医院三甲评审应知应会手册6

1、 汕尾市第二人民医院（汕尾逸挥基金医院）“三甲评审”医生应知应会28第一部分 医院评审知识一三级肿瘤医院评审依据及标准体系 医院评审暂行办法、三级医院评审标准(2011年版)、三级医院评审标准(2011年版)实施细则二三级肿瘤医院评审标准实施细则章节简介 共设置7章71节378条标准与监测指标。其中，第一至六章共32项核心条款，574项基本条款，主要内容包括坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进和医院篮理；第七章共6节38条监测指标。三评审等级表达方式及判定原则 表达方式：共设置A优秀(有持续改进、成效良好，即PDCA)、B良好（有监管、有结果，

2、即PDC）、C合格（有机制且能有效执行，即PD）、D不合格（仅有制度或流程、未执行，仅P或全无）、E不适用（医院未获批开展项目），五个等级： 判定原则：要达到“B”必须先符合“C”，要达到“A”，必须先符合“B”项要求。四三级甲等肿瘤医院评审结果判定标准 要通过三甲评审，需同时满足以下要求：首先，第一至六章基本条款C，B、A级达标条款数需分别满足90% (488条)、60% (325条)、20%（108条）：其次，核心条款C、B、A级达标条款数需分别满足100% (32条)、70% (23条)、20%（7条）。五.如何应对三甲检查（1）如何应对检查者得提问:保持自信、镇静、友善的态度，请保持微

3、笑。只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题口在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍如不知道答案不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。回答问题时可以参照政策:尽可能举出制度或流程以支持你的答案。在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或

4、作业方式。要有正面的态度:即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实.（2）如何应对评审专家的文件审查:不要与检查组发生争执，不要打断检查组说话，要在听取意见后向其说明我院是完全按照相关条例执行，只是结合了本科室的工作实际，并提供证据科室内的备查资料要放在统一位置，摆放有序，查阅方便。科室要指定若干人员熟练掌握备查文件夹中的内容，方便检查组同时检查若干文件。检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场在文件审查

5、时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。六、模拟案例检查时的应对1、要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。3、模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。4、被考者需

6、要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。5、被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。6、时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。7、案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。8、会诊医务人员到场，要大声说“我是科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。9、案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总

7、值班，相关人员也需要有所准备。10、口头医嘱要复述，操作完成要报告“医生（护士），已完成”。11、各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。七、如何应对评审专家的文件审查1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4、在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。

8、当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时表示谢意。八所有相关医护人员应掌握或了解的内容：1、突发事件处置和应急预案2、质量管理基本知识3、核心制度4、医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序5、重大手术报告审批管理制度与流程6、I类切口手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度与规范7、急诊手术管理制度与流程8、相关法律法规和病人合法权益9、三基知识10、急救知识11、本科诊疗规范12、临床路径基本概念及本科室开展情况13病案书写规范14、抗菌药物管理：15、预约诊疗16、不良事件、危急值相关制度以及登记与上报17、传染病防控18、医师对病人病情的掌握情况19、院感知

9、识（主要包括：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、医院感染及爆发流行上报时限及程序、耐药菌防控、医疗废弃物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识。）20、药品知识（主要包括：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等管理要求以及患者自备药品管理制度的知晓。）21、输血知识（主要包括输血相关制度、输血适应证、输血治疗同意书、输血不良反应识别标准、处理预案及流程。）22.单病种及临床路径管理23.住院超过30天病人管理（本院未定稿） 第二部分 医疗管理2、何谓医疗事故？答：医疗事故处理条例所称医疗事故

10、，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。3、根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为哪四级？答：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。4、医疗事故处理条例规定患者有权复印或者复制的病历资料有哪些？答：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护

11、理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。5、发生医疗事故争议时，哪些病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封？答：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。6、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应如何处理？答：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引

12、起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。7、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后几小时内进行尸检？答：应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。10、医疗技术临床应用管理办法将医疗技术分为哪三类？第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政

