AMI早期再灌注治疗

1、STEMISTEMI优化早期再灌注优化早期再灌注心肌梗死的定义心肌梗死的定义按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。胞死亡。以下任何一项标准均可诊断急性、进展性心肌梗死以下任何一项标准均可诊断急性、进展性心肌梗死:1. 心肌坏死生化标志物典型的升高和降低心肌坏死生化标志物典型的升高和降低,至少伴有以下证据之一至少伴有以下证据之一:(1) 心肌缺血症状心肌缺血症状;(2) 心电图病理性心电图病理性Q波形成波形成;(3) 心电图新发心电图新发ST-T改变或左束支传导阻滞改变或左束支传导阻滞(LBBB

2、)提示心肌缺血提示心肌缺血;(4) 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失. 2. 突发心源性死亡突发心源性死亡,伴心肌缺血症状或心电图新发伴心肌缺血症状或心电图新发ST-T改变或改变或LBBB 3.病理发现急性心肌梗死病理发现急性心肌梗死 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志, 2010. 38(8). 急性急性ST段抬高性心肌梗死（段抬高性心肌梗死（STEMI）冠脉血管完全被血栓阻塞冠脉血管完全被血栓阻塞ST段抬高段抬高Davies, M.J., Heart, 2000. 83(3): p. 361-6.Hay

3、at, S.A. and R. Senior, Eur Heart J, 2008. 29(3): p. 299-314 STEMI的流行病学的流行病学 美国美国 冠状动脉疾病是美国的首位死亡原因冠状动脉疾病是美国的首位死亡原因 每年有将近每年有将近800，000患者出现新发或复发的心肌梗死患者出现新发或复发的心肌梗死 在美国，每年在美国，每年STEMI的发病人数为的发病人数为670，000 例，占所有例，占所有AMI患者的患者的40% Yeter, E. and A.E. Denktas, Future Cardiol, 2009. 5(4): p. 403-11.STEMI的流行病学的流行

4、病学 中国中国每年新发心肌梗死至少每年新发心肌梗死至少50万人万人现患心肌梗死至少现患心肌梗死至少200万人万人 2007年我国急性心肌梗死的住院总费用为年我国急性心肌梗死的住院总费用为19.46亿元，次均住院费用为亿元，次均住院费用为11601.7元，造成可观的经济负担元，造成可观的经济负担中国心血管病报告20082009时间就是心肌，就是生命时间就是心肌，就是生命Cannon, C.P., C.M. Gibson, C.T. Lambrew, et al., JAMA, 2000. 283(22): p. 2941-7.Newby, L.K., W.R. Rutsch, R.M. Cali

5、ff, et al., J Am Coll Cardiol, 1996. 27(7): p. 1646-55.宋莉, 颜红兵, 杨进刚等 中华心血管病杂志, 2010. 38(4): p. 301-5.时间就是心肌时间就是心肌 动物实验表明，随着冠脉缺血时间的延长，可以存活的心肌面积越来越小动物实验表明，随着冠脉缺血时间的延长，可以存活的心肌面积越来越小 Reimer, K.A., et al., Circulation, 1977. 56(5): p. 786-94. 尽早开通冠脉，挽救更多心肌尽早开通冠脉，挽救更多心肌Reimer, K.A., R.S. Vander Heide, and

6、 V.J. Richard, Am J Cardiol, 1993. 72(19): p. 13G-21G.冠脉闭塞后冠脉闭塞后 15 分钟内开通血管，可以完全不发生心肌坏死分钟内开通血管，可以完全不发生心肌坏死随着治疗时间的延迟，死亡率增加随着治疗时间的延迟，死亡率增加发病至接受治疗的时间溶栓更好对照/安慰剂更好治疗时间延迟对治疗时间延迟对35天死亡率的影响天死亡率的影响Boersma, E., et al., Lancet, 1996. 348(9030): p. 771-5. “黄金时间黄金时间”再灌注，挽救更多患者生命再灌注，挽救更多患者生命 Boersma, E., et al.,

