血脂异常老年人使用他汀类药

1、1血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识解读审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月09日2血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识正式颁布血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组，血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识，中华内科杂志。2015, 5(54): 1-112015年5月，该共识正式颁布于中华内科杂志简称“老年他汀共识”审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月09日3血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识制定初衷：加强我国老年人ASCVD的防治工作血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组，血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识，中华内

2、科杂志。2015, 5(54): 1-11对2010年起草的“老年他汀共识”进行修订：2010年“老年他汀共识”对促进我国老年人血脂异常的管理起了积极作用。借鉴近年发布的国际血脂指南和临床证据在本指南中回顾分析他汀的使用获益和长期治疗的安全性，以改善目前因“老年人使用他汀是否获益”以及“长期治疗安全性的担忧”导致“老年人他汀类药物使用不足”的现象： ASCVD是导致老年人死亡和影响生活质量的主要疾病，而血脂异常是ASCVD及心脑血管事件的独立危险因素；审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月09日4脑血管事件+缺血性心脏病已经成为我国人口死亡第一位原因1. Yang G, e

3、t al. Lancet, 2013, 381:1987-2015.审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月09日5血脂异常是动脉粥样硬化的独立危险因素，但CAD患者仍有近40%未接受他汀治疗；CVD患者则高达近60%1. J Vasc Surg 2008;48:607-12.动脉粥样硬化患者他治疗比例（%）冠状动脉疾病脑血管疾病外周动脉疾病一项对加拿大老年动脉粥样硬化患者他汀治疗的调查研究（n=343,154）审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月09日6随LDL-C的降低，主要冠脉事件，主要血管事件随之降低1. Lancet 2005; 366: 12

4、6778Major coronary events504030201000.5(19)1.0(38)1.5(58)2.0(77)-10Major vascular eventsReduction in LDL-C mmol/L (mg/dL)5040302010-1000.5(19)1.0(38)1.5(58)2.0(77)Reduction in LDL-C mmol/L (mg/dL) 荟萃分析（n=90,056 ）审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月09日7内 容单击此处添加段落文字内容中国老年人血脂异常特点1单击此处添加段落文字内容他汀类药物防治老年人心血管病的临

5、床证据2老年人血脂异常的治疗方案3审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月09日8中国老年人血清TC水平对我国31个省市90395名18岁以上成年人流行病学调查显示：血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组，血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识，中华内科杂志。2015, 5(54): 1-11李剑虹等。中华预防杂志，2012,46（7）：607-612血清TC水平为4.041.08 mmol/L审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月09日9中国老年人血脂异常的特点2007-2008年不同年龄段中国成人中不同TC和LDL-C值人群所占比例随年龄水平增加

6、，TC、LDL-C和TG水平也逐渐升高；血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组，血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识，中华内科杂志。2015, 5(54): 1-11Circulation, 2012, 125(18):2212-2221审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月09日10内 容单击此处添加段落文字内容中国老年人血脂异常特点单击此处添加段落文字内容他汀类药物防治老年人心血管病的临床证据1老年人血脂异常的治疗方案32二级预防证据 其他临床研究安全性审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月09日11荟萃分析：老年冠心病二级预防中，他汀治疗后

7、心血管事件风险降低22-30%Afilalo J, et al. Statins for secondary prevention in elderly patients: a hierarchical bayesian meta-analysis. J Am Coll Cardiol, 2008, 51(1):37-45冠心病死亡全因死亡非致死性心梗血运重建一项对9项研究、纳入19569例（65-82岁）冠心病患者的荟萃分析：(4S、CARE、 LIPID、 HPS 、PLAC I 、REGRESS 、FLARE、LIPS、 PROSPER研究)22%30%26%30%审批编号：402.63

8、2,022,有效期至2016年06月09日12老年人使用他汀类预防的二级预防证据：疗效和安全性1. 4s研究：circulation, 1997,96(12):4211-4218. 2. CARE研究：Ann Intern Med, 1998, 129(9):681-689. 3.TNT研究：Ann Intern Med, 2007, 147(1):1-94. IDEAL研究: JAMA, 2005, 294(19):2437-2445. 5. SAGA研究:circulation, 2007,115(6):700-707. 6.PROVE IT-TIMI22研究:N Engl J Med,

