抗菌药物的合理

1、类别类别革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阴性菌革兰阴性菌厌氧菌厌氧菌非典型病原体非典型病原体青霉素类青霉素类+ + +- - -头孢菌素类头孢菌素类+ + +O O- -+ + + +- -大环内酯类大环内酯类+ +- -O O+ +喹喏酮类喹喏酮类 第二代第二代O O+ +- - - 第三代第三代+ +O O+ + + 第四代第四代+ + + + +亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢

2、曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉% Resistant莫西沙星莫西沙星左氧氟沙星左氧氟沙星 高于高于MIC(最低抑菌浓度最低抑菌浓度)时接近时接近固定杀菌率与药物浓度无关固定杀菌率与药物浓度无关 Tmic达到达到MIC时开始具有杀菌能力时开始具有杀菌能力血药浓度大于最低抑菌浓度的时间血药浓度大于最低抑菌浓度的时间通常表示为给药间隔的通常表示为给药间隔的%，或，或24小时的小时的%Tmic 时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物 投药方法投药方法 代表药物代表药物特点与分类特点与分类时间依赖时间依赖 杀菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖 无无PAE青霉素类，四环素青霉素类，四环素第一、

3、二、三代头孢第一、二、三代头孢氨曲南氨曲南,阿齐霉素，阿齐霉素， 缩短投药间隔，缩短投药间隔， 尽量延长超尽量延长超MIC时间时间浓度依赖浓度依赖 杀菌作用浓度依赖杀菌作用浓度依赖 有较好有较好PAE氨基甙类，甲硝唑氨基甙类，甲硝唑喹诺酮类喹诺酮类提高血药浓度，提高血药浓度，延长投药间隔时间，延长投药间隔时间，可每日一次可每日一次（介于二者之间介于二者之间杀菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖 有一定有一定PAE(后效应后效应)第四代头孢第四代头孢碳青霉烯类，碳青霉烯类，万古霉素万古霉素大环内酯，林可霉素大环内酯，林可霉素介于二者之间介于二者之间 目前抗菌治疗是否合理？目前抗菌治疗是否合理？中国

4、处方药 2003;12:21-25住院病人抗菌药物使用率（中国住院病人抗菌药物使用率（中国/ /世界）世界）不适当的联合应用和疗程过长不适当的联合应用和疗程过长(医院感染管理学 2000)缺少依据，频繁更换抗菌素缺少依据，频繁更换抗菌素上海医学 1991;14:220青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类大环内酯类大环内酯类氟喹喏酮类氟喹喏酮类93年年18月月ESBLs日益严重日益严重93年年9月月减少减少三代头孢菌素三代头孢菌素使用增加亚胺使用增加亚胺培南的使用培南的使用94年年5月月减少亚胺培南和三代头孢使用后，减少亚胺培南和三代头孢使用后，ESBLs发生率开始明显下降发生率开始明显下降耐药

5、率耐药率(%)本图是美国纽约州Buffalo地区Millard Fillmore医疗系统1980-1995年间头孢菌素用量与MRSA分离率的关系统计结果。亚胺培南的使用量亚胺培南的使用量铜绿假单胞菌耐药率铜绿假单胞菌耐药率耐药率耐药率(%) 使用量使用量国际方面国际方面2005年年4月的新英格兰医学月的新英格兰医学杂志（杂志（The New England Journal of Medicine ）提）提出了出了优化抗菌治疗优化抗菌治疗概念概念2R+2D+2M2RDM 一旦怀疑存在严重感染，一旦怀疑存在严重感染， 立即开始应用立即开始应用广谱抗生素广谱抗生素进行经验性治疗进行经验性治疗 （抗生

6、素要确保（抗生素要确保覆盖所有覆盖所有可能的致病菌！）可能的致病菌！）Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. 随后随后( (48-7248-72小时小时 ) )根据微生物学检查等结果根据微生物学检查等结果 调整使用更有针对性的抗生素调整使用更有针对性的抗生素 ( (改药、改药、 减剂量等）减剂量等）降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略 阻断疾病进阻断疾病进展展Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Car

7、e Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All ri

8、ghts reserved.感染感染激活炎症激活炎症/ /凝血系统凝血系统适当抗生素治疗适当抗生素治疗可使可使50%50%的患者避的患者避免发展为严重全免发展为严重全身性感染身性感染Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care Cl

9、in 2000;16:215-31.严重全身性感染严重全身性感染死亡死亡 降低死亡率降低死亡率感染感染激活炎症激活炎症/ /凝血系统凝血系统 适当的抗生素治疗使适当的抗生素治疗使病死率下降病死率下降10%-15%10%-15%；病死率仍达病死率仍达28%-50%28%-50% 第二阶段第二阶段 注重降阶梯以减少耐药性，注重降阶梯以减少耐药性， 并优化成本效益比并优化成本效益比用于干预策略的抗生素：用于干预策略的抗生素：*Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37*Smith, et al. 1999 (Chest )*Kerry M. Empey, et al, Pharmacotherapy 22(1):81-87, 2002 可选用利奈唑胺。达福普汀/奎奴普丁临床研究表明其对VanA、VanB型万古霉素耐药性肠球菌感染有很好的疗效。碳青霉烯类药物在中重度感染治疗中的优势碳青霉烯类药物在中重度感染治疗中的优势1、超广谱 内酰胺类抗生素，对G+菌、G- 菌、厌氧菌均有强大的抗菌活性，具有快速杀菌作用；2、对细菌产生的 内酰胺酶（包括ESBLs、AmpC酶）均非常稳定； 研究表明,在治疗高度怀疑为ESBL+G-细菌感染时,用碳青霉烯类作为初始