7、Lancet, 1996. 348(9030): p. 771-5. “黄金时间黄金时间”什么是理想的再灌注？什么是理想的再灌注？STEMISTEMI的血运重建方式的血运重建方式 TIMI 0: 闭塞闭塞TIMI 1: 通过通过TIMI 3: 正常血流正常血流STEMI:TIMISTEMI:TIMI血流与死亡率血流与死亡率 STEMI: STEMI: 溶栓的溶栓的TIMI 3TIMI 3级血流率级血流率 直接直接PCIPCI的的TIMI 3TIMI 3级血流率达到级血流率达到90%90%以上以上! ! STEMI: PCISTEMI: PCI的的TIMI 3TIMI 3级血流率级血流率 STE

8、MI: STEMI: 直接直接PCIPCI与溶栓治疗与溶栓治疗 转院转院PCIPCI的的3030日死亡率低于就地溶栓日死亡率低于就地溶栓 ，发病，发病3 31212小时开始治疗的患者转小时开始治疗的患者转院院PCIPCI能明显降低能明显降低3030日死亡率日死亡率PRAGUE-2PRAGUE-2研究研究: : 开始治疗时间与开始治疗时间与30d30d死亡率死亡率STEMI: STEMI: 直接直接PCIPCI与溶栓治疗与溶栓治疗 STEMI STEMI 处理流程处理流程20102010年欧洲血运重建指南年欧洲血运重建指南溶栓后溶栓后PCIPCI的类型的类型 溶栓成功患者血运重建时机溶栓成功患者

9、血运重建时机早期早期PCIPCI？指证指证初次医学接触初次医学接触FMC后的时间后的时间classlevel直接直接PCI胸痛胸痛/不适不适12h+持续持续ST段抬高或新出现的段抬高或新出现的LBBB尽快，尽快，FMC后后2hIA进行性胸痛进行性胸痛/不适不适12h+持续持续ST段抬高或新出现的段抬高或新出现的LBBB 应考虑应考虑尽快尽快IIaC有胸痛有胸痛/不适病史不适病史12h并且并且24h+持续持续ST段抬高或新出现的段抬高或新出现的LBBB 可能要考虑可能要考虑尽快尽快IIbB溶栓后溶栓后PCI成功溶栓后（胸痛成功溶栓后（胸痛/不适和不适和ST段抬高缓解）常规紧急段抬高缓解）常规紧急

10、PCI有指证有指证24h内内IA失败的溶栓后补救失败的溶栓后补救PCI应考虑应考虑尽快尽快IIaA择期择期PCI/CABG对于心绞痛对于心绞痛/阳性激发试验有指证阳性激发试验有指证出院前评价出院前评价IB对于充分发展的对于充分发展的Q波波MI并且没有进一步的缺血症状并且没有进一步的缺血症状/体征或梗死相关体征或梗死相关区域存活心肌的证据，不推荐区域存活心肌的证据，不推荐24hIIIB以往研究认为：溶栓以往研究认为：溶栓+早期早期PCI不可行不可行ASSENT-4 PCI: randomised trial. Lancet, 2006. 367(9510): p. 569-78.ASSENT-4

11、研究结果研究结果关于易化关于易化PCIPCI以往指南不常规推荐以往指南不常规推荐 有研究表明，有有研究表明，有37%的的STEMI患者行患者行PCI术后，术后，心肌声学造影提示出现无复流现象心肌声学造影提示出现无复流现象 无复流现象严重影响患者的预后无复流现象严重影响患者的预后Ito, H., A. Maruyama, K. Iwakura, et al., Circulation, 1996. 93(2): p. 223-8.关于易化关于易化PCIPCI以往指南不常规推荐以往指南不常规推荐但是有证据表明：可能能改善早期但是有证据表明：可能能改善早期TIMITIMI血流血流P=0.001P=0

12、.001P=0.005发生率(%)无复流现象导致并发症显著增加无复流现象导致并发症显著增加Ito, H., A. Maruyama, K. Iwakura, et al., Circulation, 1996. 93(2): p. 223-8.0 010102020303040405050心包积液早期CHF再灌注心律失常无复流组复流组0 010102020303040405050心包积液早期CHF再灌注心律失常无复流组复流组关于易化关于易化PCIPCI以往指南不常规推荐以往指南不常规推荐但是有证据表明：可能能改善早期但是有证据表明：可能能改善早期TIMITIMI血流血流Ito, H., A.

