脾胃之气壅滞不通之虞，尤其在服药时间较长的情况下，就更应注

9、意这一问题，所以方中加了三仙、砂仁，配合原方中的木香、降香等理气药，使脾胃之气畅而不壅，能纳能化，既有利于长期用药而无呆滞之患，又有利于气血的生化，可使身体早日康复。问题5通过讨论，我们对这例患者的治疗情况有了一定的了解。老师能否讲一讲这类患者的辨证治疗问题答案答案这类患者现在临床上比较多见。重者出现胸背疼痛，病属“胸痹”，而较轻者，往往胸背痛较轻、或偶有疼痛，或尚未出现疼痛。但其他症状如胸闷、压气(憋心)、善太息、心悸、易惊、失眠多梦、疲乏无力、眩晕、项背及枕部发木等症状往往比较明显。并且绝大多数患者都有心烦易怒，无故好发脾气。过去，这类病多发于老年人，而现在中年人，甚至年轻人也较多发。特别

10、是现在，有些人在商品经济大潮中，忧思操劳，费心耗神，再加心境不顺，郁怒上火，使许多人提早地患上了这类病。其中经商，搞个体经营及财会人员患病者较多。由于思虑操劳，心脾伤损，气血阴液亏虚，又加心志不遂，郁怒不节，气机郁滞不畅。气滞导致血运不畅，又加气虚推动无力，从而导致血脉迟滞甚或瘀阻，于是出现了虚实挟杂的病证。既然是气阴两虚，气滞血瘀，那么在治疗时既要益气养阴，又要行气活血。一般采用自制的丹参生脉饮为基础方。其方是：丹参2030g，川芎15g，木香5 10，降香10 15g，党参2030g，麦冬1525g，五味子1015g，再根据证情加减。如心悸、易惊、失眠者加生百合、夜交藤;胸胁胀满较重，心烦

11、易怒者加郁金、香附；胸背肘痛者加姜黄、红花、没药;若痛甚，舌紫暗或有瘀斑者加水蛭、土虫、五灵脂;疲乏倦怠者重用生黄芪，或用人参;血虚者加当归、阿胶;项部及枕部强硬发木者加葛根;食后觉胀闷加重者加莱服子、三仙;舌尖红有朱点者加桅子。头目眩晕有两种情况:一种是咽干而苦，两目干涩，心烦易怒，此属肝经郁火，此类患者往往血压偏高，可加夏枯草、白芍、勾藤、白菊花、决明子等；另一种是疲乏无力，面色白，舌淡红，多在坐、卧、蹲后突然站起时，出现头晕目眩，心中悸动不已，或出虚 汗，或忽然跌倒。可重用生黄芪、人参、佐枳实。还有一些人手足心热，心中烦热，可加赤芍、丹皮、生地、玄参等。多数患者在服药35天之后，便会觉得各种症状明显地减轻，以后会越来越好，在诸症其本消除后，即可改汤剂为散剂以巩固疗效。问题6在分析本例患者证情时，老师说是气阴两虚，气血瘀滞。也就是在同一病人身上，同时既有虚证，又有实证，我觉得有些矛盾，不太好理解，老师能解释一下吗?答案答案从表面上理解，好象虚证与实证正好相反.不应该同时出现于一个病人身上。其实不然，在今后的临床实践中.你会不断地认识到，疾病过程中有纯虚证与纯实证，而虚实挟杂的情况更多。其中有由虚致实，因实致虚，虚中挟实，实中挟虚等各种情况，甚比单纯的虚证或实证还要多。虚是指正气不足，是人体的阴、阳、气、血及脏腑功能的不足，抗病能力低下;而实是指邪气有余。是机体