9、2004, 350(15):1495-15047. IMPROVE-IT研究:Am heart J, 2014, 168(2):205-212. 8血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组，血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识，中华内科杂志。2015, 5(54): 1-11研究患者群药物结果4S研究高胆固醇血症老年冠心病辛伐他汀2040mg获益及不良反应与60岁以下人群相似CARE研究高脂血症的老年心肌梗死后患者普伐他汀40mg老年组获益程度显著大于65岁以下组TNT研究临床确诊的冠心病阿托伐他汀10mg或80mg80mg组主要心血管事件进一步降低；高剂量组不良反应显著增加：停药/AL

10、T升高IDEAL研究心肌梗死辛伐他汀2040mg或阿托伐他汀80mg两组冠脉事件发生率相似；大剂量阿托伐他汀因不良反应中断治疗增加SAGA研究稳定性冠心病普伐他汀40mg或阿托伐他汀80mg主要终点心血管事件降低无统计学差异大剂量阿托伐他汀不良反应增加：ALT升高PROVE IT-TIMI22研究ACS普伐他汀40mg或阿托伐他汀80mg65岁亚组复合心血管终点事件无差异IMPROVE-IT研究病情稳定ACS辛伐他汀40mg或辛伐他汀40mg+依折麦布10mg联合组主要终点下降1.4%（P=0.016）不良事件发生率无差异：癌症、肌肉等。审批编号：402.632,022,有效期至2016年06

11、月09日13老年人使用他汀类预防的二级预防证据：疗效和安全性1. CCSPS研究： J Am Geriatr Soc. 2007 Jul;55(7):1015-22. 2. GRACE研究：Arch Med Sci, 2013, 9(3):418-426. 3. Foody, et al.2006: J Am Geriatr soc, 2006, 54(3):421-430. 4. Eaton, et al. 2002:J Am Geriatr soc, 2002, 50(8):1389-1395. 5. Aronow,et al. 2002: Am J Cardiol, 2002, 89(1

12、):67-69.6. Allen Maycock, et al. 2002. J am coll cardiol, 2002, 40(10):1777-1785. 7. 瑞典注册研究:J am coll cardiol, 2010, 55(13):1362-1369.8. 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组，血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识，中华内科杂志。2015, 5(54): 1-11.研究患者群药物结果CCSPS（中国冠心病二级预防研究有心肌梗死史血脂康（含洛伐他汀10mg）死亡率 35%；不良反应与安慰剂相似GREACE研究冠心病他汀老年人群他汀获益更大：老年组心血管事

13、件 16.5%年轻组心血管事件 8.5%Foody, et al.2006急性心肌梗死出院患者他汀出院带药（他汀）者死亡率明显下降Eaton, et al. 2002心血管疾病他汀年龄85岁组有显著获益Aronow,et al. 2002心肌梗死后且LDL3.25mmol/L他汀所有年龄组（包括91100岁）新发冠脉事件减少Allen Maycock, et al. 2002冠心病他汀总死亡率下降20%瑞典注册研究急性心肌梗死住院患者（随访n=14907）他汀他汀降低全因死亡及心血管病因死亡率不增加癌症死亡率审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月09日14老年人使用他汀类预

14、防的二级预防证据：疗效和安全性疗效：老年人使用他汀类药物二级预防，显著降低心血管事件风险1-8有些研究表明：老年患者的他汀获益大于年轻患者2高剂量他汀（如阿托伐他汀80mg）未显示进一步降低心血管事件风险9 安全性：高剂量他汀（如阿托伐他汀80mg）会增加不良反应：如ALT异常、横纹肌溶解、停药率等9-111. CCSPS研究：J Am Geriatr soc, 2007, 55(7):1015-1022. 2. GRACE研究：Arch Med Sci, 2013, 9(3):418-426. 3. Foody, et al.2006: J Am Geriatr soc, 2006, 54(

15、3):421-430. 4. Eaton, et al. 2002:J Am Geriatr soc, 2002, 50(8):1389-1395. 5. Aronow,et al. 2002: Am J Cardiol, 2002, 89(1):67-69.6. Allen Maycock, et al. 2002. J am coll cardiol, 2002, 40(10):1777-1785. 7. 瑞典注册研究:J am coll cardiol, 2010, 55(13):1362-1369.8. 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组，血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共

