新生儿换血疗法的对策实施

1、新生儿换血疗法的对策实施-2014年新生儿高胆血症诊疗专家共识解读兰州大学第一医院新生儿重症监护病房（NICU)庞立宏 2016.7.9内容提要1234新生儿黄疸认识变化 欧美忽视欧美忽视重视，诊治由经验重视，诊治由经验临床证据临床证据 1994年年AAP黄疸诊治指南黄疸诊治指南, , 存在延迟诊疗，存在延迟诊疗， （17-20mg/dl）行光疗行光疗 9090年后期再度出现核黄疸，年后期再度出现核黄疸， 20012001年指南修订版年指南修订版 20042004年在循证医学基础上发表新诊疗指南年在循证医学基础上发表新诊疗指南中国胆红素脑病多中心调查中国胆红素脑病多中心调查我国胆红素脑病流行病

2、学调查高胆红素血症危害-胆红素脑病Bilirubin staining of the thalamus and the basal ganglia抑制线粒体氧化磷酸抑制线粒体氧化磷酸化导致细胞坏死和凋亡化导致细胞坏死和凋亡1900s第一次描述第一次描述- 死于严重高胆的婴儿死于严重高胆的婴儿基底节黄染基底节黄染1950s-1970s 由于由于Rh溶血发生率增加，溶血发生率增加，给予积极治疗给予积极治疗1980-1990: 研究发现核黄疸发生率减少研究发现核黄疸发生率减少, 早期出院导致轻微增加早期出院导致轻微增加 胆红素脑病临床表现胆红素脑病临床表现警告期警告期(warning stage)

3、嗜睡、肌张力减低嗜睡、肌张力减低, 动作减少、动作减少、 吸吮轻微，哭声高尖吸吮轻微，哭声高尖-多发生于最初几天多发生于最初几天痉挛期痉挛期 (convulsion stage)中度嗜睡中度嗜睡-激惹、肌张力不定，但多增高、颈后仰和角弓激惹、肌张力不定，但多增高、颈后仰和角弓反张反张, 少吃、明显哭声尖直。少吃、明显哭声尖直。恢复期恢复期(recovery stage)深度昏迷、肌张力增加、不吃、哭声高尖深度昏迷、肌张力增加、不吃、哭声高尖急性胆红素脑病急性胆红素脑病胆红素脑病临床表现慢性胆红素脑病慢性胆红素脑病后遗症期后遗症期 (sequelae stage)四联症四联症: 椎体外系异常：椎

4、体外系异常：1听力丧失听力丧失, 2凝视异常凝视异常, 3牙齿发育不全，牙齿发育不全，4手足徐动手足徐动 可在可在 生后生后 18月月 或更晚如或更晚如 8-9 岁岁.2014年新生儿学组制定年新生儿学组制定 新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识n 对2009年的专家共识进行修订n明确高胆红素血症诊断采用美国Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图新生儿小时胆红素列线图或AAP推荐的 光疗参考曲线光疗参考曲线作为诊断或干预标准n明确高胆红素血症相关概念，监测及干预方法n首次明确出院前评估及随访计划首次明确出院前评估及随访计划新生儿黄疸诊治指南重度高胆红

5、素血症定义黄疸的肉眼评估： “3”区域总胆红素浓度： 重度高胆红素血症 20mg/dl 极重度高胆红素血症 25mg/dl 危险性高胆红素血症 30mg/dl 出现神经系统征象 急性胆红素脑病40%40%百分位区域百分位区域4075%百分位区域百分位区域757595%95%百分位区域百分位区域95%95%百分位区域百分位区域调查基础上，描绘出按出生后小时龄的胆红素曲线图称为列线图，列线图被分为为高危区、中间区与低危区。调查基础上，描绘出按出生后小时龄的胆红素曲线图称为列线图，列线图被分为为高危区、中间区与低危区。高危区：出生高危区：出生72 h内小时总胆值在第内小时总胆值在第95百分位以上，存

6、在发生重度黄疸与胆红素脑病的可能；百分位以上，存在发生重度黄疸与胆红素脑病的可能；低危区低危区:指胆红素值在第指胆红素值在第40百分位以下，之后不太会发生与黄疸有关的临床问题；百分位以下，之后不太会发生与黄疸有关的临床问题；中间区中间区”胆红素在第胆红素在第40到到95百分位之间的区间，中间区又可分为高危中间区与低危中间区，百分位之间的区间，中间区又可分为高危中间区与低危中间区， 危险度介于前两者之间危险度介于前两者之间 20042004年美国黄疸干预指南年美国黄疸干预指南高胆血症相关临床问题早产儿黄疸干预标准早产儿黄疸干预标准胎龄胎龄出生体重出生体重 胆红素胆红素mol/L(mg/dl)出生

