内科护理讲义╱神经系统@徐州医学院

1、第十章 神经系统疾病病人的护理第一节 概述从解剖学上，神经系统可分为周围神经系统和中枢神经系统两大部分，前者主管传递神经冲动，后者主管分析综合体内外环境传来的信息。神经系统疾病是指神经系统与骨骼肌由于血管性病变、感染、变性、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、遗传因素、先天发育异常、营养缺陷和代谢障碍等所致的疾病。 神经系统的结构和功能 1周围神经系统 (1)脑神经 共有12对，采用罗马数字按次序命名。脑神经有运动纤维和感觉纤维，主要支配头面部。其中III、共5对脑神经为运动神经； I、共3对脑神经为感觉神经；V、X共4对为混合神经。所有脑神经运动核仅有第和第对脑神经核的下部为对侧大脑半球支配，其他均

2、接受双侧大脑半球的支配。1)嗅神经 通路：分布在鼻粘膜上，穿过筛板与硬脑膜，终止于嗅球。功能：嗅觉。损伤：一侧或双侧嗅觉丧失，多因局部病变引起；嗅沟病变亦可引起嗅觉丧失，因双侧有较多的联络纤维，故一侧中枢病变不出现嗅觉丧失，但可有嗅幻觉发作。2)视神经 通路：视觉感受器为视网膜的圆柱细胞和圆锥细胞，视神经发源于视网膜的神经节细胞层。发自视网膜鼻侧一半的纤维，经视交叉后与对侧眼球视网膜颞侧一半的纤维结合，形成视束，终止于外侧膝状体。在外侧膝状体交换神经元后发出纤维经内囊后肢后部形成视辐射，终止于枕叶矩状裂两侧楔回和舌回的视中枢皮质(纹状区)。功能：视觉。损伤：在视觉通路的不同部位受损可出现不同的

3、视觉障碍。3)动眼神经 通路：发自中脑上丘平面的动眼神经核，经眶上裂进入眶内，分布于上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、瞳孔括约肌和睫状肌。功能：为上提眼睑，使眼球向上、下、内运动，收缩瞳孔括约肌。损伤：可致眼外斜视、上睑下垂，瞳孔对光反射消失及瞳孔散大等。4)滑车神经 通路：由中脑下丘平面的滑车神经核发出，经眶上裂进入眶内，分布于上斜肌。功能：使眼球向下向外运动。损伤：眼不能向外下斜视。5)三叉神经 通路：三叉神经的痛觉、触觉、温度觉纤维发源于三叉神经半月节。半月节内的单极神经细胞的周围支伴随三叉神经的眼支、上颌支、下颌支分布于头皮前部和面部皮肤以及眼、鼻和口腔内粘膜(包括角膜及舌)；

4、中枢支进入脑桥后，触觉纤维终止于感觉主核，痛觉、温度觉纤维随三叉神经脊束下降，终止于三叉神经脊束核，分别由感觉主核及脊束核的二级神经元发出纤维交叉至对侧或随三叉丘系上升，和脊髓丘脑束共同止于丘脑外侧核群中的腹后内侧核。从丘脑发出的纤维经内囊后支最后终止于大脑皮质中央后回感觉中枢的下13部。从脑桥的三叉神经运动核发出的纤维穿出脑桥，由卵圆孔出颅腔，融合于下颌支内，支配咀嚼肌、鼓膜张肌等。运动核接受双侧皮质延髓束支配。功能：头皮前部和面部皮肤以及眼、鼻和口腔内粘膜(包括角膜及舌)感觉；支配咀嚼肌运动。 损伤：可出现头面部皮肤，口、鼻腔粘膜，牙及牙龈等部位的感觉障碍，角膜反射消失；咀嚼肌瘫痪、萎缩致

5、张口时下颌偏向患侧。6)展神经 通路：由脑桥中部背面中线两侧之展神经核发出，其纤维由脑桥腹侧与延髓交界处穿出，经眶上裂进人眶内，分布至外直肌。功能：眼球外展。损伤：可引起外直肌瘫痪，产生眼内斜视。7)面神经 通路：面神经由脑桥被盖部腹外侧之面神经核发出，在位听神经上方进入内耳孔，再经面神经管下行，最后出茎乳孔。功能：支配除了咀嚼肌和上睑提肌以外的面肌以及耳部肌、枕肌、颈阔肌、镫骨肌等。支配面上部各肌(额肌、皱眉肌及眼轮匝肌)之神经元接受双侧皮质延髓束的控制，支配面下部各肌之神经元仅接受对侧皮质延髓束的控制。味觉纤维起于面神经管内膝状神经节的神经元。周围支加入舌神经中，终止于舌前 23的味蕾。中

6、枢支形成面神经的中间支进入脑桥，与舌咽神经之味觉纤维一起终止于狐束核。从狐束核发出纤维至丘脑，最后终止于中央后回下部。功能：舌前 23的味觉。内脏运动纤维膝状神经节的神经元。周围支分布至泪腺、下颌下腺、舌下腺等腺体，中枢支终止于上泌涎核。功能：泪腺、下颌下腺、舌下腺等腺体分泌损伤：最主要的临床表现是面肌瘫痪。具体表现为：伤侧额纹消失、不能闭眼、鼻唇沟变浅；口角偏向健侧；泪腺、下颌下腺、舌下腺等腺体分泌障碍及舌前部味觉障碍。8)位听神经 通路：位听神经分为蜗神经与前庭神经。蜗神经起自内耳螺旋神经节的双极细胞，周围支终止于柯蒂器；中枢支进入内听道，组成蜗神经，终止于绳状体背侧及腹侧的蜗神经前后核。

7、此核发出纤维在脑桥同侧及对侧上行(外侧丘系)，止于四叠体的下丘与内侧膝状体，再由内侧膝状体发出纤维经内囊、豆状核下部形成听辐射，止于颞横回的皮质听觉中枢。功能：听觉。前庭神经起自内耳前庭神经节的双极细胞。周围支至三个半规管的壶腹、椭圆囊和球囊；中枢支组成前庭神经，与蜗神经共同经内耳孔进入颅腔，终止于脑桥及延髓内的各前庭核。小部分纤维经小脑下脚直接人小脑，终止于绒球及小结。由前庭神经外侧核发出纤维组成前庭脊髓束，终止于同侧脊髓前角细胞，调节身体平衡运动。由其他前庭神经核发出的纤维参与内侧纵束，使内耳迷路和第、对脑神经与上部颈髓前角建立联系，反射性调节眼球位置与颈肌活动。损伤：表现为伤侧听力障碍和