16、识，中华内科杂志。2015, 5(54): 1-11.9. SAGA研究:circulation, 2007,115(6):700-707 . 10.TNT研究：Ann Intern Med, 2007, 147(1):1-9. 11. IDEAL研究: JAMA, 2005, 294(19):2437-2445审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月09日15内 容单击此处添加段落文字内容中国老年人血脂异常特点单击此处添加段落文字内容他汀类药物防治老年人心血管病的临床证据1老年人血脂异常的治疗方案32二级预防证据 其他临床研究安全性审批编号：402.632,022,有效期至

17、2016年06月09日16他汀用于老年患者的其他临床研究 老年女性 老年糖尿病 老年心力衰竭 认知功能 卒中预防 慢性肾脏疾病血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组，血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识，中华内科杂志。2015, 5(54): 1-11审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月09日17他汀用于老年女性患者Circulation 2008 117(4):494-502MEGA研究60岁女性亚组分析显示：高TC血症、无冠心病或卒中病史患者，饮食干预联合普伐他汀治疗后，冠心病、卒中的发生危险明显降低审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月0

18、9日18荟萃分析：他汀类药物和糖尿病发病风险Lancet. 2010 Feb 27;375(9716):735-42.636566627376585966675559相对风险增加相对风险增加 9%审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月09日19荟萃分析比较强化剂量和中等剂量他汀治疗，对新发糖尿病和主要心血管事件的影响Preiss, D. et al. JAMA 2011;305:2556-2564+12%-16%DMCVD他汀类治疗使心血管病高危患者明显获益，而新增糖尿病的风险远低于其心血管获益；审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月09日20他汀类药物

19、对认知功能的影响J Neurol. 2010 Jan;257(1):85-90PROSPER 研究：5,804 例患者, 平均年龄75.4 岁，结果显示：普伐他汀与安慰剂组认知功能减退差异无统计学差异审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月09日21他汀类药物对认知功能的影响1.血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组，血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识，中华内科杂志。2015, 5(54): 1-112.Mayo ciin proc, 2013, 88(11):1213-12212013年阿尔茨海默病协会国际会议（AAIC 2013）公布的40000余例患者的荟萃分

20、析表明：他汀类药物治疗对认知功能无不良影响。一项荟萃分析表明：他汀类药物短期使用不影响认知功能，长期使用对预防动脉硬化导致的血管性痴呆有益。审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月09日22他汀在CKD患者中的应用1. Lancet 2011; 377: 218192随访年数 0 1 2 3 4 5 0 5 10 15 20 25 事件发生率（%）风险比 0.83 (0.74 0.94) Log rank 2P=0.0022 安慰剂依折麦布/辛伐他汀依折麦布10mg/辛伐他汀20mg vs. 安慰剂LDL-C差值 (1年)：43mg/dL (1.10mmol/L)LDL-C差

21、值 (2.5年)：32mg/dL (0.85mmol/LSHARP研究：9270例无已知心肌梗死或冠脉血运重建史的慢性肾病患者, 平均随访4.9年，结果显示：治疗组事件发生率降低17%（P=0.03)审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月09日23内 容单击此处添加段落文字内容中国老年人血脂异常特点单击此处添加段落文字内容他汀类药物防治老年人心血管病的临床证据1老年人血脂异常的治疗方案32 一级预防证据 二级预防证据 其他临床研究安全性审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月09日24老年人使用他汀药物的安全性1. 他汀药物与 肝酶异常2. 他汀药物与肌损

22、害3. 他汀类药物与CKD4. 他汀类药物与新发糖尿病5. 他汀类药物与认知功能6. 他汀类药物相互作用审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月09日251. 他汀类药物与肝酶异常ALT异常所有患者老年患者ALT升高3倍倍正常上限的发生率约0.5%-2.0%多发生在用药后3个月内个月内，呈剂量依赖性。常规剂量的他汀 ，较少较少发生ALT异常；在使用大剂量时，ALT异常的发生率增高。他汀禁忌症（与肝酶相关）活动性肝病失代偿性肝硬化及急性肝衰竭不明原因肝酶持续升高任何原因血清肝酶升高超过3倍正常上限的患者注意事项慢性肝脏疾病不是他汀类药物使用的禁忌证对高脂血症相关的非酒精性脂肪性