7、出生24h48h72h光疗光疗换血换血光疗光疗换血换血光疗光疗换血换血28w17868612086120120154120154171 1000g(15)(57)(57)(79)(7)(910)31w1710386154103154137152154188257 1500g(16)(59)(69)(813)(9)(1115)34w1710386171103171171257171205257291 2000g(16)(510)(610)(1015)(1012)(1517)36w1712086188120205205291205239274308 2500g(17)(511)(712)(1217

8、)(1214)(1618)足月新生儿黄疸干预标准足月新生儿黄疸干预标准 胆红素胆红素mol/L(mg/dl)时龄时龄考虑光疗考虑光疗光疗光疗光疗失败换血光疗失败换血换血换血24103 (6)154 (9)205 (12)257 (15)48154 (9)205 (12)291 (17)342 (20)72205 (12)257 (15)342 (20)428 (25)72257 (15)291 (17)376 (22)428 (25)胎龄35周新生儿高胆红素血症换血指征当积极光疗不能控制迅速升高的胆红素水平，当积极光疗不能控制迅速升高的胆红素水平，胆红素脑病危险明显超过换血本身的危险时才应用胆

9、红素脑病危险明显超过换血本身的危险时才应用危险因素包括：危险因素包括：同族免疫性溶血、同族免疫性溶血、G6PD、败、败血症、脑膜炎、窒息、体温血症、脑膜炎、窒息、体温不稳定、酸中毒、嗜睡、白不稳定、酸中毒、嗜睡、白蛋白蛋白30g/dL低危：低危：38周健康周健康中危：中危：35-38，或或38+高危因素高危因素高危：高危：35-37w+危危险因素险因素评估胆红素神经损伤实验室指标出院前评估及随访计划 出院后随访计划的制定：每例新生儿出院前都应该测1次TSB或TcB，若出院前胆红素水平处于Bhutani曲线的第75百分位以上，建议延长住院时间，继续留院监测胆红素水平的动态变化 出院前胆红素水平处

10、于Bhutani曲线的第75百分位以下的新生儿可以出院。但需根据出院日龄或出院前的胆红素水平制定出院后的出院日龄或出院前的胆红素水平制定出院后的随访计划随访计划2014年新生儿学组制定年新生儿学组制定 新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识n 对2009年的专家共识进行修订n明确高胆红素血症诊断采用美国Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图新生儿小时胆红素列线图或AAP推荐的 光疗参考曲线光疗参考曲线作为诊断或干预标准n明确高胆红素血症相关概念，监测及干预方法n首次明确出院前评估及随访计划首次明确出院前评估及随访计划新生儿黄疸诊治指南 新生儿出生时脐带

11、血血红蛋白低于新生儿出生时脐带血血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾肿大、，伴水肿、肝脾肿大、心力衰竭者。心力衰竭者。 血清胆红素超过血清胆红素超过342umol/L(20mg/dl). 凡有早期核黄疸症状者，不论血清疸红素浓度高低都应考虑换凡有早期核黄疸症状者，不论血清疸红素浓度高低都应考虑换血。血。 早产儿及前一胎病情严重者需适当放宽换血指征。早产儿及前一胎病情严重者需适当放宽换血指征。 光疗失败；指光疗光疗失败；指光疗46h后，血清胆红素仍上升后，血清胆红素仍上升8.6umol/(L.h) 【0.5mg/(dl.h)】,准备换血。准备换血。 合并败血症指标放宽合并败血症指标放宽2.严重

12、败血症严重败血症 尚无严格的指标，可参考尚无严格的指标，可参考3分者，不必换血；分者，不必换血；4-7分者，应迅速换血，效果良好；分者，应迅速换血，效果良好；8分者，即使换血亦常死亡。分者，即使换血亦常死亡。3. 胎胎-胎输血的严重贫血胎输血的严重贫血 出生时出生时Hb 80g/L-100g/L,常用浓缩常用浓缩RBC 80mL/k进行换血，既可使进行换血，既可使Hb升高，又不增加心脏负担亦可部分换血。升高，又不增加心脏负担亦可部分换血。4. 其他其他 药物过量等尚无明确的换血标准，可根据具体情况选药物过量等尚无明确的换血标准，可根据具体情况选择换血。择换血。 大量研究资料表明：大量研究资料表