13、部门加以严格控制管理的医疗技术：（1）涉及重大伦理问题；（2）高风险；（3）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（4）需要使用稀缺资源；（5）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。11、医疗技术临床应用管理办法规定医疗机构应当建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为哪四级？ （本院已定稿）答：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 12、医院投诉管理办法（试行）对于投诉，医院应当采

14、取何种措施？（本院已定稿）答：对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，医院应当立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。对于涉及收费、价格等能够当场核查处理的，应当及时查明情况，立即纠正。对于情况较复杂，需调查、核实的投诉事项，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。对于涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。 第三部分 院感管理1.下列情况属于医院感染（本院已定稿）（1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；（2）有明确潜伏期的感染，自入院时超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染；

15、（3）本次感染直接与上次住院有关；（4）在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染；（5）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染；（6）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染；（7）医务人员在医院工作期间获得的感染。2.发生医院感染病例的报告程序（1）当病房出现医院感染病例时，主管医生应于24小时内填报医院感染病例报告卡；（2）出院时填报医院感染病例调查表；（3）出院时在医院感染病例登记本上登记。3医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生3例以上同种同源感染病例的现象

16、；4.疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。5.科室“医院感染暴发”报告途径 当本科室患者中出现医院感染暴发趋势时，主管医生应立即报告医院感染科处，共同分析感染源、感染途径，并采取有效控制措施。6、医院感染暴发流行时该如何处置？答：(1) 医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。(2) 医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集

17、、病原学检查等工作。(3) 按照有关规定及时上报。7、预防医院感染的主要措施有哪些？答：（1）认真洗手；（2）合理使用抗生素；（3）严格执行无菌操作；（4）消毒隔离。8、什么是隔离？（本院已定稿）答：是将传染病病人、高度易感人群安置在指定的地方，暂时避免和周围人群接触。9、什么是无菌技术？（本院已定稿）答：无菌技术是在医疗护理操作过程中，保持无菌物品、无菌区域不被污染、防止病原微生物侵入人体的一系列操作技术。10、何谓消毒、灭菌？（本院已定稿）答：消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。 灭菌：指杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细

18、菌芽胞和真菌孢子。11、消毒灭菌的原则是什么？（本院已定稿）答：进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。医疗卫生机构使用的一次性医疗用品用后应当及时进行无害化处理。12、使用中消毒剂、灭菌剂的卫生学标准？答：使用中的消毒剂监测细菌含量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物；使用中的灭菌剂不得检出任何微生物。13、抽出的药液、静脉输入液体及各种溶媒什么情况下不得使用？答：抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明启用日期、时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。14

19、、消毒灭菌原则及用后器械和物品的处理程序答：1）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。2）用后器械和物品的处理程序：应先去污染，彻底清洗干净后，再消毒或灭菌，其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净后，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理。15、灭菌物品有效期一般为多少天？（本院已定稿）答：我院使用棉布的无菌物品有效期为7天。医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期为1个月；一次性纸塑袋包

20、装的无菌物品、一次性医用无纺布包装的无菌物品有效期为3个月。16、手卫生是指什么？（本院已定稿）答：指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。17、洗手与卫生手消毒应遵循一下原则：（本院已定稿）答：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒液消毒双手代替洗手。18、洗手或手消毒指征：（本院已定稿）答：1、手卫生：7步法（内、外、夹、弓、大、立、腕）掌心相对，手指并拢，相互搓擦；手心对手背沿指缝相互搓擦，交换进行；掌心相对，双手交叉，沿指缝相互搓擦；弯曲手指关节，双手指相扣，互搓；（或：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行）一手握另

21、一手大拇指旋转搓擦，交换进行；将五个手指尖并拢在另一手掌心旋转搓擦，交换进行；如有必要，螺旋式擦洗手腕。19.手卫生的五个时刻：（两前三后）（本院已定稿） 接触患者前；无菌操作前；接触血液、体液后；接触患者后；接触患者环境后；20、 外科手消毒应遵循的原则：答：1）先洗手，后消毒2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。21、医务人员在哪些情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒？答： 接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。22.对医务人员手有哪些特殊要求？* 指甲长度不应超过指尖* 不