23、肝病（NAFLD）患者，经生活方式治疗不理想者，需使用他汀类药物治疗。他汀类药物与抗肝炎病毒药物合用时可能增加不良反应，应选择不经不经肝脏色素肝脏色素P450酶（酶（CYP）3A4代谢的他汀类药物代谢的他汀类药物。我国约有2000万人患慢性乙型肝炎，因此我国FDA仍推荐推荐用药后进行肝酶监测肝酶监测血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组，血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识，中华内科杂志。2015, 5(54): 1-11审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月09日262. 他汀类药物与肌损害肌损害所有患者老年患者横纹肌溶解风险：0.04%-0.20%相关肌肉症状：

24、1.5%-3.0%相关肌肉症状：0.8%-13.2%药物相关肌病易发人群老年瘦弱女性肝肾功能异常多种疾病并存多种药物合用围手术期患者对于以上人群应严格掌握适应症并监测不良反应肌酶升高和肌痛症状部分患者服药后发生肌酶升高：虽无肌肉症状，也不能排除他汀类药物的不良反应。创伤、剧烈运动、甲状腺疾病、感染、原发性疾病也可导致肌酶升高。由于老年人的肌无力、肌痛也可见于老年性骨关节和肌肉疾病，需要根据肌酶和肌肉症状的变化特点进行鉴别诊断。血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组，血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识，中华内科杂志。2015, 5(54): 1-11审批编号：402.632,022,有

25、效期至2016年06月09日273. 他汀类药物与CKD他汀治疗与肾脏他汀类药物无明显肾毒性，不会导致CKD他汀类药物不会导致慢性肾脏疾病患者肾功能恶化他汀类药物可降低慢性肾脏病（1-5期）非透析患者的心血管事件及死亡风险，但是相对获益随肾功能下降而降低对于透析患者，目前缺乏证据肾功能不全与他汀不良反应肾功能不全患者易发生相关他汀类药物相关不良反应：对肾功能受损（GFR60ml/min/1.73m2）患者调整剂量调整剂量并监测监测肾功能、肝酶、肌酶的变化血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组，血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识，中华内科杂志。2015, 5(54): 1-11审批编号

26、：402.632,022,有效期至2016年06月09日283. 他汀类药物与CKD改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）对50岁慢性肾脏病1-5期患者的推荐：GFR60ml/min/1.73m2（慢性肾脏病1-2期），推荐应用他汀类药物GFR60ml/min/1.73m2（慢性肾脏病3a-5期）且未进行透析或肾移植，推荐应用他汀类或他汀联合依折麦布血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组，血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识，中华内科杂志。2015, 5(54): 1-11Ann Intern Med 2014, 160(3):182审批编号：402.632,022,有效期至2016年0

27、6月09日294. 他汀类药物与新发糖尿病增加新发糖尿病风险的因素：增加新发糖尿病风险的因素：糖尿病风险与大剂量他汀类的使用及年龄相关。糖耐量异常者更容易发生与他汀类相关的糖尿病。原则：原则：他汀治疗使心血管高危患者明显获益，而新增糖尿病的风险远低于远低于其心血管获益。对代谢综合征尤其是进行强化他汀类治疗者应密切随访密切随访，及时发现他汀类药物导致的糖尿病。若在他汀类治疗过程中确诊糖尿病，强调减轻体重，必要时服用降糖药。1. 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组，血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识，中华内科杂志。2015, 5(54): 1-112. Journal of Clin

28、ical Lipidology (2014) 8, S17S29审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月09日305. 他汀类药物与认知问题关于使用他汀类药物的建议：关于使用他汀类药物的建议：美国美国FDA：可能出现可逆性认知功能障碍的不良反应，如记忆力减退。NLA：应用他汀类药物的心血管疾病获益远超过获益远超过认知功能障碍的不良反不良反应。应。如患者在他汀类治疗过程中出现神经系统症状，应评估是否为他汀类药物的不良反应，必要时停药观察。血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组，血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识，中华内科杂志。2015, 5(54): 1-11审批编号

