缺血性脑血管病的治疗策略

1、缺血性脑血管病的治疗策略 脑血管病中85%为缺血性卒中卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%1. 1. 再灌注再灌注3. 3. 预测、预防预测、预防和治疗并发症和治疗并发症4.

2、 4. 保持生理平衡保持生理平衡2. 2. 神经血管保护神经血管保护6. 6. 康复康复5. 5. 防止再发血管事件防止再发血管事件o “脑梗死脑梗死指因指因脑部血液循环障碍脑部血液循环障碍，缺血、缺，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。化。”o “脑梗死脑梗死是缺血所致，是缺血所致，恢复或改善缺血组织恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压以保持良好的脑灌注压”。中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南改善脑灌注压的方法o 1、溶栓o 2、维持血压o 3、控制颅内压o 4、

3、支架置入o 5、主动脉半阻塞改善脑灌注压的方法o 1、溶栓o 2、维持血压o 3、控制颅内压o 4、支架置入o 5、主动脉半阻塞脑血液循环调节脑重：约1500克，占体重23%流经脑组织的血液：7501000毫升分，占心搏量20%。脑组织耗氧量占全身耗氧量的2030%。脑组织对缺血缺氧损害非常敏感阻断血流：秒脑代谢即发生改变 分钟神经元功能活动停止 分钟脑梗死生理病理生理小时内恢复正常脑血流，受损脑组织有逆转可能脑 血 流 量（CBF）20ml/min.100g脑组织维持脑组织代谢最低CBF健康成年人 4050ml/min100g脑组织1020ml/min.100g脑组织10ml/min.100

4、g脑组织代谢抑制电活动停止泵衰竭代谢停止脑细胞死亡永久性梗死病 理 生 理 急性脑梗死病灶组成中心坏死区+ 缺血半暗带 脑血流量与脑缺血的关系CBF半暗带即位于严重缺血区周围的低灌注区，存在的时间和范围均不稳定，该区的脑细胞在一定的时间内具备短暂的生存能力，但最终发生坏死和凋亡。演变为梗死区。中心缺血区与缺血半暗带中心缺血区与缺血半暗带坏死区域核心半暗带起病后起病后1 1小时小时缺血与时间的关系缺血与时间的关系缺血半暗带，溶栓治疗的基础缺血半暗带，溶栓治疗的基础起病后起病后3 3小时小时溶栓：唯一真正的直接再通治疗溶栓：唯一真正的直接再通治疗脑梗塞脑梗塞建立再灌注，挽救处于建立再灌注，挽救处于

5、半暗带的神经细胞，挽救梗死脑组织半暗带的神经细胞，挽救梗死脑组织溶栓治疗溶栓治疗 溶栓治疗：溶栓治疗：建立再灌注建立再灌注的有效的有效药物治疗药物治疗手段手段超早期溶栓治疗：恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤，挽救缺血半暗带溶栓适应症： 1急性缺血性卒中，无昏迷 。 2发病3小时内，在MRI指导下可延长至6小时。 3年龄 18岁。 4CT未显示低密度病灶，已排除颅内出血。 5患者本人或家属同意。溶栓药物：1尿激酶 2重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)静脉溶栓疗法：绝对禁忌症： 1TIA单次发作或迅速好转的卒中以及症状轻微者。 2病史和体检符合蛛网膜下腔出血。 3两次降压治疗后血压仍185/

6、110。 4Ct检查发现出血、脑水肿、占位效应、肿瘤和动静脉畸形。 5患者14日内做过大手术或有创伤，7日内做过动脉穿刺，有活动性内出血等。 6正在应用抗凝剂或卒中前48小时曾用肝素治疗。 7病史有血液疾病、出血素质、凝血障碍或使用抗凝药物史 （PT15S,APTT40S,INR1.4,血小板计数330mosm/L时就会产生肾和神经组织损害，375mosm/L时细胞代谢中断，出现细胞酸中毒甚至死亡。 甘露醇对血管渗透压的影响o 当颅内压突然升高，或病情恶化有脑疝征象当颅内压突然升高，或病情恶化有脑疝征象时应临时使用甘露醇，剂量为时应临时使用甘露醇，剂量为0.250.250.5g/kg0.5g/

7、kg，20min20min内静滴完，必要时内静滴完，必要时6 hr6 hr可重复，最大剂可重复，最大剂量为量为2g/kg/d2g/kg/d。o 避免长期重复使用甘露醇。避免长期重复使用甘露醇。o 应监测疗效，及时调整治疗方案应监测疗效，及时调整治疗方案。 Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD001049. Stroke 2003;34:1056-1083 甘露醇的正确使用方法甘露醇的正确使用方法 不同类型的脑梗塞，治疗方法不尽相同正在开展的项目：正在开展的项目：o微创颅内血肿清除术：每年能治疗脑出血、慢性硬膜下血肿等微创颅内血肿清除术：每年能治疗脑出血、慢性硬膜下血肿等300余例。余例。o免疫吸附治疗格林免疫吸附治疗格林-巴利综合症：每年约治疗巴利综合症：每年约治疗20余例。余例。o神经干细胞移植：采用静脉神经干细胞移植：采用静脉+腰穿联合，已使腰穿联合，已使7例病人受益。例病人受益。o多模式多模式MRI指导下静脉溶栓治疗急性脑梗塞。指导下静脉溶栓治疗急性脑梗塞。o血脂净化血脂净化准备开展