心肌梗死小讲课

1、案例案例男性男性 6565岁岁主诉：在家时突然感到胸骨后主诉：在家时突然感到胸骨后疼痛，有濒死感，休息与口服疼痛，有濒死感，休息与口服硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，恶心，呕吐过俩次，胃内容物，恶心，呕吐过俩次，胃内容物，二便正常。二便正常。查体：查体：T:36,8T:36,8，P:100P:100次次/ /分分 R:20R:20次次/ /分，分，BP:100/60mmHgBP:100/60mmHg既往史既往史: :无高血压和心绞痛史，无高血压和心绞痛史，无药物过敏史，吸烟无药物过敏史，吸烟2020余年，余年，每天一包。每天一包。可能的疾病？症状呢？u稳定型心绞痛：多位

2、于胸骨后，呈发作性压榨样疼痛，与体力劳动或情绪激动时诱发，休息或含服硝酸甘油时缓解u急性主动脉夹层：胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼痛，可向背部放射u急性心包炎：疼痛可因呼吸或咳嗽加剧，呈锐痛，持续时间较长。u急性心肌梗死：无明显诱因，程度重，持续时间长，伴心律、血压改变，含服硝酸甘油不缓解心 肌 梗 死myocardial infarction急诊 石瑞瑞4心心 肌肌 梗梗 死死myocardial infarctionmyocardial infarction一一. .定义定义 指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死心

3、肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。 临床上表现为持久的临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛胸骨后剧烈疼痛、心肌坏心肌坏死标志物增高死标志物增高、心电图进行性改变心电图进行性改变；可发生心律失；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。5二、 临床表现 1.1.先兆：先兆：新发心绞痛和原有小绞痛加重最突出新发心绞痛和原有小绞痛加重最突出2.2.症状症状 疼痛：疼痛：最早出现最突出的症状；清晨及排便时最早出现最突出的症状；清晨及排便时 全身症状：全身症状：发热，心动过速，发热，心动过速，1 1周周 胃肠道症状：胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上

4、腹胀痛 心律失常：心律失常：2424小时最多见；室性心律失常最多；室颤是早期主小时最多见；室性心律失常最多；室颤是早期主要死因；前壁要死因；前壁MIMI易发室性心律失常；下壁梗死易发房室传导易发室性心律失常；下壁梗死易发房室传导阻滞及窦缓阻滞及窦缓6低血压和休克：低血压和休克：起病后数小时至起病后数小时至1 1周内，心排血量急周内，心排血量急剧下降有关剧下降有关心力衰竭：心力衰竭：主要为急性左心衰竭，几天内发生主要为急性左心衰竭，几天内发生 3.3.并发症并发症乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂心脏破裂心脏破裂栓塞栓塞心室壁瘤：主要见于左心室心室壁瘤：主要见于左心室心肌梗死后综合征心肌梗

5、死后综合征 ：心肌梗死后数周至数月内：心肌梗死后数周至数月内 出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎 7三、辅助检查 （1）心电图心电图 T T波倒置波倒置-心肌缺血心肌缺血 STST段呈弓背向上明显抬高段呈弓背向上明显抬高-心肌损伤心肌损伤 急性期可见异常深而宽的急性期可见异常深而宽的Q Q波波-心肌坏死心肌坏死动态性演变动态性演变 抬高的抬高的STST段可在数日至段可在数日至2 2周内逐渐回到周内逐渐回到基线水平基线水平 T T波倒置加深，此后逐渐变浅、平坦，波倒置加深，此后逐渐变浅、平坦，部分可恢复直立部分可恢复直立 Q Q波大多永久存在波大多永久存在8定位诊断

6、定位诊断 V1V1、V2V2、V3V3导联示前间壁心梗导联示前间壁心梗 V1- V5V1- V5导联示广泛前壁心梗导联示广泛前壁心梗 、aVFaVF导联示下壁心梗导联示下壁心梗 I I、aVLaVL导联示高侧壁心梗导联示高侧壁心梗9（2）血清心肌坏死标志物心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白I I（cTnIcTnI）或）或T T （cTnTcTnT）：）：是诊是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标，起病断心肌坏死最特异和敏感的首选指标，起病2-42-4小时后升高小时后升高肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）：）：判断心肌坏死特判断心肌坏死特异性较高，异性较高，4 4小时内增高，适于早期小时