8、前庭平衡功能障碍，可出现眩晕和眼球震颤。9)舌咽神经 通路：通路：舌咽神经的感觉纤维发源于岩上神经节及岩(下)神经节。周围支分布于舌后13的味蕾，传导味觉；分布至咽部等接受粘膜感觉；分布至颈动脉窦和颈动脉球等部位，与血压、呼吸和脉搏的调节反射有关。中枢支均止于延髓的孤束核。舌咽神经的运动纤维起自疑核，分布于茎突咽肌，其功能是提高咽穹隆。舌咽神经的副交感纤维起自下涎核，经鼓室神经、岩浅小神经，终止于耳神经节，节后纤维支配腮腺的分泌。损伤：可出现腮腺分泌障碍；咽后与舌后13感觉障碍，咽反射消失；舌后13味觉丧失。10)迷走神经 通路：迷走神经体感觉纤维起源于颈静脉神经节，周围支分布于外耳道及耳廓凹

9、面的皮肤，中枢支止于三叉神经脊束核；其内脏感觉纤维起源于结状神经节，分布至胸腹腔内诸内脏，中枢支止于孤束核。迷走神经的运动纤维起自疑核，分布于软腭、咽及喉部肌肉。起自迷走神经背运动核的纤维分布至胸腹腔脏器，支配其副交感神经的功能。损伤：可表现为发音困难、声音嘶哑、发呛、吞咽障碍，心动过速及内脏活动障碍等。11)副神经 通路：副神经分为延髓支和脊髓支。其脊髓支起于颈髓第1-5节前柱的外侧群细胞，经枕骨大孔进入颅内，与发自疑核的延髓支结合，穿过颈静脉孔离开颅腔。延髓支返回至迷走神经，构成喉返神经。功能：脊髓支分布于胸锁乳突肌及斜方肌上部，并支配其肌肉的运动；延髓支支配声带运动。损伤：可表现为胸锁乳

10、突肌瘫痪(头无力转向对侧)，斜方肌瘫痪(肩下垂、抬肩无力)。12)舌下神经 通路：舌下神经起自延髓背侧部近中线的舌下神经核，其神经纤维从延髓锥体外侧的前外侧沟穿出，经舌下神经管到颅外。功能：支配舌肌运动。舌下神经核是惟一完整地仅接受对侧皮质延髓束支配的脑神经运动核。损伤：可出现舌肌瘫痪、萎缩，伸舌时舌尖偏向患侧。（）脊神经 脊神经共有31对，其中颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾神经1对。每对脊神经由后根(感觉根)和前根(运动根)组成。临床上根据不同部位的感觉障碍水平，判断脊髓病变的平面，对定位诊断具有重要意义。 中枢神经系统 中枢神经系统由脑和脊髓组成。脑又分为大脑、间脑、脑干和小

11、脑。 (1)大脑 由大脑半球、基底核和侧脑室组成。由外侧沟、中央沟和顶枕沟将大脑半球分为额叶、颞叶、顶叶、枕叶和岛叶。大脑半球的功能双侧多不对称，但大脑的整体功能非常重要，大脑皮质各部分是在整体功能的基础上各有其独特的生理作用。1)额叶 位于中央沟前方，外侧沟之上。额叶受损时主要引起随意运动、言语和精神活动方面的障碍。额叶前部以精神症状为主，表现为记忆力和注意力减退、反应迟钝、情感淡漠和强握、摸索等精神行为障碍，思维和综合能力下降，表现为人格改变和痴呆。额中回后部与两侧眼球协同运动有关，受损时引起两眼向病灶侧同向斜视，刺激性病变时则向病灶对侧斜视。中央前回为运动中枢，刺激性病灶产生对侧上、下肢

12、或面部抽搐，破坏性病灶多表现为单瘫、或对侧中枢性偏瘫。一侧额叶底部占位性病变(如肿瘤)引起同侧嗅觉丧失和原发性视神经萎缩，对侧视乳头水肿(称Foster-Kenndey综合征)。左侧大脑半球(优势半球)外侧沟上方和额下回后部交界区为语言代表区(Bmca区)，损害时出现运动性失语。 2）顶叶位于中央沟之后，顶枕线以前和外侧沟延长线之上方。中央后回系皮质感觉中枢，主管对侧躯体感觉。顶叶的破坏性病变产生精细感觉障碍，如实体觉、两点辨别觉和皮肤定位觉丧失，而一般感觉不受影响，如触觉、痛觉、温度觉仍存在。刺激性病灶可出现对侧肢体局限性的感觉性癫痫发作，为针刺样、电击样感觉异常，亦可表现为局部抽搐发作。优

13、势半球角回的损害可出现古茨曼(Gerstmann)综合征，表现为计算不能、手指识别不能、左右侧认识不能和书写不能四种症状。任何一侧顶叶受损时都可出现触觉忽略(tactileinattention)，表现为每侧分别检查触觉时，病人可认知，若两侧同时给予触觉刺激时，病灶对侧无感觉。3)颞叶 颞叶位于大脑外侧沟下方，顶枕线前方。颞叶的内侧面与精神、行为、内脏功能有关，刺激或破坏性病灶可出现精神与行为异常。颞叶的前部病变影响内侧面的嗅觉味觉中枢(钩回)时出现特殊的症状，称钩回发作，为一种颞叶癫痫，病人有幻嗅或幻味，作舐舌、咀嚼动作。颞中回后部颞横回处为听觉代表区，破坏性病灶产生感受性失语，听不懂别人讲

