第6章 承保与理赔

1、Chapter 7 Insurance OperationsChapter 7 Insurance Operations Chapter 7 Insurance Operations Chapter 7 Insurance Operations Chapter 7 Insurance Operations（一）保险承保的内涵（一）保险承保的内涵1 1、承保的含义：、承保的含义：承保是指保险合同的签订过程，即投保人和保险人双方通过协商，对保险合同的内容取得意见一致的过程。承保是保险经营一个必不可少的环节。完整的承保过程一般包括接受保单、审核检验（核保）、接受业务和缮制单证，其中最重要的是核保环节

2、。通过核保，保险人可以筛选非可保风险或不合格的被保险人和保险标的，以保证承保质量，增强企业在市场上的竞争力。2 2、承保的意义：、承保的意义：（1）有利于合理分散风险；（2）有利于合理厘定费率；（3）有利于促进被保险人防灾防损。3 3、展业与承保分离原则、展业与承保分离原则Chapter 7 Insurance Operations（二）保险核保（二）保险核保保险核保流程简图客户投保调查并审核是否符合投保规定如果是，进行风险评估风险可接受风险不可接受保险开价通知客户拒保否Chapter 7 Insurance Operations（二）保险核保（二）保险核保1 1、核保的含义、核保的含义核保是

3、指保险人对投保申请进行审核，决定是否接受承保这一风险，并在接受承保风险的情况下，确定保险费率的过程。2 2、核保的主要内容、核保的主要内容 审核投保人资格（是否具有保险利益）； 审核保险标的； 审核保险费率； 审核保险金额； 投保人或被保险人的信誉审核。Chapter 7 Insurance Operations（三）承保控制（三）承保控制承保控制是指在承保时，依据保险人自身的承保能力控制保险责任，并尽量防止与避免道德风险和心理风险。承保控制承保控制控制逆选择控制逆选择控制人为风险控制人为风险道德风险道德风险心理风险心理风险控制保险责任控制保险责任法律风险法律风险Chapter 7 Insur

4、ance Operations Chapter 7 Insurance Operations（一）人寿保险的承保（一）人寿保险的承保基本步骤：基本步骤：1、填交投保单：营销员、投保人（被保险人）2、接单初审（快速核保） ：承保内勤3、预收录入（电脑核保）：收银员、内勤人员4、专业核保：专业核保人员5、缮制保单：制单内勤6、递送保单：营销员7、整理归档：承保内勤Chapter 7 Insurance Operations1、填交投保单、填交投保单（1 1）投保单填写注意事项：）投保单填写注意事项：证件、年龄、职业代码、住址和邮寄地址、联系回访电话、受益人资料、投保事项、银行转账事项、（红利选择、

5、投连账户）、健康与财务告知、投保人与被保险人各自的亲笔签名、笔误处理。（2 2）一般投保规则（平安为例）一般投保规则（平安为例）投保人年满18周岁，对被保险人具有保险利益投保人的年缴保费不超过其年收入的20投保人或被保险人有一方为异地，则不予受理被保险人未成年人被保险人的人身险死亡责任风险保额最高5万元累计重大疾病责任保额100万，累计意外险风险保额1000万保额与年收入关系：1835岁， 20倍； 3650岁， 15倍； 51岁及以上，8倍。Chapter 7 Insurance Operations1、填交投保单、填交投保单（2 2）一般投保规则（续）一般投保规则（续）最低保额限制任一险种

6、保险金额为10000元的整数倍；以份额计算的险种最低份额不得低于1份；意外伤害津贴日保额应为10元的整数倍；意外医疗险最低保额不低于5000元。附加险缴费方式与主险一致；缴费年限不得超过对应主险的缴费年限；保险期限不得超过对应主险的保险期限；主险为趸交方式的，不能附加短期险。孕妇投保不得投保意外伤害及附加短期险；投保累计寿险风险保额不超过30万元；怀孕7个月以上至产后1个月内不得投保含重大疾病保险责任的险种。Chapter 7 Insurance Operations2、接单初审、接单初审承保内勤接收营销员递交来的保险费和投保材料，并进行初审。投保材料一般包括投保单、保费暂收收据、业务员报告书

7、、委托银行代扣保险费协议书、各附加问卷等。（1 1）初审注意事项）初审注意事项满足填写要求仔细学习投保书填写、收据填写和其他单证填写的注意事项，确保单证填写符合公司要求。投保事项注意不同险种投保的一般规则和特殊规则，确保所投保的险种、保额/份数、保险年限、缴费年限、主附险搭配等符合投保规则的要求。备齐资料投保书、对应暂收收据或委托银行转账协议书、业务员报告书、相关病历资料，及保险公司规定的其他投保资料Chapter 7 Insurance Operations2、接单初审、接单初审（2 2）问题件的错误事项）问题件的错误事项 普通填写错误：如身份证与生日不符，受益人资 料不全，银行账号错误或位

8、数不足等； 违反投保规则：如投保人、被保险人资格不符，保额违反一般规则等； 非业务员品质因素：身份证重号，职业代码与客户电脑资料不符等；收到问题件后，营销员应及时联系客户，指导客户按照问题件上的具体事项要求办理相关事宜。Chapter 7 Insurance Operations3、预收录入、预收录入1 1、预收、预收收银员根据初审合格的投保单、暂收收据和委托银行代扣保险费协议书等相关文件，核实与营销员所缴保险费是否一致，并收取保险费。2 2、录入、录入内勤人员将投保资料中的各项信息输入电脑，并运用电脑进行核保，若不通过，说明投保单填写有误，退回营销员由客户重新填写签字。Chapter 7 I

