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文档简介

1、除痛病历手册建册机构江西鄱阳湖医院除痛病历手册号供药医疗机构（盖章）江西鄱阳湖医院制0麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书麻醉药品和精神药品管理条例于 2005 年 11 月 1 日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利:（一）、有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）、有从医师、药师、护师处获得麻醉和精刘药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；（三）、有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）、权利受侵害时向有关部门投诉和权利。受理反诉

2、卫生行政主管部门：江西省卫生厅医政处电话： 二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）、遵守相关法律、法规及有关规定；（二）、如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）、患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；（四）、不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。三、重要提示：（一）、麻醉和精神药品公供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。（二）、违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。医疗机构（章）

3、：患者（家属）签名：经办人签名：年月日年月日1基本情况表患者姓名性别年龄身份证号出生日期联系电话工作单位家庭住址存档病历号诊断证明书 号诊断单位临床诊断建除痛病历手册时间：备注取药人姓名取 药 人身份证号与患者关系联系电话其它经办人：（盖章）年月日2患者身份证复印件：取药人身份证复印件：3疾病诊断证明复印件：4除痛病历手册首页年月日姓名性别年龄身份证编号诊断病情摘要、临床所见、疼痛程度评价：除痛（用药）建议：医生签名（盖章）5除痛治疗调整用药情况说明医生签名（盖章）医生签名（盖章）医生签名（盖章）6日期药品名称规格数量药品批号处方人调配人复核人取药人取药人身份证号7复诊病情摘要、除痛用药建议医生签名（盖章）医生签名（盖章）注：长期使用麻、精药品除痛治疗的患者必须每4 个月复诊一次， 未经复诊的患者，药房有权停止供应麻、精药品。8使用说明（ 1）本手册仅在本院内使用，只供非住院患者使用。（ 2）建立除痛历手册时，必须携带患者户口簿、身份证、疾病证明，到医院医务科办理手续。（ 3）使用注射剂或贴剂者，再次取药时，须交回空安瓿或用过的贴剂。（ 4）本册经医院医务科加盖公章后方有效。本手册涂改无效，复印件无效。（ 5）

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