14、话而不伴肢体瘫痪。双侧颞叶损害时引起严重的记忆障碍。4)枕叶 枕叶位于顶枕沟和枕前切迹连结的后方。枕叶内侧面有一较深的沟，称为矩状沟。围绕矩状沟的皮质为视觉中枢，故枕叶损害主要出现视觉障碍。视辐射损害的范围大小决定视野缺损的类型。一侧视觉中枢损害产生偏盲，但不影响黄斑区视觉 (黄斑回避)，对光反射存在。5)岛叶 岛叶又称脑岛，呈三角形岛状，位于外侧沟深面，被额、顶、颞叶所掩盖。岛叶的功能与内脏感觉和运动有关。此外，在半球的内侧面可见位于胼胝体周围和侧脑室下角底壁的一圈弧形结构：隔区、扣带回、海马旁回、海马和齿状回等，它们属于原皮质和旧皮质，共同构成边缘叶。边缘系统包括边缘叶、杏仁核、丘脑前核、

15、乳头体核以及丘脑下部等其他结构，它与网状结构、大脑皮质有着广泛联系，参与内脏和精神等活动。综上所述，大脑半球各脑叶的功能为：额叶与躯体运动、语言及高级思维活动有关；颞叶与听觉、语言和记忆有关；顶叶与躯体感觉、味觉、语言等有关；枕叶与视觉信息的整合有关；岛叶与内脏感觉有关；边缘叶与情绪、行为和内脏活动有关。(2)间脑 间脑位于大脑半球与中脑之间，是脑干与大脑半球的连接站。除其下部外，被两侧大脑半球所掩盖。间脑可分为丘脑、下丘脑。）丘脑是除嗅觉以外的感觉纤维上升至大脑的三级神经元所在地，均由该区投射至大脑半球相应部位。间脑的破坏性病灶可出现对侧偏身各种感觉消失或减退，刺激性病灶引起偏身疼痛，称为丘

16、脑性疼痛。）下丘脑位于间脑腹侧，丘脑下沟的下方，与垂体相接。前部核群与散热和水平衡有关，中部核群与饮食及性腺功能有关，后部核群与交感神经功能有关。下丘脑前部与睡眠有关，后部与觉醒的发生和维持有关。下丘脑的某些神经元还具有内分泌腺体功能。(3)脑干 脑干由中脑、脑桥和延髓组成。中脑向上与间脑相接，延髓下端与脊髓相连，脑桥介于中间，由脑桥臂与背侧的小脑半球相连接。第至第对脑神经的运动纤维均由脑干发出，脑干具有下列共同的功能：1)生命中枢 延髓内侧为呼吸中枢，外侧为血管运动中枢，背外侧有呕吐中枢，脑桥有呃逆中枢，因此当脑干有严重损害，特别是延髓损害时多可导致呼吸、心脏骤停。2)传导功能 一方面将脊髓

17、及周围的感觉传导至中枢，另一方面又将大脑皮质的兴奋性经脑干传导至脊髓和经脑神经支配的效应器官。脑干内的损害可出现病变同侧的脑神经周围性麻痹、对侧中枢性偏瘫和偏身感觉障碍，称为交叉性瘫痪。脑干受损的具体部位是根据受损脑神经的平面来判断，例如动眼神经的交叉性瘫痪(一侧动眼神经麻痹，对侧肢体偏瘫)表明病变在中脑的大脑脚(Weber综合征)；三叉神经、展神经、面神经的交叉性麻痹表明病变在脑桥(Millard-Cubler综合征)；舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经的交叉性麻痹表明病变在延髓(Wallenberg综合征)。3)睡眠与觉醒 脑干网状结构的激活系统促使大脑皮质兴奋，保持觉醒；其抑制系统保持

18、睡眠，并有控制睡眠与觉醒的交替节律功能，保持正常睡眠与觉醒。(4)脊髓 脊髓是中枢神经的低级部分，为四肢和躯干的初级反射中枢，呈椭圆形条索状，位于椎管内。由脊髓共发出31对脊神经，主要分布到四肢和躯干。脊髓和脑的各级中枢之间存在广泛的联系，脊髓的正常活动总是在大脑的控制下进行的。脊髓受损的症状和体征与脊髓受损的部位与程度有关。脊髓的主要功能为：传导功能：传导周围和大脑之间的神经冲动，一方面把大脑皮质的运动兴奋性经过脊髓、脊神经传导到效应器官，另一方面把肌肉、关节和皮肤的痛觉、温度觉、触觉等感觉经脊神经、脊髓、脑干传导到大脑半球。节段功能：当脊髓失去大脑控制后，仍能自主完成一定的反射功能，如腱反

19、射等。护理评估 在全面收集病人的主、客观资料的基础上，对神经系统疾病病人进行护理评估应着重注意如下内容：1病史(1)患病及治疗经过1)发病情况 要了解起病的方式，有无明显的致病或诱发因素；每种症状发生的起始时间，前后顺序及严重程度；病情如何发展与演变，有无伴随症状。2)检查、治疗的经过及效果 3)目前的主要表现 有无头痛、抽搐、瘫痪、麻木、复视、眩晕及其他脑神经损害的表现；有无意识、精神、言语等障碍；有无睡眠异常、营养失调及括约肌功能障碍等。 4)既往史 有无高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等神经系统相关性疾病；有无外伤、感染、中毒等病史。(2)心理社会资料1)评估病人对疾病的性质、进展、防治

20、及预后知识的了解程度。2)评估病人的心理状态，人际关系与环境适应能力。了解有无焦虑、恐惧、抑郁、孤独、自卑等心理障碍及其程度。3)评估社会支持系统。了解病人的家庭组成、经济状况、文化教育背景；家属对病人的关心、支持以及对疾病的认识程度；了解病人的工作单位或医疗保险机构所能提供的支持情况；病人出院后继续就医的条件，社区保健设施及继续康复治疗的可能性。(3)生活史和家族史1)了解病人的生长发育史和主要经历 2)了解病人的性格特点和生活方式3)了解病人的饮食习惯， 4)了解家族发病情况，询问有无近亲婚配，家族中有无类似疾病发生史。2身体评估(1)一般状态 (2)精神状态 有无认知、情感和意志行为方面

