(一)三甲培训9月底

1、学习学习“三甲医院评审标准三甲医院评审标准”汇汇 报报（一）（一）李瑞峰李瑞峰2012年年9月月28日日我国医院评审的历史及发展 1989 1989年年1111月卫生部发布月卫生部发布关于实施医院分级管关于实施医院分级管理的通知理的通知 我国医院分级管理与评审工作正式启我国医院分级管理与评审工作正式启动。动。 19981998年年8 8月卫生部发出月卫生部发出关于医院评审工作的关于医院评审工作的通知通知要求实事求是地认真总结经验。要求实事求是地认真总结经验。 医院评审工作暂停医院评审工作暂停第一轮评审第一轮评审1770817708所所(含乡镇卫生院)三级医院500余所，三级甲等医院占67%;二

2、级医院3,000余所，二级甲等医院占57%; 一级医院(含乡镇卫生院)13,000余所， 一级甲等医院占55%。第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在：局，但也存在着许多问题，主要表现在： 评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设盲目加强基础设施建设; 对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性缺乏公平性; 将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追缺乏追踪及持续有效监管踪及持续有效监管; 未能实现既定医院监管计划未能实现既定医院监管

3、计划(周期性复审等)。2005年起卫生部相继发布20052009年医院管理年活动方案、医院管理评价指南（2005与2008版），全国医院百日安全大检查、医疗质量万里行、大型医院巡查等活动。 20092009年卫生部成立年卫生部成立“医疗服务监管司医疗服务监管司”、专门设置了评、专门设置了评价处主管医院评价活动。价处主管医院评价活动。 制定了制定了三级综合医院评价标准三级综合医院评价标准( (征求意见稿征求意见稿) )及及三级综合医院评价标准实施细则三级综合医院评价标准实施细则( (征求意见稿）。征求意见稿）。 口子一开，各地积极响应。 很1年多的时间内，各省市参照以往的标准，陆续出台本地细则，

4、评出400多家三甲医院。 把2010年以来获评的240多家“三级或三甲”，因为没有区域规划，而遭卫生部摘牌或重新评审。卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知（卫办医管函2012574号） 科学规划“十二五”期间医疗机构设置，防止医院争级上等 加强监督管理，严格评审质量控制 严格执行卫生部医院评审标准和评审要求：内容只增不减，标准只升不降 开展自查自纠，维护评审工作严肃性二、新的评审方法医院评审标准的设计 体现三个转变三个提高的要求三个转变:在发展方式上：由规模扩张型转向型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向；在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向。卫卫生部生部医医管司管司三个提

5、高:提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系；提高质量，以临床路径管理为抓手管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实。三级综合医院评审标准第一章第一章 医院公益性医院公益性第二章第二章 医院服务医院服务第三章第三章 患者安全患者安全第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进第六章第六章 医院管理医院管理第七章第七章 日常统计学评价指标日常统计学评价指标12三级综合医院评审标准 共共7 7章章7272节节391391条条第一章至第六章共第一章至第六章共6666节节354354条，用于对三条，用于对三级综合医院实地评审评审

6、，同时作为医院级综合医院实地评审评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。自我评价与持续改进之用。第七章共第七章共6 6节节3737条，用于对三级综合医院条，用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全指标的监测与追的日常运行、质量与安全指标的监测与追踪评价。踪评价。13卫生主管部门卫生主管部门 三级综合医院评审标准实施细则则是重启三级综合医院评审的而制定详细标准。是卫生行政主管部门评审的具体标准，增强了评审标准的可操作性。 细则也是作为各省级卫生主管部门在制定自己省内三级医院评审标准的基础，卫生部要求，各地可结合本地特点对细则进行调整，但必须“标准只升不降，内容只增不减。医疗机构医疗机构 细则给