13、明：换血是比较安全的换血是比较安全的 换血经验不多者可能会换血经验不多者可能会增加不良反应的危险性增加不良反应的危险性需要换血的病人在逐渐减少？需要换血的病人在逐渐减少？新生儿换血疗法简介新生儿换血疗法简介用大量血液置换用大量血液置换患儿血液方法患儿血液方法WHY-为什么换？为什么换？WHAT-用什么换？用什么换？HOW-怎样换怎样换？ 目 的12换出血中大换出血中大量胆红素，量胆红素，防止胆红素防止胆红素脑病脑病3纠正贫血，纠正贫血，改善携氧，改善携氧，防止心衰防止心衰换出部分血换出部分血中游离抗体中游离抗体和致敏红细和致敏红细胞，减轻溶胞，减轻溶血血脐静脉单通道反复抽注换血脐静脉单通道反复

14、抽注换血 脐静脉管腔大、插管容易成功 出血容易、不易堵管 脐静脉抽血直观 需交替抽注，存在需交替抽注，存在管道死管道死腔，旧血换出率低腔，旧血换出率低 平均动静脉压升降，造成平均动静脉压升降，造成肠坏死肠坏死 交替抽注，频繁拨动开关交替抽注，频繁拨动开关，更换注射器，更换注射器,引起感染、引起感染、血栓、气栓血栓、气栓 脐带脐带 d 脱落、插管困难脱落、插管困难优优 点点缺缺 点点脐动静脉插管抽注血脐动静脉插管抽注血 d 后后插管困难插管困难 脐部感染不宜插管脐部感染不宜插管 血管穿破大出血、腹主动脉血血管穿破大出血、腹主动脉血栓形成、下肢供血不足以及血栓形成、下肢供血不足以及血管内膜下出血管

15、内膜下出血 影响静脉回流影响静脉回流，降低心输出量，降低心输出量及动脉血压，影响灌注并发颅及动脉血压，影响灌注并发颅内出血、坏死性小肠炎内出血、坏死性小肠炎优优 点点缺缺 点点 直观插管直观插管 容易成功容易成功 操作方便操作方便外周静外周静- -静脉同步换血术静脉同步换血术 出血缓出血缓慢慢，易堵管，易堵管 只适宜分次小剂量换血只适宜分次小剂量换血 增加换血时间，影响换血增加换血时间，影响换血顺利进行顺利进行优优 点点缺缺 点点 安全简单易行安全简单易行 换血效果理想换血效果理想 并发症少并发症少 避免动脉局部供避免动脉局部供血不足造成缺血血不足造成缺血坏死和动脉栓塞坏死和动脉栓塞外周动外周

16、动- -静脉同步换血术静脉同步换血术 如何控制出入血如何控制出入血速度？速度？ 如何保证出入量如何保证出入量平衡？平衡？ 如何保证动静脉如何保证动静脉管路通畅？管路通畅？优优 点点问问 题题操作简便操作简便方便固定方便固定并发症少并发症少 遵医嘱备血 选用新鲜血液，最好3天以内，最长不可超过7天 37恒温箱或室温复温操作前准备血源采用型血浆和型红细胞采用型血浆和型红细胞采用与母亲采用与母亲h血型同、血型同、血型与新生儿相同的血液；血型与新生儿相同的血液；h溶血病无溶血病无h阴性血时，可选阴性血时，可选无抗无抗D（IgG)的的h阳性血阳性血高胆红素血症高胆红素血症 采用与新生儿血型相同血液采用与

17、新生儿血型相同血液或型血浆和型红细胞或型血浆和型红细胞型血浆型血浆型红细胞型红细胞没有抗体没有抗体没有抗原没有抗原血型与新生儿相同血液血型与新生儿相同血液基本要求基本要求与母亲与母亲h血型相同血型相同不提供抗原不提供抗原 Rh溶血病换血时的血型选择母血型 子血型 换血用血液 A A O型Rh(-)全血 0 0 O型Rh(-)全血 0 A O型Rh(-)血C+AB血浆 0 B O型Rh(-)血C+AB血浆 AB A A型Rh(-)全血 AB B B型Rh(-)全血 悬浮少白细胞红细胞 （残存白细胞数量2.5106/200ml全血） 浓缩红细胞或悬浮红细胞基础上去除绝大部分白细胞降低由白细胞引起免