22、应戴戒指等装饰物* 不应戴人工指甲、涂抹指甲油等23、手卫生合格标准？答： 卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2 。 外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2 。24、职业暴露处理流程（本院已定稿）锐器伤（针刺伤）：立即挤血（由近心端到远心端）、肥皂液和流动水冲洗、碘伏或75%酒精局部消毒并包扎伤口，报告院感科，填写“职业暴露个人登记表”，由院感科进行追踪、随访。黏膜：反复用生理盐水冲洗或立即到眼科门诊就诊，报告院感科，填写“职业暴露个人登记表”，由院感科进行追踪、随访。其他处理 病人HIV（+）(1)发生艾滋病病毒职业暴露后尽早服用双汰芝，最好在4小时内实施，最迟不得超

23、过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药(2)医务人员抽血检查Anti-HIV,并于暴露后4周、12周、6月定期追踪检查Anti-HIV病人HbsAg（+）(1)医务人员HbsAg（+）或Anti-HBs（+）:不需要注射疫苗或HBIG；(2)医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）未注射疫苗:24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射；(3)医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射未产生抗体:24小时内注射HBIG并补一剂疫苗；(4)医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）正接受疫苗注射未产生抗体:24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射；(5

24、)暴露后六个月、一年，追踪HbsAg、Anti-HBs。 病人Anti-HCV（+）(1)医务人员Anti-HCV（+）:继续追踪肝功能；(2)医务人员Anti-HCV（-）:注射干扰素3天，暴露后3个月、6个月、7个月、1年定期追踪肝功能、Anti-HCV。病人TP（+）:医务人员预防注射长效青霉素,暴露后三个月追踪TP。25、职业暴露处理程序？（本院已定稿）答：用皂液和流动水清洗污染的皮肤，粘膜用生理盐水冲洗。捏住伤口近心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用酒精或含碘消毒液进行消毒，如75%酒精、0.5%碘伏等，

25、并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。局部处理后报告院感科和防保科处理。26、多重耐药菌种类（本院已定稿）耐药菌管理范围耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌 27.多重耐药菌（MDRO）感染控制要点（本院已定稿）医务人员掌握多重耐药菌的定义微生物室监测报告多重耐药菌医生有“多重耐药菌隔离”的医嘱，医生和护士执行手卫生和隔离措施院内公布全院的细菌耐药监测信息，以

26、及重点部门的前五位的医院感染病原菌及耐药性28、有效预防和控制多重耐药菌传播的措施主要有哪些？答：（1）加强医务人员的手卫生；（2）严格实施隔离措施；（3）切实遵守无菌技术操作规程；（4）加强医院环境卫生管理。29.定植或感染的危险因素（本院已定稿）住院时间较长，尤其是入住ICU时间较长患者病情严重，免疫力低下心肺功能衰竭曾有感染或接受过抗菌药物治疗接受各种侵袭性操作,机械性通气、静脉插管、留置导尿管等30.隔离是防止感染扩散的屏障（本院已定稿）隔离的关键措施遵循标准预防的原则：手卫生、接触隔离、环境去污染、避免从ICU转病人到其他高危病房、消毒、医疗废物管理31、院感暴发应急预案及流程（本院

27、已定稿）临床医务人员或微生物室人员发现3例以上暴发或5例以上疑似暴发医院感染病例，立即报告院感科（电话：3288076），由院感科到达现场调查、由院感暴发报告及应急处置领导小组核实，12小时内分别上报区卫计局和市疾控中心。32、隔离种类和标志？（本院已定稿）答：接触隔离-蓝色标志（蓝底黑字）、空气隔离-黄色标志（黄底黑字）、飞沫隔离-粉色标志（粉底黑字）。33、根据医院隔离技术规范的要求，普通病房中的隔离要求包括什么？答：同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置于一室。34、 保护性隔离措施的概念？（本院已定稿）35、 答:为了预防高度易感患者受到来自其他患者、医务人员、探视者及病区环境各种条