7、医院的各项工作订立了一个个指标订立了一个个指标，要求医院建立通畅的沟通平台建立通畅的沟通平台，实现标准有序的文档管理文档管理，设计出可行有效的自查流程自查流程和科学准确的改进建议改进建议，建设完善的信息系统完善的信息系统，再通过对这些指标的一一达标，就能较顺利的通过评审。 细则同时也为医院，和提供了详细而明确的努力标准。评审流程评审流程评的原则和方法以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点；评审工作目标转换：各专业技术评价 “以病人为中心” 的医院系统性评价；医院人财物等硬件条件达标 对医院人财物配置合理性、使用效率等过程项目的评价。Company Logo评审周期：评审周期：4 4年；年；新建

8、医院：取得新建医院：取得医疗机构执业许可医疗机构执业许可证证，执业满，执业满3 3年后申请首次评审；年后申请首次评审；设置级别发生变更的医院：变更后执业设置级别发生变更的医院：变更后执业满满3 3年按照变更后级别申请首次评审；年按照变更后级别申请首次评审；18评审周期周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审；医院进行的综合评审；不定期日常评价：评审周期内适时对医院进不定期日常评价：评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。分值应当不低于周期性评审行的检查和抽查。分值应当不低于周期性评审总分的总分的30%30%；医院自评：持续改进。医院自评：持续

9、改进。19周期性评审 医院周期性评审包括对医院的书面医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。会评价等方面的综合评审。 医疗信息统计评价的内容包括：医疗信息统计评价的内容包括：1 1、各年度出院患者病案首页等诊疗信息；、各年度出院患者病案首页等诊疗信息；2 2、医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药、医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药 等监测指标；等监测指标；3 3、利用疾病诊断相关分组（、利用疾病诊断相关分组（DRGsDRGs）等方法评）等方法评价价 医院绩效；医院绩效；4 4、省级卫生行政部门规定的其他

10、内容和项目。、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。现场评价的主要内容包括：现场评价的主要内容包括：1 1、医院基本标准符合情况；、医院基本标准符合情况；2 2、医院评审标准符合情况；、医院评审标准符合情况；3 3、医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；、医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；4 4、与公立医院改革相关工作开展情况；、与公立医院改革相关工作开展情况；5 5、省级卫生行政部门规定的其他内容。、省级卫生行政部门规定的其他内容。Company Logo社会评价的主要内容和项目包括：社会评价的主要内容和项目包括：1 1、地方政府开展的医疗机构行风评议结果；、地方政府开展的医疗机构行

11、风评议结果；2 2、卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查、卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；机构开展的患者满意度调查结果；3 3、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。Company Logo评审方式的转变 1.1.单一的专家组团现场评审，转变为单一的专家组团现场评审，转变为多途径多途径评价、评价、院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价；评价；2.2.原来按分科室、分专业的评审方式，转变为从医原来按分科室、分专业的评审方式，转变为从医院整体系统进行评审，以院整体系统进行

12、评审，以病例追踪方法病例追踪方法，通过一，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价；贯穿在一起进行整体评价；3.3.原来注重检查文字材料，注重管理制度文件、各种记录、原来注重检查文字材料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，仪器设备、人员编制，转变为转变为实地检查制度与流程的执行实地检查制度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵的评价；力的评价，注重医院管理内涵的评价；4.4.原来对结果采用的千分制，原来对结果采用的千分制，转变为转变为运用质量管理运用质量管理PDCAPDCA（P P即即planplan，D D

13、即即dodo，C C即即checkcheck，A A即即actionaction）的原理，为每条）的原理，为每条标准执行力分为标准执行力分为“A A档，优秀档，优秀”、“B B档，良好档，良好”、“C C档，档，合格合格”、“D D档，不合格档，不合格”“”“E档，不适用档，不适用”五五档，保持了档，保持了标准条款之间的公平性。标准条款之间的公平性。三甲标准三甲标准的的评分评分 评分说明的制定遵循PDCA循环原理, P即plan, D即do, C即check, A即action, 通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进 (一一)基本基本条款条款 适用于所有三级眼科