21、的异常；有无智能障碍，记忆力、理解力和计算力是否减退。(3)头面部(4)四肢及躯干3实验室及其他检查 (1)血液检查1)血常规检查 2)血脂、血糖检测 有助于脑血管疾病的病因诊断。3)乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)测定：对重症肌无力的确诊有重要价值；血清肌酶学检测如肌酸磷酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶(LDH)等对肌肉疾病的诊断有重要意义。4)其他：血钾检查对周期性瘫痪、血清铜蓝蛋白测定对肝豆状核变性有诊断价值。(2)脑脊液检查1)脑脊液压力测定 可了解颅内压力情况。一般采用腰椎穿刺测量法，正常为 80180mmH20。2)压颈试验(Queckenstedt试验) 可了解椎管内有无阻塞。有颅

22、内高压时不作此试验，以免发生脑疝。3)脑脊液常规、生化、细胞及免疫学等检查系统感染性疾病的诊断和预后判断具有重要意义。(3)活组织检查对神经系统疾病，尤其是中枢神经1)肌肉活组织检查 可鉴别神经源性肌萎缩和肌源性损害，适用于多发性肌炎、进行性肌营养不良症、重症肌无力以及某些结缔组织病并发肌炎的定性诊断。肌肉活检时慢性病宜选择轻、中度受累的肌肉；急性病变则应选择受累较重的病肌，但切忌在作肌电图的部位附近取材进行肌肉活检。2)神经活组织检查 对周围神经疾病的定性诊断有一定帮助，对某些遗传性疾病的诊断也有很大价值。 3)脑活组织检查 目前主要用于疑为朊蛋白病、亚急性硬化性全脑炎、脂质沉积病、脑白质营

23、养不良以及老年性痴呆等病人的诊断。应严格掌握肌肉、神经和脑活组织检查的适应证，注意无菌操作。活组织标本按不同检查的目的在相应固定液或培养液中保存送检。(4)脑电图检查(EEG) 脑电图是脑组织生物电活动通过脑电图仪放大约100万倍记录下来的曲线，由不同的脑波组成。主要了解大脑功能有无障碍。脑电图检查包括动态脑电图和电视录相脑电图，对癫痼、颅内占位病变、中枢神经系统感染性疾病的诊断有重要价值。脑电图检查前一日需停用安眠药和抗癫痼药物，检查前后均应洗头。(5)肌电图检查(EMG) 肌电图是记录神经肌肉的生物电活动，借以判定神经肌肉所处的功能状态，对肌肉疾患和周围神经损害有诊断意义。由于该检查过程中

24、需用针刺局部皮肤，可能会引起疼痛，应告知病人配合检查。 (6)脑诱发电位检查(BEP) 脑诱发电位是给身体各种感受器以某种刺激后观察所产生的大脑电活动改变的一种客观的电生理学检查，可选择性观察特异性传入神经通路的功能状态。常用的有脑干诱发电位，视觉诱发电位和体感诱发电位。可用于视觉、听觉的客观检查以及某些疾病如视神经炎、多发性硬化、脑干及脊髓病变的诊断，对意识障碍以及癔症者也是一种有用的客观检查手段。(7)经颅多普勒检查(TCD) 经颅多普勒是利用超声波的多普勒效应来研究颅内大血管中血流动力学的一项新技术，主要应用于探测脑血管有无狭窄、闭塞、畸形、痉挛；评价Willis环侧支循环功能及脑血管舒

25、缩反应储备能力。此检查应避免空腹进行，并需停用当日扩血管药物，以免低血糖或血管扩张而影响结果准确性。(8)X线检查1)头颅平片 可观察头颅大小、形状、颅骨厚度、密度及结构，蝶鞍、颅底等重要部位有无扩大、变形及破坏，有无颅内钙化斑等。颅缝有无裂开，2)脊椎平片 可观察脊柱的生理曲度，椎体有无发育异常，骨质破坏、骨折、脱位、变形或骨质增生，椎间孔有无扩大，椎间隙有无变窄等。(9)脑血管造影 可观察脑血管有无移位、闭塞及异常血管等，以帮助诊断颅内占位性病变和血管性疾病，尤其用于显示颅内动脉瘤和血管畸形，是其他方法不能替代的，目前多采用数字减影血管造影(DSA)。由于脑血管造影必经动脉注入含碘造影剂，

26、故术前应做碘过敏试验，阳性反应以及高危、高龄病人宜选用非离子型造影剂。(10)电子计算机X线断层扫描摄影(CT) 头颅CT是利用颅内各种组织对X线的不同吸收系数，通过电子计算机处理，在图像上显示不同平面脑室、脑池和脑实质的形态与位置。目前主要用于颅内血肿、脑出血、脑肿瘤、脑梗死、脑积水、脑萎缩等疾病的诊断。(11)磁共振成像(MRl) MRI是利用人体内H原子在主磁场和射频场中被激发产生的信号并通过计算机处理成像的，能从多方位、多层面提供解剖学和生物化学信息。由于MRI不出现颅骨伪影，且对大脑皮质和髓质可以产生明显对比度，故能清楚显示 CT不易检出的脑干和后颅窝病变，常用于诊断脱髓鞘疾病、脑变

27、性病、脑白质病、脑肿瘤、脑血管疾病、颅脑外伤、颅内感染等。在脊髓疾患如脊髓肿瘤、脊髓空洞症、椎间盘脱出等疾病的诊断方面目前公认MRI优于CT，堪称没有造影剂的脊髓造影。MRI检查是在一个几乎密闭的环境中进行，且检查时间相对较长，振动声响很大，务必告知病人全身放松、安静平卧，且去除身上可移去的所有金属物和含有金属的物品，如发卡、首饰、钥匙、手表以及移动电话、呼机，以保证图像质量。 (12)放射性核素检查1)单光子发射计算机断层扫描(SPECT) 在神经系统疾病的诊断及预后判断方面主要用于脑血管疾病，也可用于各种痴呆、癫痼及脑瘤的研究，尤其是对脑膜瘤和血管丰富或恶性程度高的脑瘤具有重要的诊断意义。