29、：402.632,022,有效期至2016年06月09日316. 他汀类药物相互作用他汀代谢途径药物相互作用经过肾脏CYP 3A4代谢辛伐他汀洛伐他汀阿托伐他汀大环内酯类抗生素：红霉素类、克拉霉素吡咯类抗真菌药：奈法唑酮、伊曲康唑贝特类：尤其是吉非贝齐利福平、环孢素、他莫昔芬、胺碘酮、华法林、硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、卡维地洛、西咪替汀、质子泵抑制剂、HIV蛋白酶抑制剂等。他汀类药物与CYP 3A4抑制剂联合应用时可增加不良反应发生的风险，甚至横纹肌溶解等严重不良反应的风险经CYP 2C9代谢氟伐他汀瑞舒伐他汀90%以原形排泄，约10%经CYP 2C9代谢OATP2匹伐他汀环孢素、胆汁酸盐

30、、硫酸盐、甲状腺素、甲氨蝶呤老年人常合并多种疾病并联合多种药物治疗，需注意药物相互作用的影响，密切监测药物不良反应。血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组，血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识，中华内科杂志。2015, 5(54): 1-11审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月09日32不同他汀类药物与其他药物联用的剂量限值（非老年人数据）注：CFDA未批准使用瑞舒伐他汀40mg/d血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组，血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识，中华内科杂志。2015, 5(54): 1-11审批编号：402.632,022,有效期至2016

31、年06月09日33内 容单击此处添加段落文字内容中国老年人血脂异常特点单击此处添加段落文字内容他汀类药物防治老年人心血管病的临床证据2老年人血脂异常的治疗方案31审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月09日34老年人血脂异常治疗治疗方式监测随访生活方式治疗是老年人血脂异常的基本治疗措施减轻体重和运动需根据患者自身情况决定，不提倡老年人过分严格控制饮食和过快减轻体重生活方式治疗的患者，6-8周复查血脂水平已达标或有明显改善的患者，3-6个月复查持续达标，6-12个月复查他汀类药物治疗鉴于老年人心血管疾病的整体危险性增加，治疗血脂异常的绝对获益增加。建议使用药物前权衡获益/风险

32、，根据个体确定他汀治疗目标、选择他汀种类和剂量服药前、服药后4周，查血脂、肝酶、肌酶与肾功能3-6个月未达标者，调整他汀类药物剂量或种类达标后，每6-12个月复查注意事项：注意事项：血ALT、AST超正常上限3倍倍或肌酸激酶升高超过正常上限5倍倍，停用他汀类药物并复查，直至恢复正常。血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组，血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识，中华内科杂志。2015, 5(54): 1-11审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月09日35共识推荐的“老年人血脂异常调脂治疗的目标值”其他危险因素年龄：男45岁，女55岁BMI 28 kg/m2吸烟早发缺

33、血性心血管病家族史HDL-C1.04mmol/L(40mg/dl)mmol/L（mg/dl）血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组，血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识，中华内科杂志。2015, 5(54): 1-11审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月09日36他汀种类他汀药物分类（亲脂亲脂/水性水性）亲脂性亲脂性洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀亲水性亲水性普伐他汀、瑞舒伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀氟伐他汀匹伐他汀匹伐他汀洛伐他汀洛伐他汀b普伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀辛伐他汀LDL-C降幅降幅（%）40 mg1 mg20

34、mg20 mg10 mg3010 mg80 mg2 mg40或80 mg40 mg20 mg3820 mg4 mg80 mg80 mg5 mg40 mg4140 mg10 mg80 mg4780 mg20 mg55不同种类不同剂量的他汀类药物降LDL-C幅度他汀药物分类（与食物的关系）洛伐他汀与食物同服更容易吸收瑞舒伐他汀、辛伐他汀和匹伐他汀不受食物影响阿托伐他汀、氟伐他汀和普伐他汀与食物同服影响吸收血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组，血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识，中华内科杂志。2015, 5(54): 1-11审批编号：402.632,022,有效期至2016年06月09日37他汀剂量原则：从小*或中等剂量开始，以后根据疗效调整剂量多数老年患者小剂量的他汀，血脂即可达标；