14、医院 (二二)核心核心条款条款 为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本最常用最易做到必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的条款,列为“核心条款”,带有标志三级三级眼科眼科医院评审标准医院评审标准主要内容主要内容表1 第一章至第六章各章节的条款分布名称节条核心条款()第一章 坚持医院公益性6313第二章 医院服务8333第三章 患者安全10254第四章 医疗质量安全管理与持续改进261629第五章 护理管理与质量持续改进5302第六章 医院管理11606合计6634127评审结果采用评审结果采用A B C D E五档表达方式五档表达方式 A-优秀 B-良好

15、 C-合格 D-不合格 E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目 判定原则是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档的要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准 ()【C】1.根据患者的病情评估,制订适宜的诊疗方案,包括检查治疗护理计划等2.根据检查结果分析判断,适时调整诊疗方案,并分析调整原因和背景3.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字,并在病历中体现4.诊疗方案及时与患者沟通,患者出院时能做好出院指导【B】符合“C”,并1.有保证诊疗计划适宜性的多种

16、措施,并落实2.有院科两级的质量监督管理,对存在问题及时反馈【A】符合“B”,并监管检查有成效,上级医师对诊疗方案核准率100%1.1.1.1医院的功能任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定眼科医院设置标准【C】1.医院符合卫生部规定“三级眼科医院设置基本标准”全部条款,获得批准等级至少正式执业三年以上(1)开放床位与卫生技术人员之比1:1.15(2)开放床位与病房护士之比1:0.4(3)在岗护士占卫生技术人员总数50%(4)开放床位200张（床位使用率85-93%），2.符合省级卫生行政部门规定的其它要求【B】符合“C”,并1.编制床位与开放床位之比1:1.1,应有省级卫生行政部

17、门批准文件。2.人员要求副高职称及以上医生每亚专科不少于3人3.重点亚专科有正高职称医生2人以上4.临床科室主任具有正高职称90%5.在岗护理人员中具有大专学历者50%6.平均住院日7天。7.开放床位300张（床位使用率85-93%）。【A】符合“B”,并1.医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。2.完成上周期医院评审后（包括卫生部、省卫生厅医院管理年、大型医院巡查等）提出改进意见。 达标率90% 完全达到 有持续改进且成效良好 做到PDCA 达标率80% 一般水平以上 有监管有结果 做到PDC 达标率60% 一般水平 有机制且能有效执行 仅做到PD 达标率60%一般

18、水平以下,仅有制度或规章或流程,未执行仅P或全无A 优秀B 良好C 合格D 不合格标准条款的性质结果 表2 第一章至第六章标准条款的评价结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进,成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程,未执行PDCAPDCPD仅P或全无表3 第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章标准条款其中,27条核心条目C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%1O0%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%评审结论评审结论 各级医院评审结论分为各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格甲等、乙等、不合格。由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等

19、由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。级证书及标识。评审结论：甲等、乙等、不合格；评审结论：甲等、乙等、不合格；对评审结论为对评审结论为“不合格不合格”的医院下达整改的医院下达整改通知书，给予通知书，给予3-63-6个月的整改期；个月的整改期；整改期满后再次评审，结论分为乙等或者整改期满后再次评审，结论分为乙等或者不合格；不合格；再次评审不合格的医院，调低或撤销医院再次评审不合格的医院，调低或撤销医院级别级别。2022-6-18新一轮等级医院评审工作的特点新一轮等级医院评审工作的特点 指导医院加强日常管理与质量持续改进指导医院加强日常管理与质量持续改进 注重内涵管理和过程管理注

20、重内涵管理和过程管理对患者在整个医疗过程中获得诊疗、护理及后对患者在整个医疗过程中获得诊疗、护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。勤支持等服务的经历进行追踪。让评价者从患者视角让评价者从患者视角“看看”医疗服务，分析并医疗服务，分析并提出工作中存在的问题及改进方法。提出工作中存在的问题及改进方法。重点在于质量和安全，核心是重点在于质量和安全，核心是“以病人为中以病人为中心心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。，强调患者安全及医疗质量的持续改进。39 “追踪检查法” 现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿

21、在一起。全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。用用“病人为中心病人为中心”的服务理念，从的服务理念，从“病人病人”实际感受诊疗实际感受诊疗服务服务 的经历，了解与评价医院整体的服务品质。的经历，了解与评价医院整体的服务品质。通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。评价医院服务整体的连贯性。评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。评价医院对医院评审标准与要点

22、的遵从程度：即评价医院评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。：系统追踪（如药物管理及感染控制）系统追踪（如药物管理及感染控制） 以面谈及查阅文件方式，是否开展和如何做系以面谈及查阅文件方式，是否开展和如何做系统的风险管理；统的风险管理；个体追踪（患者追踪）个体追踪（患者追踪） 以病人个体和个案追踪方式，实地查访第一线以病人个体和个案追踪方式，实地查访第一线工作人员以及医院各部门的执行状况；工作人员以及医院各部门的执行状况；进入管理的进入管理的PDCAPDCA循环循环 各个评价委员以会议形

23、式讨论和交换评价结果，各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。再深入追查有疑问的部分。什么是PDCA循环？2022-6-18PDCA循环 PPlan 计划，确定方针和目标，活动计划计划，确定方针和目标，活动计划 DDo 执行，实地去做，实现计划内容执行，实地去做，实现计划内容 CCheck 检查，总结执行结果，注重效果，检查，总结执行结果，注重效果，找出问题找出问题 AAction 行动，对总结结果进行处理，未行动，对总结结果进行处理，未解决的进入下一个循环解决的进入下一个循环质量管理的基本方法PDCAPDCA循环循环Plan计划计划 收集资料确定行动计划Do实施实施

24、实施行动计划Check检查检查收集绩效资料，与以前的资料对比Act行动行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始从这里开始PDCA循环循环4个阶段、个阶段、8个步骤个步骤处理A巩固列问题找原因确定目标计划P实施D检查CPDCA循环的特点1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环PDCA循环的特点2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步原有水平新的水平1. 分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题1.2 收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素3. 找出影响质量的主要因素4. 制定措施，提出行动计划4.1

25、寻找可能的解决方法4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源5. 实施行动计划6. 评估结果（分析数据）7. 标准化和进一步推广8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环PDCA小结p 计划（计划（P）是写你要做的 p 执行（执行（ D）是做你所写的 p 检查（检查（ C）是看你所做的 p 处理（处理（A）是指导你下一步该怎么做使用 PDCA 循环的方法进行质量管理与控制 , 形成质量管理的良性循环体系, 可使质量得到持续改进。谢谢！质量管理的常用方法与工具质量管理标杆学习头脑风暴法鱼骨图检查表流程图甘特图排列图散点图趋势图PDCA循环的运用实例3.2.3 接获非书面的患者接获非书

26、面的患者“危急值危急值”或其他重要的检查（验）结或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3.2.3.1有 危 急有 危 急值 报 告值 报 告制 度 与制 度 与处 置 流处 置 流程。程。【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值

27、班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【B】符合“C”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【A】符合“B”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。危机值管理的PDCA持续改进 检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检

28、验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。 临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。 某院2009年9月份制定了危机值管理的相关规定及流程。在执行了近一年中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况，比如： 存在检验危机值未能及时处理，造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题)。(经统计,漏报率在3%左右) 怎么办？P-plan 分析问题产生的原因流程不合理?制度不完善?制度

29、执行不到位? 召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)危机值管理不到位所有的原因（因果图）环境测量方法材料机器人员未引起足临床医师人员紧张行速度慢设备陈旧,运慢电脑运行缓与临床科检验科工作量大缺陷流程存在检检验验科科危危机机值值管管理理落落实实不不到到位位的的原原因因分分析析柏拉图例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累积 %29.054.871.080.690.396.8100.0原因分类其他工作量大设备陈旧处理速度慢人员紧张流程存在缺陷临床医师未引起足够重视检验科与临床科室之间缺少沟通3530

30、2520151050100806040200例例次次百百分分比比危危机机值值管管理理不不到到位位原原因因分分析析根据所分析的原因制定整改的目标 制定更加合理优化的检验科危机值管理流程, 加强危机值管理的落实, 减少检验科危机值管理的环节漏洞. 漏报率控制在0. 减少医疗差错的发生。针对前述的三个最主要可控制因素制定计划1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累)计划 2、临床医师未引起足够的重视 医教科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管