7、内增高，适于早期AMIAMI的诊的诊断断肌红蛋白：肌红蛋白：2 2小时内升高，利于早期诊断，特小时内升高，利于早期诊断，特异性差异性差10（3）超声心动图了解心室各壁的运动情况了解心室各壁的运动情况评估左心室梗死面积评估左心室梗死面积测量左心功能测量左心功能诊断室壁瘤和乳头肌功能不全诊断室壁瘤和乳头肌功能不全（4）放射性核素检查 显示心肌梗死的部位与范围显示心肌梗死的部位与范围观察左心室壁的运动和左心室的射观察左心室壁的运动和左心室的射 血分数血分数11四四. .临床分型临床分型 非非STST段抬高性心肌梗死（段抬高性心肌梗死（NSTEMINSTEMI）：）：T T波倒置波倒置心肌缺血心肌缺血

8、STST段抬高呈弓背向上段抬高呈弓背向上心肌损伤心肌损伤急性期可见异常深而宽的急性期可见异常深而宽的Q波波心肌坏死心肌坏死STST段抬高性心肌梗死（段抬高性心肌梗死（STEMISTEMI）：）：无病理性无病理性Q波波12 （1 1）原因）原因l多数为不稳定粥样硬化斑块破溃，血栓形成多数为不稳定粥样硬化斑块破溃，血栓形成l少数为粥样斑块内或下出血或血管痉挛少数为粥样斑块内或下出血或血管痉挛 （2 2）诱因）诱因l晨起晨起6 6时至时至1212时交感神经活动增加，冠脉张力增加时交感神经活动增加，冠脉张力增加l饱食多量高脂饮食饱食多量高脂饮食l重体力活动、情绪激动、血压剧升、用力排便重体力活动、情绪

9、激动、血压剧升、用力排便l休克、脱水、出血、手术或严重心律失常休克、脱水、出血、手术或严重心律失常五、原因13六六. .治疗要点治疗要点 1 1一般治疗一般治疗 休息：绝对卧床休息休息：绝对卧床休息 吸氧吸氧 ：常规给氧：常规给氧 监测：安置于监测：安置于CCUCCU心脏重症监护病房进行监护，心脏重症监护病房进行监护，除颤仪备用状态除颤仪备用状态 阿司匹林：溶栓前常规用药，抗血小板聚集阿司匹林：溶栓前常规用药，抗血小板聚集14 2解除疼痛 常用药物有：哌替啶、吗啡、硝酸甘常用药物有：哌替啶、吗啡、硝酸甘油或硝酸异山梨酯油或硝酸异山梨酯 再灌注心肌疗法可有效缓解疼痛再灌注心肌疗法可有效缓解疼痛。

10、153.再灌注心肌 时间：时间：起病起病6h6h（最多（最多12h12h）内使冠脉再通）内使冠脉再通PCI PCI (percutaneous coronary (percutaneous coronary intervention):intervention):急诊经皮穿刺腔内冠状动脉成急诊经皮穿刺腔内冠状动脉成形术。发作时最常用的治疗方法形术。发作时最常用的治疗方法溶栓疗法溶栓疗法( (thrombolytic therapy)thrombolytic therapy)：3h3h内内获益最大；常用药物有尿激酶、链激酶、重组获益最大；常用药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（禁忌症

11、）组织型纤溶酶原激活剂（禁忌症）16 4.4.消除心律失常消除心律失常 室性期前收缩或室性心动过速室性期前收缩或室性心动过速：首选利：首选利多卡因；室性心律失常连续发作用胺碘多卡因；室性心律失常连续发作用胺碘酮酮 心室颤动或持续多形性室性心动过速心室颤动或持续多形性室性心动过速：电除颤或行同步直流电复律电除颤或行同步直流电复律 二度或三度房室传导阻滞二度或三度房室传导阻滞：临时起搏器：临时起搏器 室上性快速心律失常室上性快速心律失常：同步直流电复律：同步直流电复律175控制休克 升压药及血管扩张剂，补充血容量，升压药及血管扩张剂，补充血容量，纠正酸中毒纠正酸中毒。 如上述处理无效时，应选用在主

12、动脉如上述处理无效时，应选用在主动脉内气囊反搏术的支持下，即刻行急诊内气囊反搏术的支持下，即刻行急诊PTCAPTCA或支架植入，使冠脉及时再通或支架植入，使冠脉及时再通。 亦可作急诊冠脉旁路移植术亦可作急诊冠脉旁路移植术(CABG)(CABG)。 186治疗心力衰竭 应用吗啡、利尿剂，以利尿剂为主应用吗啡、利尿剂，以利尿剂为主。选用血管扩张剂减轻左心室前、后负荷选用血管扩张剂减轻左心室前、后负荷。ACEIACEI对改善心功能、降低心力衰竭的发生对改善心功能、降低心力衰竭的发生率及死亡率有很好的作用率及死亡率有很好的作用。AMIAMI发生后发生后24h24h内应尽量避免使用洋地黄制剂。内应尽量避