9、nsurance Operations（四）专业核保（四）专业核保对于未能通过业务内勤人员初审或电脑核保的投保单称为问问题保件题保件或非标准保件非标准保件。对于问题保件，或者需要医务上的支持（即相应的体检），进行医务风险选择；或者需要派工作人员到投保人、被保险人生活和工作的环境走访，向其家属、邻居或同事调查了解有关情况，即进行生存调查。专业核保人员根据体检和生存调查的结果，对被保险人的风险进行归类，根据投保规则和核保规定作出相应的核保结论，确定承保费率或作出拒保决定。Chapter 7 Insurance Operations（二）人寿保险的核保（二）人寿保险的核保核保过程就是一个危险选择的过

10、程，其整个程序一般可分为核保过程就是一个危险选择的过程，其整个程序一般可分为四个阶段：四个阶段：1、销售人员核保（第一次危险选择）2、体检医师核保（第二次危险选择）3、生存调查核保（第三次危险选择）4、核保人员核保（第四次危险选择）Chapter 7 Insurance Operations1、销售人员核保、销售人员核保销售人员核保内容销售人员核保内容（1）面晤：投保动机、讲解和指导；（2）观察：健康状况、生活环境；（3）询问：健康情况、职业情况及其他告知事项；（4）了解投保人经济能力；（5）填写报告。销售人员核保要求销售人员核保要求（1）排除道德风险，确定适合的缴费和保额水平；（2）初步掌握

11、被保险人健康状况，初步判断体检必要性；（3）切实并详尽履行保险人的说明义务；（4）认真填写业务员报告书。Chapter 7 Insurance Operations2、体检医师核保、体检医师核保 投保体检尽可能在保险公司的体检机构由专任医师进行，同时还应与特约医院联系，作为对保险体检的必要补充，从而达到危险选择特别是健康评估的目的。 专任医师或特约医师在听取被保险人的告知和进行身体检查后，要出具体检报告书，还应对核保结论提出自己有影响力的核保建议。Chapter 7 Insurance Operations3、核保人员核保、核保人员核保一般程序一般程序（1）搜集投保客户资料；（2）初步审核：资

12、料是否齐全，投保需求是否符合公司规定和承受能力；（3）进一步搜查投保资料：有疑点、有问题的保件，高额保件等；（4）综合分析，查定核保手册：确定危险等级；（5）确定承保条件：保准体、次标准体、延期体、拒保体。附：常见的高危职业附：常见的高危职业职业工种高空作业者飞机试飞员、天线维修人员、钢骨机构工、空调安装维修人员等爆破工作者火药制作者、工程爆破人员等海上作业者海上打捞、海上捕鱼、海上钻探、潜水员等矿业、采石工作者井下采矿、爆破采石工、坑道工作者等军人武装警察、爆破兵、空中服勤者运动和娱乐人员特级演员、驯兽员其他特种营业人员、起重机操作工、土木工等Chapter 7 Insurance Oper

13、ations Chapter 7 Insurance Operations一、保险理赔概念与原则一、保险理赔概念与原则1 1、含义、含义保险理赔，是指保险公司在保险标的发生风险事故后，对被保险人或受益人提出的索赔请求进行处理的行为。2 2、保险理赔的原则、保险理赔的原则（1 1）重合同、守信用）重合同、守信用这是保险人在理赔工作中应遵循的首要原则。在处理赔案时，要严格按照保险合同中的条款来理赔，既不能“惜赔”，也不能“滥赔”。（2 2）实事求是）实事求是根据保险条款精神，实事求是地按照具体情况，恰当运用条款处理具体问题，做到合情合理。不能机械地死扣条款，贸然地笼统拒赔。（3 3）主动、迅速、准

14、确、合理）主动、迅速、准确、合理主动主动迅速迅速准确、合理准确、合理实事求是重合同、守信用Chapter 7 Insurance Operations二、保险理赔的程序二、保险理赔的程序受理通知损失调查审核保险责任赔付结案Chapter 7 Insurance Operations（一）受理通知（一）受理通知损失发生非寿险在2年内通知第2年此后三年，寿险还可通知第5年5年后通知无效投保人、被保险人或受益人通知自知晓保险事故发生之日起五年Chapter 7 Insurance Operations（二）审核保险责任（二）审核保险责任审核保险责任（单证的审核）保单有效性保险责任分析（近因分析）索赔

15、资格单证有效性保单有效期、责任范围、告知等义务履行损失是否由承保风险所致、是否在保险期限内、是否承保标的等请求赔偿的人是否为被保险人、受益人或继承人缴费凭证、身份证、死亡或伤残证明、损失证明等Chapter 7 Insurance Operations（三）损失调查（三）损失调查损失调查分析损失原因确定损失范围与程度认定求偿权利（是否有拒赔因素）Chapter 7 Insurance Operations（四）赔付结案（四）赔付结案赔付结案有争议无争议协商仲裁诉讼10日内支付资料归档权益转让60日内支付最低确定额损余处理Chapter 7 Insurance Operations附：意外与医疗保险索赔材料附：意外与医疗保险索赔材料意外医疗（门诊）1、保单2、人身险理赔