28、2)正电子发射断层扫描(PET) 是一种非损伤性探索人脑生化过程的技术，可以客观地描绘人脑生理和病理代谢活动的图像。用于研究某些正常人脑活动的功能，如反映两侧大脑半球代谢功能上的差异和不对称性，也是研究癫痫脑功能的一种很好的方法，且对脑瘤、脑血管疾病、锥体外系疾病以及脑内受体、递质和生化改变等的研究都有一定意义。但因设备与放射性标记物价格昂贵，目前尚未广泛应用。 5第二节神经系统疾病病人常见症状体征的护理 头痛 (一)概述 头痛为临床常见的症状，各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可引起头痛。颅内的血管、神经和脑膜以及颅外的骨膜、血管、头皮、颈肌、韧带等均属头痛的敏感结构。这些敏感结构因挤压、牵

29、拉、移位、炎症、血管的扩张与痉挛、肌肉的紧张性收缩等均可引起头痛。头痛的主要分类如下：1偏头痛 偏头痛主要是由颅内外血管收缩与舒张功能障碍引起，多为一侧颞部搏动性头痛，亦可为双侧头痛或由一侧头痛开始发展为双侧头痛，伴恶心。区吐，常反复发作。典型偏头痛在头痛发作前先有视觉症状，表现为视物模糊、眼前闪光、暗点，甚至有病人描述为眼前出现锯齿状视物缺损等视觉先兆，但多数偏头痛并无先兆。在暗处休息、睡眠后或服用止痛药物头痛可缓解。病人多有偏头痛家族史。2高颅压性头痛 颅内肿瘤、血肿、脓肿、囊肿等占位性病变可使颅内压力增高，刺激、挤压颅内血管、神经及脑膜等疼痛敏感结构而出现头痛。高颅压性头痛常为持续性整个

30、头部的胀痛、呈阵发性加剧，伴有喷射状呕吐及视力障碍。 3颅外局部因素所致头痛 此种头痛可以是急性发作，也可为慢性持续性头痛。常见的局部因素有： (1)眼源性头痛 由青光眼、虹膜炎、视神经炎、眶内肿瘤、屈光不正等眼部疾患引起头痛。常位于眼眶周围及前额，一旦眼部疾患治愈，头痛也将得到缓解。 (2)耳源性头痛 急性中耳炎、外耳道的疖肿、乳突炎等耳源性疾病都可引起头痛。多表现为单侧颞部持续性或搏动性头痛，常伴有乳突的压痛。 (3)鼻源性头痛 由鼻窦炎症引起前额头痛、多伴有发热、鼻腔脓性分泌物等。 4神经性头痛 神经性头痛亦称精神性头痛，无固定部位，多表现为持续性闷痛、胀痛，常伴有心悸、失眠、多梦、多虑

31、、紧张等症状。 (二)护理评估 1病史 了解病人头痛的部位、性质、程度、规律、起始与持续时间，头痛发生的方式与经过，加重、减轻或诱发头痛的因素，以及伴随症状；了解病人有无发热、头部外伤、高血压及家族史等。同时还要评估病人是否因长期反复头痛而出现恐惧、忧郁或焦虑心理。 2身体评估 观察神志、瞳孔及精神状态，注意生命体征变化，检查头部是否有外伤伤痕，眼睑是否下垂、有无颈项强直及Kernigs征阳性。 3实验室及其他检查 脑脊液检查有无压力增高，是否为血性，有无炎性改变；CT或MRI检查有无颅内病灶。 (三)常用护理诊断 疼痛：头痛 与颅内外血管舒缩功能障碍或脑器质性病变等因素有关。 (四)目标 1

32、病人能叙述引起或加重头痛的因素，并能尽量设法避免。 2能正确运用缓解头痛的方法，合理使用止痛药，头痛发作的次数减少或程度减轻。 (五)护理措施及依据 1避免诱因 告知病人可能诱发或加重头痛的因素，如情绪紧张、进食某些食物与酒、月经来潮等；保持环境安静、舒适、光线柔和。 2选择减轻头痛的方法 如指导病人作缓慢深呼吸，听轻音乐和进行气功、生物反馈治疗、引导式想象、冷、热敷以及理疗、按摩、指压止痛法等。 3心理支持 4用药护理 指导病人按医嘱服药，告知药物作用、不良反应，让病人了解药物依赖性或成瘾性的特点。如大量使用止痛剂，滥用麦角胺咖啡因可致药物依赖。 (六)评价 病人能说出诱发或加重头痛的因素，

33、能有效运用减轻头痛的方法，头痛减轻或缓解。 意识障碍 (一)概述 意识是指人对外界环境和自身状态的识别及观察能力。意识障碍是对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。临床上通过病人的言语反应，对针刺的痛觉反应、瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度。现将意识障碍的程度以及特殊类型的意识障碍分述如下： 1意识障碍的程度 (1)嗜睡 嗜睡是意识障碍的早期袁现，是最轻的意识障碍。病人嗜唾，能被唤醒，醒后可以交流和配合体格检查，刺激停止后又人睡。 (2)昏睡 昏睡是比嗜睡加重的意识障碍，病人持续处于睡眠状态。多次较重的痛觉刺激或较响的言语刺激方可唤醒，能简单、模糊且不完整地回答问题，自发性

34、言语少。当外界停止刺激后立即进人熟睡。 (3)浅昏迷 对针刺和对用手压眶上缘有痛苦表情及躲避反应，无言语应答，并不能执行简单的命令。瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。 (4)深昏迷 深昏迷为自发性动作完全消失，对任何刺激均无反应，瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等均消失，生命体征常有改变。介于浅昏迷和深昏迷之间的意识障碍为昏迷。 2特殊类型的意识障碍 (1)去皮质综合征 为去皮质意识障碍，也称无皮质状态。病人对外界的刺激不能产生有意识的反应，对言语、疼痛刺激无反应。见于缺氧性脑病，皮质损害较广的脑泛卒中和脑外伤。病人在恢复的过程中皮质下中枢及脑干受损较轻

35、而先恢复其功能，大脑皮质受损严重而仍处于抑制状态。病人能无意识地睁闭眼，眼球能活动，瞳孔对光反射、角膜反射恢复，四肢肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。吸吮反射、强握反射可出现，大小便失禁，存在觉醒与睡眠周期。去皮质强直的身体姿势为上肢屈曲，下肢伸直性强直。去大脑强直则为四肢均伸直性强直。 (2)无动性缄默症 又称睁眼昏迷，较少见。为损害了脑干上部和丘脑的网状激活系统，而大脑半球及其传导通路无损害。病人可以注视检查者和周围的人，貌似觉醒但缄默不语，不能活动。四肢肌张力低，腱反射消失，肌肉松弛，无病理征，大小便失禁。任何刺激也不能使其真正清醒，存在睡眠觉醒周期。 此外，有一种“闭锁综合征”，也