28、件致病菌微生物的感染，而采取的隔离措施。35、什么是个人防护用品？（本院已定稿）答：用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。36、 口罩的分类？（本院已定稿）答：棉纱口罩、一次性外科口罩、（分3层，外层为蓝色阻水层，中层为过滤层、近口鼻的内层用于吸湿为白层）、医用防护口罩（N95口罩）。37、戴手套应注意：（本院已定稿）答：1）一副手套只用于一个病人的一个部位的操作，接触下一个病人之前必须更换手套；2）操作完成，脱去手套后必须洗手。换上新手套操作前也要按规定洗手；3）接触污染的血液、分泌物、排泄物后，应及时脱掉手套并洗手，

29、以免发生交叉感染；4）戴手套操作中，如有发现手套被刺破或破损，应及时更换。38、治疗车清洁区与污染去如何划分？（本院已定稿）答：上层为清洁区、下层为污染区。39、医疗废物分类有哪些？（本院已定稿）答：医疗废物分为感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物共5类。40、盛装的医疗废物不可超过包装物或者容器的多少？（本院已定稿）答：3/441、医务人员在在医院感染中应履行的职责？（本院已定稿）答：1）、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 2）、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用 3）、掌握医院感染诊断标准。 4）、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染

30、源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；如发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。 5）、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。42、熟知39种传染病（本院已定稿）（1）、甲种传染病(2种)：鼠疫、霍乱（2）、乙类传染病（26种）：传染性非曲型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、麻诊、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、甲型

31、H1N1流感。（3）、丙类传染病（11种）：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻、手足口病等43、各种传染病的报告时间（本院已定稿）（1）责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告。（2）对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，责任疫情报告人应于24小时内进行网络报告。44、结核病的转

32、诊要求：报告率达100%、转诊率100%以上，转诊到位率85%以上45、什么是医务人员职业暴露？（本院已定稿）答：医务人员职业暴露是指医院工作人员在从事诊疗、护理、医疗垃圾清运等工作过程中意外被血源性传染病或者携带者的血液、体液污染了破损的皮肤或粘膜，或被含有血源性传染病的血液、体液污染了的针头以及其他锐器刺破皮肤，还包括被这类病人抓伤、咬伤等，有可能被血源性传染病感染事件（即意外事件或针刺伤事件）。46、医务人员发生职业暴露后，应当立即实施局部处理措施有哪些？（本院已定稿）答： 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液（由

33、近心端向远心端挤压），再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。47、何谓医疗废物？医疗废物分为几类？（本院已定稿）答：是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。医疗废物分为5类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。48、医疗废物的封装、存放有何要求？（本院已定稿）答：放入包装污物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。 盛装的医疗废物达到包装物或者

34、容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。 包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对别污染处进行消毒处理或者增加一层包装。 盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。 医疗卫生机构应当建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。49、对医疗废物收集的要求有哪些？登记有何要求？答：各类医疗废物应分类收集，不能混合；少量的药物性废物可以混入感染性废物中，但应当在标签上注明；禁止将医疗废物混入生

35、活垃圾、病原体培养基、毒种保存液等高危险废物，应当先在产生地点消毒后，再按感染性废物处理。医疗卫生机构应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。50、抗菌药物治疗性应用的基本原则有哪些？* 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物* 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物* 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药* 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。51、清洁手术需要常规预防性应用抗菌药物吗？不需要常规预防性应用。清洁手术手术野为人体无菌

36、部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。52、哪些清洁手术可考虑预防性应用抗菌药物？* 手术范围大、时间长、污染机会增加；* 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；* 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；* 高龄或免疫缺陷者等高危人群。53、类切口手术预防性使用抗菌药物的原则？（本院已定稿）答：类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需要使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术

37、前0.52小时内，或麻醉开始首次给药；手术时间超过3小时或失血大于1500ml，术中可给第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。54、何谓高度、中度及低度危险性物品？（本院已定稿）答：（1）高度危险性物品：是指穿过皮肤或粘膜而进入无菌组织或器官内部的器材，或与破损组织、皮肤、粘膜密切接触的器材和用品。（2）中度危险性物品：指仅和破损皮肤、粘膜相接触，而不进入无菌组织内的物品。（3）低度危险性物品：指仅直接或间接地和健康无损的皮肤相接触的物品和器材。55、控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法是什么？（本院已定稿）答：洗手。56、各种治疗、护理及换药操作次序