18、疫性输血反应和疾病传播血站实际供给：AB型血浆，每袋标注“200ml”，实际180ml左右。O型洗涤红细胞（悬浮少白细胞红细胞）， 标注“2u”（400ml全血制备），加上保养液，实际370ml左右血量以实际毫升数为准血量以实际毫升数为准换血量及速度的计算 例：患儿3kg 换血量(150-180ml/kg) :150*3=450ml 换血速度（2h）：450/2=225ml/h 换血速度要求1-1.5ml/kg/分 (1.5*3*60=270ml/h)排血速度：输入血速度+肝素液速度 270+5=275ml/h红细胞：血浆红细胞：血浆=2:1操作前准备环境 NICU室内 维持室温26-28 物

19、体表面消毒 空气消毒30分钟 辐射台、辐射台、 心电监护仪、心电监护仪、 输液泵输液泵1台、台、 双通道注射泵双通道注射泵2台台 静脉留置针 输血器 无菌剪刀 皮肤消毒剂 止血带 棉签 一次性手术服 真空采血管（血常规、促凝管） 各种型号注射器若干 无菌空瓶 无菌手套 约束带 吸氧装置 血糖测定仪操作前准备操作前准备物品物品 遵医嘱禁食4-6小时（或抽空胃内容物） 置于辐射台上 监测心电、血压、SPO2 遵医嘱镇静 建立动静脉通路操作前准备操作前准备患儿患儿常用动脉：桡动脉、常用动脉：桡动脉、肱动脉、腋动脉、肱动脉、腋动脉、颞浅动脉颞浅动脉常用静脉：大隐静常用静脉：大隐静脉、贵要静脉、腋脉、贵

20、要静脉、腋静脉、头皮静脉静脉、头皮静脉注意：桡动脉穿刺前必须做注意：桡动脉穿刺前必须做Allens试验试验换血通道的连接 静脉端连接顺序静脉端连接顺序三通输血器输血器注射泵静脉留置针静脉留置针输血器输血器123最好用最好用Y型留置针型留置针 动脉端连接顺序动脉留置针延长管延长管三通三通肝素钠肝素钠注射器注射器抽血注射器废血瓶废血瓶输液器输液器三通肝素钠肝素钠废血瓶废血瓶动脉留置针输液泵输液泵输液泵输液泵5ml/h改良前改良前改良后改良后输血器输血器患儿血液循环患儿血液循环输血泵输血泵A200ml/h输血泵输血泵B100ml/h动脉动脉留置+三通管肝素稀释液肝素稀释液“O”型红细胞型红细胞AB型

21、血浆型血浆输血泵输血泵C305ml/h废血瓶废血瓶推注泵推注泵5ml/h静脉留置针静脉留置针静脉留置针静脉留置针管道连接管道连接术中监测生化指标生化指标：换血开始前、换血换血开始前、换血中、换血后中、换血后采血作血气、血糖、采血作血气、血糖、胆红素、凝血功能、胆红素、凝血功能、血常规血常规生命体征生命体征监测监测 HR、R、BP、SPO2，510分钟记录一次分钟记录一次密切观察入血量及出血量密切观察入血量及出血量注意事项 入血端注意排净空气，严禁使用输液泵（防止挤压造成红细胞破坏） 两袋血之间用生理盐水冲管，冲管生理盐水应弃去 动脉通路排血时应选用专用管路（无过滤网） 三通方向双人核对 确保肝

22、素只注入空瓶内切不可进入患儿体内 严格无菌操作，防止感染发生换血疗法可能的并发症换血疗法可能的并发症与血源有关与血源有关与插管有关与插管有关有换血操作有关有换血操作有关肝素过量肝素过量心律失常心律失常空气栓子空气栓子移植物抗宿主病移植物抗宿主病栓子栓子RBC机械性溶血机械性溶血高钾、心律失常高钾、心律失常NEC低温低温低血糖低血糖血管穿孔血管穿孔颅内压波动，颅内压波动，ICH低血钙低血钙血栓形成血栓形成体循环血压波动体循环血压波动与输血相关的感染与输血相关的感染感染感染术中出血术中出血血小板减少血小板减少代酸、代碱代酸、代碱换血后处理 术后禁食4小时 继续光疗 监测生命体征、出入量、胆红素变化 继续光疗 重点护理 注意黄疸、嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射 使用抗生素预防感染换血前应用白蛋白Indian Pediatr. 2010 Mar 7;47(3):241-4在换血前在换血前12h应输注应输注1次白蛋白次白蛋白1g/kg， 可使胆红素换出量增加可使胆红素换出量增加40。