13、免使用洋地黄制剂。有右心室梗死的病人慎用利尿剂有右心室梗死的病人慎用利尿剂。19 7其他治疗 (1)(1)抗凝疗法抗凝疗法 常用药物为肝素静滴常用药物为肝素静滴； 抗血小板聚集的药物，部分替代了抗凝抗血小板聚集的药物，部分替代了抗凝治疗。常用抗血小板药物有阿司匹林治疗。常用抗血小板药物有阿司匹林； (2) (2) 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 对伴有对伴有交感神经功能亢进者，可防止梗死范围扩大、交感神经功能亢进者，可防止梗死范围扩大、改善预后。改善预后。 (3) (3) 极化液疗法极化液疗法 可恢复心肌细胞膜极化状可恢复心肌细胞膜极化状态，改善心肌收缩功能，减少心律失常。态

14、，改善心肌收缩功能，减少心律失常。20六、常用护理诊断1 1疼痛疼痛 与心肌缺血坏死有关与心肌缺血坏死有关。2 2活动无耐力活动无耐力 与氧的供需失调有关与氧的供需失调有关。3 3有便秘的危险有便秘的危险 与进食少、活动少与进食少、活动少、 不习惯床上排便有关不习惯床上排便有关。 4 4潜在并发症潜在并发症 心律失常心律失常。5 5潜在并发症潜在并发症 心力衰竭心力衰竭。21 七、护理措施及依据1 1疼痛疼痛 休息 12h绝对卧床；4-12h流质饮食 给氧 鼻导管2-5L/min持续吸氧 心理护理 止痛治疗的护理 遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛；给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯时，维持收缩压在100mm

15、Hg以上；烦躁不安者可肌注地西泮。22 溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理 询问病人是否有脑血管病病史、活动性询问病人是否有脑血管病病史、活动性出血、消化性溃疡、近期大手术或外伤史等出血、消化性溃疡、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌证；溶栓禁忌证； 溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间和血型，配血备用；时间和血型，配血备用； 准确、迅速地配制并输注溶栓药物；准确、迅速地配制并输注溶栓药物； 观察病人用药后有无过敏反应，发生副观察病人用药后有无过敏反应，发生副作用；作用； 使用溶栓药物后，应定时描记心电图、使用溶栓药物后，应定时描记心电图、抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无

16、缓解。抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解。23 溶栓后根据下列指标间接判断溶栓是否成功溶栓后根据下列指标间接判断溶栓是否成功 胸痛胸痛2h2h内基本消失；内基本消失； 心电图抬高的心电图抬高的STST段于段于2h2h内回降内回降5050； 2h 2h内出现再灌注性心律失常；内出现再灌注性心律失常； 血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出现酶峰值提前出现(14h(14h以内以内) )，或根据，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通24 2活动无耐力 (1)(1)评估进行康复治疗的适应证评估进行康复治疗的适应证 生命体征平稳，无明显心绞痛生命体征平稳，无明显心绞痛

17、 安静心率低于安静心率低于100100次分次分 无严重心律失常、心力衰竭和心源性休克无严重心律失常、心力衰竭和心源性休克25 (2)(2)解释合理活动的意义解释合理活动的意义(3)(3)指导病人进行康复训练指导病人进行康复训练 运动原则：运动原则：有序、有度、有恒有序、有度、有恒 运动项目：运动项目：有氧步行，慢跑，自行车，简单太有氧步行，慢跑，自行车，简单太极极 运动强度：运动强度：根据个体心肺功能，循序渐进根据个体心肺功能，循序渐进 持续时间：持续时间：开始开始6-10min/6-10min/次，逐渐延长至次，逐渐延长至30- 30- 60min/60min/次次 运动频率：运动频率：5-

18、75-7天天/ /周，周，1-21-2次次/ /天天26 (4)(4)训练时的监测训练时的监测 心率增加心率增加10-2010-20次分钟为正常反应，次分钟为正常反应， 运动时心率增加小于运动时心率增加小于1010次分可加大运动量，次分可加大运动量，进入高一阶段的训练。进入高一阶段的训练。 若运动时心率增加超过若运动时心率增加超过2020次分，收缩压降次分，收缩压降低超过低超过1515mmHgmmHg，出现心律失常或心电图，出现心律失常或心电图STST段缺血段缺血型下降型下降0.10.1mVmV或上升或上升0.20.2mVmV，则应退回到前一运动，则应退回到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活动。水平，若仍不能纠正，应停止活动。273有便秘的危险 (1) (1) 评估病人排便状况评估病人排便状况 (2) (2) 心理疏导心理疏导 (3) (3) 指导病人采取通便措施：指导病人采取通便措施：无腹无腹泻情况下常规使用缓泻剂；推荐床泻情况下常规使