31、理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）计划 3、流程存在缺陷、流程存在缺陷 设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。按照计划书去落实（Do）时间2009.10-2010.92010.9-2010.112010.11-2010.122011.1-2011.2P-PLAN 发现问题，分析问题，制定目标，计划，设计流程D-DO医师培训危机值考核检验科与临床科室定期沟通C-Check 设计

32、表单，进行例行的危机值检查，督促工作A-action效果评价，根据效果将流程标准化推广，危机值管理制度的补充。遗留问题放在下一个PDCA循环解决C-check 检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。医院危机值检查表单名称项目分值制度知晓情况1.危机值流程的知晓程度（10分）2.危机值内危机值的含义（10分）登记本情况1.对照病例检查结果，查登记本登记情况缺一项扣10分。2查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。现场考核1.现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣20分2.考核上

33、级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。 效果 评估1.科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分2.如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。A-action 总结经验： 比如经过以上的整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0 。 达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下： 遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决。依此类推 各种事件、事故、问题、都可以运用追踪法和PDCA法，进行分析、认识和改进。 新的三甲，就是要求我们的工作持续改进。 重要的是过程。 做

34、你所写的做你所写的 写你所做的写你所做的 有工作就有制度有工作就有制度 有人员就有职责有人员就有职责 谢谢聆听！医院质量与医院质量与安全管理委安全管理委员会员会医疗质医疗质量与安量与安全管理全管理委员会委员会护理质护理质量管理量管理委员会委员会医院感医院感染管理染管理委员会委员会药事管药事管理委员理委员会会病案管病案管理委员理委员会会输血管输血管理委员理委员会会设备管设备管理委员理委员会会伦理管伦理管理委员理委员会会学术委学术委员会员会质量管理委员会体系科室质量管理小组科室质量管理小组院级科级29个核心条款1.2.3.1将推进规范诊疗临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项

35、目()【C】1.根据临床路径管理临床路径管理指导原则(试行),遵循循证医学原则,结合本院实际筛选病种,制定本院临床路径实施方案2.根据卫生部发布的单病种质量指标单病种质量指标,结合本院实际,制订实施方案3.医院有诊疗指南操作规范以及相关质量管理方案【B】符合“C”,并1.有专门部门和人员对诊疗规范临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析,及时反馈,改进2.有信息化支持临床路径管理单病种管理【A】符合“B”,并1.开展临床路径试点专业和病种数符合进入临床路径患者入组率入组后完成率符合要求。2.实行单病种(第七章第三节所列病种)结构质量过程质量与结果质量管理,有完整的管理资料1.3.1.1将对口

36、支援县医院、乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责()【C】1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理,有计划和具体实施方案2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作3.针对受援医院的需求,制订重点扶持计划并组织实施,在眼科专业中选择23个重点项目,实施系统的技术指导人才培养及管理帮扶4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容【B】符合“C”,并主管部门加强对口支援工作监督管理,尤其是医院管理 学科建设 医疗质量与安全等方面,定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果【A】符合“B”,并通过三年对口帮扶,其眼科重

37、点专业项目建设取得显著成效1.4.3.1编制各类应急编制各类应急预案预案 ()【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员应急物资应急通讯工具等【B】符合“C”,并编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程【A】符合“B”,并定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善2.3.2.1实施急诊分区救治有与医院功能任务相

38、适应的急诊服务流程与规范,各科室职责明确（）【C】1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程(急诊医技检查住院手术)与规范2.明确界定急诊科临床科室各医技科室与药房等科室职责与配合的流程【B】符合“C”,并主管职能部门履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进措施【A】符合“B”,并对需要紧急抢救的急危重症患者,可实行先抢救后付费2.6.1.1患者及其近亲属对病情诊断医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利医院有相关制度保证医务人员履行告知义务()【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实2.医务人员尊重患者的知情选择权利,对患者进行病情诊断医疗措施和医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗方案3.医