38、是什么？（本院已定稿）答：清洁伤口感染伤口隔离伤口57、对病室内的空气及地面应采取的措施有哪些？答：定时通风换气，必要时空气消毒；地面湿式清扫，遇污染时消毒。58、如何配制含500mg/L有效氯的消毒液？答：原液稀释100倍，即自来水99ml +84含氯消毒剂原液1ml。59、氧气湿化瓶的湿化液用什么水？（本院已定稿）答：灭菌水。60、医院内的外科伤口感染，须拿取标本做细菌培养时，标本的采样应尽可能取自新鲜的脓液，才具有临床诊断的意义，正确的采集方法是什么？答：将伤口的敷料除去后，拭去表面旧的引流液，再用蘸有生理盐水的无菌棉签取标本送检或用无菌空针取深部伤口新脓液标本送检。第四部分：重要制度与

39、规范 我院的核心制度 1、首诊负责制； 2、三级医师查房制度；3、查对制度；4、术前病例讨论制度；5、疑难危重病例讨论制度；6、死亡病例讨论制度；7、危重患者抢救制度；8、值班交接班及早交班制度；9、手术安全核查制度；10、分级护理制度；11、会诊制度；12、手术分级管理制度；13、临床用血审核制度；14、医疗新技术临床准入与管理制度；15、病历书写基本规范与管理制度。1、首诊负责制首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。我院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断

40、明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。2、我院坚持哪三级医师查房制度?答：我院坚持科主任(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。3、三级查房制度答：主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。4、手术安全核查由哪三方在何时进行核查？答：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（

41、以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。5、实施手术安全核查的内容及流程？ 答：（1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （3）患

42、者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 6、我院“术前病例讨论制度”规定哪些手术需进行术前讨论？答：凡中级以上手术（即二级以上手术）和新开展的手术，都需认真进行术前讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。7、我院“死亡病例讨论制度”对死亡病例讨论时限有何规定？答：病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必须在6小时内完成死亡病例讨论。8、病例讨论制度包括哪些内容？如何

43、记录？答：包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。9、死亡病例讨论程序?答：（1）、讨论前经治医师必须完成死亡记录。（2）、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。（3）、讨论内容应包括：诊断；治疗；死亡原因；应吸取的经验教训。10、危重病人交接班制度答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理

44、、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。11.交接班制度：（1）、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。（2）、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师的交班，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。（3）、医师下班前，应将新病人及危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。（4）、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。（5）、值班医师在班期间，必须

45、尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。（6）、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交待工作后方可调换。（7）、值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。（8）、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。（9）、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。（10）、值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。

46、12.分级护理制度：1、特级护理：（1）脏器功能衰竭（心、脑、肾、肝、呼衰）。（2）各种复杂的或新开展的大手术。（3）各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。2、一级护理： 病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。3、二级护理：病情基本稳定者。4、三级护理：病情稳定者。 13.会诊制度（一）凡遇到需会诊的疑难病例，应及时申请会诊。普通会诊：48小时；急会诊10分钟。（二）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，主管医师陪同会诊医师检诊病人，并做简要病史介绍。应邀医师一般要在二十四小时完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可让病员到专科检查。（三）急诊会诊：被邀请的人员必须随叫随到

47、，接到会诊通知后，必须10分钟内到达会诊地点。（四）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。（五）院内会诊：由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务处派人参加。（六）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊；也可将病历资料，传发有关单位，进行远程会诊。（七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备和会诊记录，详细介绍病史。参加会诊医师要详细检查病人，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结