36、称去传出状态。易误认为意识障碍，其实病人神志清楚，眼球活动正常，但不能言语，眼部以下不能活动，仅能以眼球活动、睁、闭眼来示意，即用睁闭眼来回答“是”或“不是”的简单问题。脑电图正常有助于与真正的意识障碍相区别。主要病变为脑桥腹侧部，见于脑血管病、肿瘤等。 (二)护理评估 1病史 详细了解病人的发病方式及过程；有无高血压、糖尿病等可能与意识障碍有关的疾病；有无外伤或中毒，有无癫痼病史；评估病人的家庭背景，家属的心理状态及对病人的关心程度。 2身体评估 通过言语、疼痛等刺激检查病人有无睁眼动作、肢体反应；判断意识障碍的程度并了解是否为特殊类型的意识障碍；检查瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏；观察

37、生命体征变化，尤其注意有无呼吸节律与频率的改变；评估有无肢体瘫痪、头颅外伤；耳、鼻、结膜有无出血或渗液；皮肤有无破损、发绀、出血、多汗，脑膜刺激征是否阳性。 3实验室及其他检查 脑电图是否提示脑功能受损，血液生化检查血糖、血脂电解质及血常规是否正常，头部CT、磁共振检查有无异常发现。 (三)常用护理诊断 意识障碍 与脑组织受损、功能障碍有关。 (四)目标 1病人意识障碍无加重或神志清醒。 2不发生长期卧床引起的各种并发症。 (五)护理措施及依据 1日常生活护理 保持床单整洁、干燥，定时给予翻身、拍背，并按摩骨突受压处；做好大小便的护理，保持会阴部皮肤清洁；注意口腔卫生，不能自口进食者应每日口腔

38、护理2-3次；谵妄躁动者加床栏，防止坠床，必要时作适当的约束；慎用热水袋，防止烫伤。 2饮食护理 给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；鼻饲流质者应定时喂食，保证足够的营养供给。 3保持呼吸道通畅 平卧头侧位或侧卧位，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息与肺部感染。 4病情监测 严密观察生命体征及瞳孔变化，观察有无呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝。 (六)评价 1病人意识障碍减轻， 2生活需要得到满足， 语言障碍神志较前清楚。未出现压疮、感染及营养失调等。 (一)概述 语言障碍可分为失语症和构音障碍。由于大脑语言中枢的病变使病人的听、说、阅读和书写能力丧失或残缺称之为失

39、语症。构音障碍是因神经肌肉的器质性病变，造成发音器官的肌肉无力、瘫痪，或肌张力异常和运动不协调等而出现的发声、发音、共鸣、韵律、吐字不清等异常。 1失语症 失语症是由于大脑皮质与语言功能有关的区域受损害所致，是优势大脑半球损害的重要症状之一。对病人自发语言、听语理解、口语复述、匹配命名、阅读及书写能力的观察和检查可以将失语症分为以下几种类型。 (1)Broca失语 以往称运动性失语或表达性失语，口语表达障碍为其突出的临床特点。由语言运动中枢病变所引起，系优势半球额下回后端的盖部及三角部皮质受损。病人不能说话，或者只能讲一、二个简单的字，且不流畅，常用错词，自己也知道，对别人的语言能理解；对书写

40、的词语、句子也能理解，但读出来有困难，也不能流利地诵诗、唱歌；多伴有右上肢的轻瘫。 (2)Wernicke失语 以往称感觉性失语或听觉性失语，口语理解严重障碍为其突出特点。系优势半球颞上回后部病变引起。病人发音清晰，语言流畅，但内容不正常；无听力障碍，却不能理解别人和自己所说的话。在用词方面有错误，严重时说出的话，别人完全听不懂。 (3)传导性失语 复述不成比例受损为其最大特点。病变部位于优势半球缘上回皮质或深部白质内的弓状纤维。病人口语清晰能自发讲出语意完整、语法结构正常的句子，且听理解正常；但不能复述出在自发谈话时较易说出的词、句子或以错语复述，多为语音错语(如将“铅笔”说成“先北”)，自

41、发谈话常因找词困难并有较多的语音错语出现犹豫、中断。命名及朗读中出现明显的语音错语，伴不同程度的书写障碍。 (4)命名性失语 又称遗忘性失语。系优势半球颞中回及颞下回后部病变所致。病人不能说出物件的名称及人名，但可说该物件的用途及如何使用，当别人提示物件的名称时，他能辨别是否正确。 (5)完全性失语 又称混合性失语，其特点为所有语言功能均有明显障碍。多见于优势大脑半球较大范围病变，如大脑中动脉分布区的大片病灶。口语表达障碍明显，多表现为刻板性语言(只能发出无意义的吗、吧、嗒等声音)；听理解、复述、命名、阅读和书写均严重障碍，预后差。 (6)失写 系书写不能，为优势半球额中回后部病变引起。病人无

42、手部肌肉瘫痪，但不能书写或者写出的句子常有遗漏错误，却仍保存抄写能力。单纯的失写较少见，多伴有运动性或感觉性失语。 (7)失读 由优势半球顶叶角回病变引起。病人尽管无失明，但由于对视觉性符号丧失认识能力，故不识文字、词句、图画。失读和失写常有同时存在，因此病人不能阅读，不能自发书写，也不能抄写。 2构音障碍 为发音含糊不清而用词正确，与发音清楚用词不正确的失语不同。构音障碍由以下病变引起：下运动神经元病变如面瘫可产生唇音障碍；迷走神经和舌下神经的周围性或核性麻痹时发音不清楚、无力、带有鼻音；上运动神经元疾病如急性脑卒中所致一侧皮质延髓束病变只引起暂时的构音障碍；脑性瘫痪、两侧大脑半球病变，如脑