39、务人员熟知并尊重患者的合法权益【B】符合“C”,并1.患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现2.职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合“B”,并持续改进有成效2.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法(试行),实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人()【C】1.有专门部门统一受理处理投诉2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行【B】符合“C”,并1.实行“首诉负责制”,科室职能部门处置投诉的职责明确,有完善的投诉协调处置机制2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室3.职能

40、部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合“B”,并持续改进有成效3.1.2.1在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名年龄两项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作()【C】1.有标本采集给药输血或血制品发放特殊饮食诊疗活动时患者身份确认的制度方法和核对程序核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名年龄出生年月年龄病历号床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责【B】符合“C”,并1.各科室严格执行查对制度2.职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合

41、“B”,并查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实,持续改进有成效3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程()【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程2.实施“三步安全核查”,并正确记录（1）第一步:麻醉实施前:三方按手术安全核查表依次核对患者身份(姓名性别年龄病案号)手术方式知情同意情况手术部位与标识麻醉安全检查皮肤是否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者过敏史抗菌药物皮试结果术前备血情况假体体内植入物影像学资料等内容（2）第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名性别年龄)手术方式手术部位与标识,并确认风险预警等内容手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师

42、和麻醉医师报告（3）第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名性别年龄)实际手术方式,术中用药输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性动静脉通路引流管,确认患者去向等内容3.手术医师麻醉师巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程,实施再次核对患者身份手术部位手术名称麻醉分级等内容,并正确记录4.手术安全核查项目填写完整【B】符合“C”,并职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合“B”,并手术核查手术风险评估执行率100%3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程()【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认

43、“危急值”2.接获危急值报告的医护人员应完整准确记录患者识别信息危急值内容和报告者的信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录3.医师接获危急值报告后应及时追踪处置并记录【B】符合“C”,并信息系统能自动识别 提示危急值,相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有语音或醒目的文字提示【A】符合“B”,并有网络监控功能,保障危急值报告处置及时有效3.9.1.1有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程()【C】1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训3.有途径便于医务人员报告医疗安全(不良)事件4.每百张开放床位

44、年报告10件5.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%【B】符合“C”,并1.有指定部门统一收集核查医疗安全(不良)事件2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件3.对医疗安全(不良)事件有分析,采取防范措施4.每百张开放床位年报告15件5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%【A】符合“B”,并1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库2.每百张开放床位年报告20件3.持续改进安全(不良)事件报告系统的敏感性,有效降低漏报率4.3.6.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度 ()【C】1.有实施手术介入麻醉激光等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审

45、批程序2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录【B】符合“C”,并1.主管部门履行监管职责,根据监管情况,定期更新授权项目2.相关人员能知晓本部门本岗位的管理要求【A】符合“B”,并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库,定期更新4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准 ()【C】1.根据患者的病情评估,制订适宜的诊疗方案,包括检查治疗护理计划等2.根据检查结果分析判断,适时调整诊疗方案,并分析调整原因和背景3.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字,并在病历中体现4.诊疗方案及时与患者沟通,患者出院时能做好出院指导【B】符合“C”,并1.有保证

46、诊疗计划适宜性的多种措施,并落实2.有院科两级的质量监督管理,对存在问题及时反馈【A】符合“B”,并监管检查有成效,上级医师对诊疗方案核准率100%4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测原因分析反馈整改和控制体系()【C】1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价再授权的重要依据4.对临床手术科室医师与护理人员培训【B】符合“C”,并主管部门对“非计划再次手术”有监测原因分析反馈整改【A】符合“B”,并有效控制非计划再次手术,持续改进有成效4.7.6.1准分子激光手术质量（术前、术中