48、，会诊意见要认真组织实施。 14、全院会诊被邀相关科室参加人员资格如何规定?答：全院会诊被邀相关科室必须由科室主任亲自参加会诊，如科主任外出或其他原因（如手术、抢救病人等）不能参加时，应派科内副主任医师以上人员参加会诊。15、“会诊制度和分级会诊管理规定”中会诊要求对住院病人有何规定？答：对住院病人入院三日内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织科内会诊；对住院病人入院3日以上，5日以内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织科间会诊；对住院病人入院5日以上，7日以内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织全院会诊；对7日仍不能明确诊断或全院会诊没有解决问题的病人应要求院外会诊或转院治疗。16、“会诊制度和分

49、级会诊管理规定”中会诊医师分级资格?（本院已定稿）答：一级会诊：原则上由科主任亲自会诊，部分副高以上职称医师经认定后可参加一级会诊。 二级会诊：由主治医师以上职称和部分取得执业医师资格5年以上的高年资住院医师担任。 三级会诊：由取得执业医师资格3年以上的住院医师担任。未取得执业医师资格的医师，轮转、进修、 实习医师不得独自承担会诊任务。17.手术分类。（本院已定稿） 根据风险性、难易程度和各专科手术的要求不同，手术分为四类：类手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；类手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；类手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；类手术是指

50、风险高、过程复杂、难度大的重大手术。18、我院各级主刀医师手术范围。（本院已定稿）1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握类手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展类手术。3、低年资主治医师：熟练掌握类手术，并在上级医师指导下逐步开展类手术。4、高年资主治医师：掌握类手术，有条件者可在上级医师指导下适当开展少部分类手术。5、低年资副主任医师：熟练掌握类手术，在上级医师指导下逐步开展类手术。6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展类手术，亦可根据实际情况单独完成部分类手术、新开展的手术。7、主任医师：熟练完成类手术，特别是完成新开展的手术或

51、引进的新手术。19、手术审批权限（本院已定稿） 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。1、一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。2、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。3、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。4、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。20、“手术分级管理制度”中对手术批准权限有何规定？（本院已定稿）答：1.一、二、三级择期手术由科主任批准。 2.急诊手术由二线值班医师批准，三级及以上须科主任批准。 3.四级手术由医务部及主管院长批准。21、我院医疗技术的分

52、类。（本院已定稿）医疗技术分为三类，即：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，各科室通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，需申报的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要加以严格控制管理的医疗技术。22、医疗新技术临床准入与管理制度1、对新开展的项目，各科要如实、详细地向患者及其家属进行知情介绍，并填写知情同意书，签字确认后方可实施。2、科室主任和项目负责人认真监测新项目开展全过程，以保证项目安全、顺利地实施。3、项目实施过程中如发生并发症或意外时，必须积极处理，并立即报告科主任、医务部等有关部门，不

53、得迟报、瞒报、漏报。4、科室要认真记录项目的开展情况，留取完整的资料。5、医务科负责监察项目的进展情况，会同财务科、核算办对其社会效益和经济效益进行综合评估，向主管院长汇报，对存在问题的项目责令整改，直至终止。6、开展新技术、新业务项目的期限为12年，具体由审批部门确定，时限期满后，科室写出总结报告，经医务科报院领导批准后转成常规技术项目。23、病历书写基本规范规定主治医师首次查房记录应当于患者入院几小时小时内完成？（本院已定稿）答：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。24、病历书写基本规范对日常病程记录有何规定？（本院已定稿）答：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、

54、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。25.病历中需知情告知的内容（本院已定稿）（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。（3）有创诊疗、手术操作前。（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。（5）放疗、化疗。（6）大剂量激素（甲基强的松龙500mg/天）

55、或疗程5天。（7）入院72小时内。（8）术中变更手术方式，术中谈话。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人诊疗转运前。（12）输血、手术备血前。（13）医院规定的其他知情同意。说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。26.抢救记录包括：（本院已定稿）记录时间；抢救时间；病情变化；抢救措施；抢救人员与职称；内容与医嘱一致。27.有创操作记录包括：（本院已定稿）操作名称；操作时间；操作步骤；操作结果；有无不良反应；术后注意事项；操作医师签名。28.执行医嘱制度（本院已定稿）1.新

56、入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。4口头医嘱.使用范围及处理流程：.使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医