13、Maruyama, K. Iwakura, et al., Circulation, 1996. 93(2): p. 223-8.无复流现象显著影响无复流现象显著影响LVEF改善，增加改善，增加LVEDV早期早期晚期晚期早期早期晚期晚期关于易化关于易化PCIPCI以往指南不常规推荐以往指南不常规推荐但是有证据表明：可能能改善早期但是有证据表明：可能能改善早期TIMITIMI血流血流PCI术前冠脉血流分级影响术后冠脉血流术前冠脉血流分级影响术后冠脉血流Stone, G.W., D. Cox, E. Garcia, et al., Circulation, 2001. 104(6): p. 636

14、-41.P0.0001关于易化关于易化PCIPCI以往指南不常规推荐以往指南不常规推荐但是有证据表明：可能能改善早期但是有证据表明：可能能改善早期TIMITIMI血流血流PCI术前冠脉血流达到术前冠脉血流达到TIMI3级是影响级是影响STEMI患者生存的独立因素患者生存的独立因素Stone, G.W., D. Cox, E. Garcia, et al., Circulation, 2001. 104(6): p. 636-41.随访时间随访时间生存率生存率关于易化关于易化PCIPCI以往指南不常规推荐以往指南不常规推荐但是有证据表明：可能能改善早期但是有证据表明：可能能改善早期TIMITIM

15、I血流血流溶栓成功患者血运重建时机溶栓成功患者血运重建时机早期早期PCIPCI？指证指证初次医学接触初次医学接触FMC后的时间后的时间classlevel直接直接PCI胸痛胸痛/不适不适12h+持续持续ST段抬高或新出现的段抬高或新出现的LBBB尽快，FMC后2hIA进行性胸痛进行性胸痛/不适不适12h+持续持续ST段抬高或新出现的段抬高或新出现的LBBB 应考虑应考虑尽快IIaC有胸痛有胸痛/不适病史不适病史12h并且并且24h+持续持续ST段抬高或新出现的段抬高或新出现的LBBB 可能要考虑可能要考虑尽快IIbB溶栓后溶栓后PCI成功溶栓后（胸痛成功溶栓后（胸痛/不适和不适和ST段抬高缓解

16、）常规紧急段抬高缓解）常规紧急PCI有指证有指证24h内IA失败的溶栓后补救失败的溶栓后补救PCI应考虑应考虑尽快IIaA择期择期PCI/CABG对于心绞痛对于心绞痛/阳性激发试验有指证阳性激发试验有指证出院前评价IB对于充分发展的对于充分发展的Q波波MI并且没有进一步的缺血症状并且没有进一步的缺血症状/体征或梗死相关体征或梗死相关区域存活心肌的证据，不推荐区域存活心肌的证据，不推荐24hIIIB2009 STEMI 2009 STEMI 溶栓治疗中国溶栓治疗中国专家共识专家共识溶栓成功患者血运重建时机溶栓成功患者血运重建时机早期早期PCIPCI？KaplanMeier Curves for

17、the Primary End Point at 30 Days溶栓成功患者血运重建时机溶栓成功患者血运重建时机早期早期PCIPCI？3030天转运天转运PCIPCI组和保守治疗组复合终点比较组和保守治疗组复合终点比较溶栓成功患者血运重建时机溶栓成功患者血运重建时机早期早期PCIPCI？Lancet. 2008 ;371(9612):559-68.30d转运转运PCI组和保守组和保守治疗组复合终点比较治疗组复合终点比较现有研究及临床证据显示：现有研究及临床证据显示： 尽早开通血管对尽早开通血管对AMI预后改善起至关重要的作用预后改善起至关重要的作用 如何优化临床流程，缩短首次医学接触至血管开通