47、、术后）控制符合卫生部准分子激光角膜屈光手术质量控制的标准。()【C】1.有明确的手术原则（1）LASIK手术的预计剩余角膜床中央厚度不小于250微米。（2）表层切削手术的术后预计中央角膜厚度不小于350微米。（3）波前引导的手术应在稳定可靠的波前像差数据引导下进行。（4）角膜地形图引导的手术应在稳定可靠的角膜地形图数据引导下进行。（5）增效手术应在前次手术后屈光状态、角膜地形图均达稳定状态后进行。手术方式可选择LASIK或表层切削手术。（6）表层切削手术后的增效手术应距前次手术6个月以上。（7） 放射状角膜切开术后行LASIK术应相隔2年以上。2.手术须在无菌条件下进行。患者眼周皮肤、结膜囊

48、的消毒应符合卫生部颁布的消毒技术规范中相应规定。3.除微型角膜刀手柄（马达）可采用擦拭消毒外，其它非一次性手术器械不得采用擦拭或浸泡消毒。术前应检查并校准激光机、微型角膜刀及其他相关设备。4.术前应核对输入电脑之手术参数，包括患者姓名、年龄、眼别、屈光度、切削量、切削区大小等。遮盖非手术眼。5.LASIK术中发生影响正常激光切削的角膜瓣异常，应中止该眼手术。6.在未确定原因并加以解决之前，对侧眼手术亦应推迟。7.手术结束后须用裂隙灯显微镜检查术眼，确认无异常并戴防护眼罩后方可让患者离开。8.相关医师均知晓，并能正确履职、正确记录。【B】符合“C”，并1.术前、术后滴广谱抗生素滴眼液预防感染，术

49、后联合使用糖皮质激素和人工泪液。在滴糖皮质激素眼药水期间应密切监测眼压。2.术后眼压测量值高于术前眼压，或随访过程中眼压升高超过5mmHg，应做相应处理及记录。3.科室定期（至少每3月一次）对术前、术中、术后质量情况进行评价，作为医师能力评价与资格授权的依据，医师本人知晓评价结果【A】符合“B”，并职能部门定期（至少每半年一次）对术前、术中、术后质量监管中存在问题缺陷的改进措施的成效有评价4.8.4.1严格遵守角膜移植治疗适应证和禁忌证技术操作规范和诊疗指南（）【C】1.有角膜移植治疗诊疗指南和技术操作规范，明确的临床应用适应证和禁忌证2.严格遵守诊疗指南和规范，根据患者病情、可选择的治疗方案

50、、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，通过集体讨论制定治疗方案。3.相关医师均知晓，并能正确履职、正确记录【B】符合“C”,并科主任对每一例拟行角膜移植患者的治疗方案进行审核批准【A】符合“B”,并职能部门对角膜移植治疗技术临床应用进行全程监管，对存在的问题缺陷的改进成效进行评价4.9.5.2有麻醉复苏室患者转入转出标准与流程()【C】1.有麻醉复苏室患者转入转出标准与流程2.患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录3.转出的患者有评价标准(全身麻醉患者StewArd评分),评价结果记录在病历中4.有患者转入转出麻醉复苏室交接流程与内容规定5.准确记录患者进出麻醉术后复苏室的时间【B】符合“

51、C”,并1.科室定期自查分析整改2.主管部门进行检查反馈,有改进措施【A】符合“B”,并患者的监护和处理记录真实准确完整,病历记录完整率100%4.11.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。()【C】1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人,（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构,以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工,层层落实责任制（3）根据各临床科室不同专业特点,设定抗菌药物应用控制指标2.临床科负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容,并纳入医师能力评价

52、（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标,落实到人【B】符合“C”,并1.建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状【A】符合“B”,并1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息2.上报信息准确与可追踪溯源4.11.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理()【C】1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。3.医师药师职能部门员工均知晓履职的要求。【B】符合“C”,并1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训考核工作有记录。2.医师经培训并考

53、核合格后,授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。3.药师经培训并考核合格后,授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师【A】符合“B”,并随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致95%。4.16.3.2有重点环节重点人群与高危险因素的监测对眼内感染手术部位等主要部位感染有具体预防控制措施并实施()【C】1.有针对重点环节重点人群与高危险因素管理与监测计划,并落实2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估,并制定针对性的控制措施3.有对眼内感染手术部位等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施,并落实【B】符合“C”,并1.科室落实自查情况及存在问题总结分析报告机制,有改进措施