43、卒中、多发性硬化、各种原因所致的假性球麻痹等引起双侧皮质延髓束损害时均产生构音不清；肌肉本身病变如肌营养不良中的面肌麻痹影响发音；重症肌无力侵犯咽喉部肌肉时可引起构音障碍；锥体外系统疾病和小脑病变由于肌张力增高亦出现构音障碍。 (二)护理评估 1病史 评估病人有无言语交流方面的困难，注意语言是否含混不清或错语；了解病人的文化水平与语言背景，如出生地、生长地及有无方言等的心理状态，观察有无孤独、烦躁及悲观情绪。 2身体评估 评估意识水平、精神状态及行为表现，检查有无定向力、注意力、记忆力和计算力的异常；评估病人能否进行自发性谈话、命名及复述，有无音调、速度及韵律的改变；能否理解他人语言，按照检查

44、者指令执行有目的的动作；能否自发书写姓名、地址和辨词朗读；观察病人有无面部表情改变、流涎或口腔滞留食物等。 3实验室及其他检查 头部CT、MRI检查有无异常，新斯的明试验是否为阳性反应等。 (三)常用护理诊断语言沟通障碍 与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关。 (四)目标 1病人能说简单的词或句子，语言功能逐渐恢复正常。2能采取有效的沟通方式表达自己的需要。 (五)护理措施及依据1心理支持 2康复训练 由病人、家属及参与语言康复训练的医护人员共同制定语言康复计划，让病人、家属理解康复目标的设立既要考虑到病人希望达到的主观要求，又要兼顾康复效果的客观可能性；根据病情选择适当的训练方法，

45、原则上是轻症者以直接改善其功能为目标，而重症者则重点放在活化其残存功能或进行试验性的治疗。对于Broca失语者，训练重点为口语表达；对于Wernicke失语者，训练重点为听理解、会话、复述；对于传导性失语者，重点训练听写、复述；对于命名性失语者，重点训练口语命名，文字称呼等；对于完全性失语者，可根据病人情况选择其能够理解的语言进行训练，如一起唱歌、数数等；失读、失写者，可将日常用语、短语、短句，或词、字写在卡片上，让其反复朗读、背诵和(或)抄写、默写；对于构音障碍的病人，训练越早，效果越好，训练重点为构音器官运动功能训练和构音训练；根据病人情况，还可选择一些实用性的非语言交流，如手势的运用，利

46、用符号、图画、交流画板等，也可利用电脑、电话等训练病人实用交流能力。语言的康复训练是一个由少到多、由易到难、由简单到复杂的过程，训练中应根据病人病情及情绪状态，循序渐进地进行训练。一般正确回答率约80时即可进入下一组训练课题，使其既有成功感，又有求知欲，而不致于产生厌烦或失望情绪。 (六)评价 1病人口语表达、理解、阅读及书写能力逐步增强。 2能借助书写或手势等体态语言与他人进行有效沟通，情绪稳定，自信心增强。 感觉障碍 (一)概述 感觉是指各种形式的刺激作用于人体各种感觉器后在人脑中的直接反映。解剖学上将感觉分为内脏感觉(由自主神经支配)、特殊感觉 (包括视、听、嗅和味觉，由脑神经支配)和一

47、般感觉。一般感觉由浅感觉(痛、温度及触觉)、深感觉(运动觉、位置觉和振动觉)和复合感觉(实体觉、图形觉及两点辨别觉等)所组成。感觉障碍指机体对各种形式的刺激(如痛、温度、触、压、位置、振动等)无感知、感知减退或异常的一组综合征。 1感觉障碍的临床表现 临床上将感觉障碍分为抑制性症状和刺激性症状两大类。 (1)抑制性症状 感觉传导通路受到破坏或功能受到抑制时，出现感觉缺失或感觉减退。在同一部位各种感觉都缺失，为完全性感觉缺失。若在同一部位仅有某种感觉障碍，而其他感觉保存者，称分离性感觉障碍。 (2)刺激性症状 感觉传导通路受刺激或兴奋性增高时出现刺激性症状。常见的刺激性症状有以下几种表现： 1)

48、感觉过敏 感觉过敏指轻微刺激引起强烈的感觉，如用针轻刺皮肤引起强烈的疼痛感受，此为检查时的刺激与传导通路上的兴奋性病灶产生的刺激总和所引起。 2)感觉过度 多发生在感觉障碍的基础上，感觉的刺激阈增高，反应剧烈、时间延长。当刺激达到阈值时，经一潜伏期，可产生一种强烈的、定位不明确的不适感，病人不能正确指出刺激的部位、性质与强度，且可有刺激点向四周扩散感，持续一段时间后才消失。 3)感觉异常 指没有外界任何刺激而出现的感觉。常见的感觉异常有：麻木感、痒感、发重感、针刺感、蚁行感、电击感、紧束感、冷热感、肿胀感等。感觉异常出现的范围也有定位的价值。 4)感觉倒错 指热觉刺激引起冷感觉，非疼痛刺激而出

49、现疼痛感觉。 5)疼痛 疼痛为临床上最常见的症状，可分为以下几种：局部疼痛：指病变部位的局限性疼痛。放射性疼痛：系神经干、神经根或中枢神经受病变刺激时，疼痛不仅发生于刺激局部，而且可扩展到受累感觉神经的支配区。扩散性疼痛：由一个神经分支疼痛扩散到另一个神经分支而产生的疼痛。灼性神经痛：为一种烧灼样剧烈疼痛，迫使病人用冷水浸湿患肢，多见于正中神经和坐骨神经受损后。牵涉性疼痛：也可看成为一种扩散性疼痛。内脏有病变时，在与罹病内脏相当的脊髓段所支配的体表部分出现感觉过敏区、有压痛点或疼痛。这是由于内脏和皮肤的传人纤维都是汇聚到脊髓后角神经元，当内脏有病变时，内脏的疼痛性冲动便扩散到相应节段的体表。临