18、是如何优化临床流程，缩短首次医学接触至血管开通是AMI救治中最为突出的问题救治中最为突出的问题 虽然已经有较大的改观，但理想与现实的差距虽然已经有较大的改观，但理想与现实的差距症状出症状出 入院入院 首份心电图首份心电图 溶栓溶栓 球囊扩张球囊扩张各指南对再灌注开始时间的推荐各指南对再灌注开始时间的推荐ACCAHA指南指南 2009ESC指南指南 2010中国指南中国指南 201090分钟分钟2小时小时90分钟分钟10分钟分钟30分钟分钟令人担忧的现状令人担忧的现状美国仅有35的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者入院-球囊扩张时间能够达到指南要求 患者百分比（%）年份McNamara,

19、R.L., J. Herrin, E.H. Bradley, et al., J Am Coll Cardiol, 2006. 47(1): p. 45-51. 120min我国北京市的一项调查研究显示我国北京市的一项调查研究显示：入院：入院-球囊扩张时间达标比例仅球囊扩张时间达标比例仅19%令人担忧的现状令人担忧的现状宋莉, 颜红兵, 杨进刚等. 中华心血管病杂志, 2010. 38(4): p. 301-5.STEMI再灌注时间82135Pinto, D.S., et al., Am Heart J, 2006. 151(6 Suppl): p. S24-9 Peters, S., M.

20、Truemmel, and B. Koehler, Int J Cardiol, 2008. 130(2): p. 235-40.优化早期再灌注优化早期再灌注溶栓溶栓+ +早期早期PCIPCI 再灌注的获益程度取决于时间，无论采取的方式是再灌注的获益程度取决于时间，无论采取的方式是PCI或或者溶栓者溶栓 快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的肌损伤、改善临床预后是非常必要的 溶栓本身即可以提高再灌注率，同时又可以补偿溶栓本身即可以提高再灌注率，同时又可以补偿PCI相关相关的时间延误，为患者赢得持续再灌

21、注的时间的时间延误，为患者赢得持续再灌注的时间优化早期再灌注优化早期再灌注溶栓溶栓+ +早期早期PCIPCI优于单纯溶栓优于单纯溶栓Borgia, F., S.G. Goodman, S. Halvorsen, et al., European Heart J,2010.31(17):p.2156-69l 一项综合了一项综合了7项随机对照研究，纳入项随机对照研究，纳入2961例例STEMI患者的患者的meta分析分析l比较溶栓比较溶栓+早期早期PCI vs.溶栓后常规处理溶栓后常规处理Borgia, F., S.G. Goodman, S. Halvorsen, et al., Europea

22、n Heart J,2010.31(17):p.2156-6930天死亡率天死亡率30天死亡天死亡-再梗死复合终点再梗死复合终点30天再梗死率天再梗死率30天复发缺血发生率天复发缺血发生率支持早期支持早期PCI 支持常规治疗支持常规治疗支持早期支持早期PCI 支持常规治疗支持常规治疗支持早期支持早期PCI 支持常规治疗支持常规治疗支持早期支持早期PCI 支持常规治疗支持常规治疗优化早期再灌注优化早期再灌注溶栓溶栓+ +早期早期PCIPCI优于单纯溶栓优于单纯溶栓CAPTIM研究研究l 研究方法：研究方法：Bonnefoy, E., F. Lapostolle, A. Leizorovicz,

23、et al., Lancet, 2002. 360(9336): p. 825-9.Bonnefoy, E., et al., (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J, 2009. 30(13): p. 1598-606.STEMI患者患者(N=840)阿替普酶院前溶栓后阿替普酶院前溶栓后早期早期PCI(n=419)直接直接PCI(n=421)30天天 死亡死亡-再梗死再梗死-休克复合终点休克复合终点 5年年 死亡率死亡率 提早再灌注时间提早再灌注时间改善远期预后改善远期预后优化早期再灌注优化早期再灌注院前溶栓院前溶栓+ +早期早期PCIPCI优于直接优于直接PCIPCIl 溶栓溶栓+早期早期PCI，显著提早再灌注时间，显著提早再灌注时间 Bonnefoy, E., et al., (CAPTIM) trial: a 5-year follow-