54、2.主管部门对科室监测情况进行定期核查指导,对存在的问题,及时反馈,并提出整改建议【A】符合“B”,并1.对重点环节重点人群主要部位的特殊感染控制有效2.医院信息系统定期对重点环节重点人群与高危险因素监测及分析,满足临床工作需要,对医院决策提供支持作用,并取得效果4.19.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9CM-3,对出院病案进行分类编码()【C】1.对出院病案进行疾病分类,编码符合卫生部规定2.疾病分类编码人员有资质与技能要求3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划【B】符合“C”,并1.落实培训计划,提供技术支持,提升培训与教育质量2.病案科(室)定期与不定

55、期对疾病分类编码员的准确性进行评价指导,提高编码质量【A】符合“B”,并1.编码员编码准确性不断提高2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类5.3.2.1优质护理服务落实到位()【C】1.有医院优质护理服务规划目标及实施方案2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护理人员知晓率100%。【B】符合“C”,并1.根据各专业特点,有细化量化的优质护理服务目标和落实措施2.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议,持续改进优质护理服务3.考评激励机制体现优劳优酬多劳多得,与薪酬分配晋升评优等

56、相结合4.优质护理服务病房覆盖率50%【A】符合“B”,并1优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。2患者与医护人员满意度高。5.3.3临床护士护理患者实行责任制临床护士护理患者实行责任制,与患者沟通交流与患者沟通交流,为患者提供连续为患者提供连续 全程全程的基础护理和专业技术服务的基础护理和专业技术服务 5.3.3.1实施实施“以病人为以病人为中心中心”的整体护的整体护理理,为患者提供适为患者提供适宜的护理服务宜的护理服务 ()【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式,制订实施方案,体现护理人员工作中的责任制2.依据患者需求制订护理计划,充分考虑患者生理心

57、理社会文化等因素【B】符合“C”,并1.依据患者的个性化护理需求制订护理计划,护理人员掌握相关的知识,并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理,并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容2.科室对落实情况进行定期检查,对存在问题有改进措施3.主管部门对落实情况进行定期检查,评价分析,对存在的问题,及时反馈,并提整改建议【A】符合“B”,并对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进6.1.2.1在国家医疗卫生法律法规规章诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动()【C】1.根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求3.有医疗技术准入及监督管理的

58、相关制度4.评审周期未发生群体性组织性违规违纪事件5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改【B】符合“C”,并评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故【A】符合“B”,并职能部门对诊疗活动进行全程管理,发现问题,及时整改6.1.3.1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格,注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定,具有执业资格的研究生进修人员在上级医师(含护理医技)指导下执业()【C】1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格,注册地点在本院或符合卫生

59、行政部门相关规定,按照本人执业范围开展诊疗活动3.具有执业资格的研究生进修人员经过医院授权在上级医师(含护理医技)指导下执业【B】符合“C”,并1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录2.卫生技术人员执业资格管理资料完整3.实习生研究生进修生执业管理资料完整【A】符合“B”,并无卫生技术人员违规执业超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动6.2.1.2医院应对重大决策重要干部任免重大项目投资大额资金使用等事项(三重一大)须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督()【C】1.集体讨论决定重大决策重要干部任免重大项目投资大额资金使用等事项,接受职工监督2.重大事项实施前能获

60、得职代会通过,并在决议中有记载3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批,按信息公开规定予以公示【B】符合“C”,并1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息,职工知晓率80%2.相关重大事项应事前充分论证【A】符合“B”,并相关事项应充分征求并尊重员工意见6.8.2.1水电气等后勤保障满足医院运行需要严格控制与降低能源消耗,有具体可行的措施与控制指标()【C】1.有水电气等后勤保障的操作规范,合理配备人员,职责明确,按规定持证上岗2.水电气供应的关键部位和机房有规范的警示标识,张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图,作业人员24小时值班制3.有日常运行检查定期定级维护保养,且台账清晰4.有明确的