50、床上多见于心绞痛时引起左胸及左上肢内侧疼痛；肝胆病变可引起右肩痛；肾脏疾病引起腰痛；小肠病变引起脐周痛；五官疾病可引起头痛等。 2感觉障碍的定位诊断 不同部位的损害产生不同类型的感觉障碍，典型的感觉障碍的类型具有特殊的定位诊断价值。 (1)末梢型感觉障碍 表现为袜子或手套型痛觉、温度觉、触觉减退，见于多发性周围神经病。 (2)节段型感觉障碍 脊髓某些节段的神经根病变可产生受累节段的感觉缺失；脊髓空洞症导致的节段性痛觉缺失、触觉存在，称为分离性感觉障碍。 (3)传导束型感觉障碍 感觉传导束损害时出现受损以下部位的感觉障碍，其性质可为感觉缺失(内囊病变的偏身感觉缺失或减退，脊髓横贯性损害的截瘫型或

51、四瘫型感觉缺失或减退)，感觉分离(脊髓半切综合征)。 (4)交叉型感觉障碍 脑干病变为交叉型感觉障碍，如延髓外侧或脑桥病变时，常出现病变同侧的面部和对侧肢体的感觉缺失或减退。 (5)皮质型感觉障碍 中央后回及旁中央小叶附近为大脑皮质的感觉中枢，支配躯体感觉与大脑皮质部位的关系类似倒置的人体形状，自上而下依次为足、小腿、大腿、躯干、手臂、面、口。病变损害某一部分，常常产生对侧的一个上肢或一个下肢分布的感觉障碍，称为单肢感觉缺失，皮质型感觉障碍的特点为精细性感觉障碍(形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉)。 (二)护理评估 1病史 评估病人感觉障碍的部位、类型、范围及性质；了解是否有麻木感、冷热感、

52、潮湿感、重压感、针刺感、震动感或自发疼痛；了解感觉障碍出现的时间，发展的过程，加重或缓解的因素；评估病人是否因感觉异常而烦闷、忧虑、失眠等。 2身体评估 评估病人的意识状态与精神状况，注意有无认知、情感或意识行为方面的异常；有无智能障碍；是否疲劳或注意力不集中；观察病人的全身情况及伴随症状，注意相应区域的皮肤颜色、毛发分布，有无烫伤或外伤疤痕及皮疹、出汗等情况。 3实验室及其他检查 肌电图、诱发电位及MRI检查，可以帮助诊断。 (三)常用护理诊断感知改变 与脑、脊髓病变及周围神经受损有关。(四)目标 1病人感觉障碍减轻或逐渐消失。2不发生损伤。(五)护理措施及依据 1生活护理 保持床单整洁、干

53、燥、无渣屑，防止感觉障碍的身体部位受压或机械性刺激；避免高温或过冷刺激，慎用热水袋或冰袋，肢体保暖需用热水袋时，水温不宜超过50度，防止烫伤；对感觉过敏的病人尽量避免不必要的刺激。2知觉训练 每天用温水擦洗感觉障碍的身体部位，以促进血液循环和刺激感觉恢复；同时可进行肢体的被动运动、按摩、理疗及针灸。 (六)评价 1病人感觉障碍减轻或消失，且感觉舒适。 2未发生烫伤、冻伤和其他损伤。运动障碍 (一)概述 运动障碍可分为瘫痪、僵硬、不随意运动及共济失调等。 1瘫痪 肢体因肌力下降而出现运动障碍称为瘫痪。按病变部位可分为上运动神经元性瘫痪及下运动神经元性瘫痪；不伴肌张力增高者称弛缓性瘫痪(又称软瘫、

54、周围性瘫痪)，伴有肌张力增高者称痉挛性瘫痪(又称硬瘫、中枢性瘫痪)；肌力完全丧失而不能运动者为完全性瘫痪，而保存部分运动者为不完全性瘫痪；按临床表现可分为偏瘫、交叉性瘫痪、四瘫、截瘫、单瘫、局限性瘫痪等。 (1)上运动神经元性瘫痪和下运动神经元性瘫痪 运动系统由两级运动神经元所组成。第一级运动神经元位于大脑皮质中央前回，第二级运动神经元位于脑干脑神经核和脊髓前角。第一级和第二级运动神经元的联系纤维被称为锥体束(包括皮质延髓束和皮质脊髓束)。凡是二级运动神经元以上部位的传导束或一级运动神经元病变所引起的瘫痪称为上运动神经元性瘫痪；第二级运动神经元和该神经元发出的神经纤维病变所引起的瘫痪称为下运动

55、神经元性瘫痪。 (2)瘫痪的类型 1)局限性瘫痪 为某一神经根支配区或某些肌群无力。如单神经病变、局限性肌病、肌炎等所致的肌肉无力。 2)单瘫 单个肢体的运动不能或运动无力，多为一个上肢或一个下肢。病变部位在大脑半球、脊髓前角细胞、周围神经或肌肉等。 3)偏瘫 一侧面部和肢体瘫痪，常伴有瘫痪侧肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性等体征。多见于一侧大脑半球病变，如内囊出血、大脑半球肿瘤、脑梗死等。 4)交叉性瘫痪 指病变侧脑神经麻痹和对侧肢体瘫痪。中脑病变时表现病灶侧动眼神经麻痹，对侧肢体瘫痪；脑桥病变时表现病灶侧展神经、面神经麻痹和对侧肢体瘫瘴痪；延脑病变时表现病灶侧舌下神经麻痹和对侧肢体瘫痪。此种交叉性瘫痪常见于脑干肿瘤、炎症和血管性病变。 ； 5)截瘫 双下肢瘫痪称截瘫，多见于脊髓胸腰段的炎症、外伤、肿瘤等引起的脊髓横贯性损害。 6)四肢瘫痪 四肢不能运动或肌力减退。见于高颈段脊髓病变(如外伤、肿瘤；炎症等)和周围神经病变(如吉兰-巴雷综合征)。 2僵硬 指肌张力增高所引起的肌肉僵硬、活动受限或不能活动的一组综合征，由中枢神经、周围神经、肌肉及神经肌肉接头的病变所引起，临床上包括痉挛、僵直、强直等几种不同的表现。 (1)痉挛 主要为肌张力增高的表现，上运动神经元性肌张力增高是由脑和脊髓等病变引起肌肉的僵硬，受损肢体以上肢的屈肌及下肢的伸肌张力增高更明显，被动屈、伸肢体时，