小儿严重心律失常

1、 恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括频率在频率在230 bpm230 bpm以上的单形性室速以上的单形性室速 心室率逐渐加速室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速室速，有发展成室扑或/ /和室颤趋势和室颤趋势室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭多形性室速，发作时伴晕厥多形性室速，发作时伴晕厥特发性心室扑动或特发性心室扑动或( (和和) )心室颤动心室颤动心率快慢心率快慢进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和 治 疗窄 QRS心 动 过 速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电

2、 转 复普 鲁 卡 因 胺 、 胺 碘 酮心 功 能 不 好电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价血流动力学不稳定，不要过份强调心律失常的诊断，立即准备电转复希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不同机理引起的一组心动过速90%90%141516u连续连续3个以上快速个以上快速QRS，HR150250bpm（注意：注意：3m 230bpm，3y 210 bpm,12y180bpm）uR-R间隔绝对匀齐，间隔绝对匀齐，QRS形态和时限正常，伴室内差

3、传形态和时限正常，伴室内差传QRS增宽增宽uP与与QRS关系恒定，关系恒定，、aVF，可逆传型，可逆传型uAVNRT时时P-R间期小于间期小于6070ms，AVRT时时P-R间间期大于期大于110120msuST-T可有继发性改变可有继发性改变电生理检查有房室节双径路或房室旁路，心房心室程序刺电生理检查有房室节双径路或房室旁路，心房心室程序刺激可诱发或终止心动过速激可诱发或终止心动过速特征：特征： 1.P1.P波不能明视波不能明视2.2.快速整齐的快速整齐的QRSQRS波群为室上性，频率波群为室上性，频率160160220220次次/ /分分进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评

4、价 和 治 疗窄 QRS心 动 过 速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺 、 胺 碘 酮心 功 能 不 好电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价q心脏正常、血流动力学稳定：心脏正常、血流动力学稳定：刺激迷走神经刺激迷走神经腺苷腺苷普罗帕酮普罗帕酮维拉帕米维拉帕米地尔硫卓、异搏定地尔硫卓、异搏定伴明显低血压和严重心功能不全伴明显低血压和严重心功能不全p原则上首选直流电复律或食管心房调搏原则上首选

5、直流电复律或食管心房调搏p西地兰西地兰-预激综合征伴有房颤史者禁用预激综合征伴有房颤史者禁用p胺碘酮胺碘酮 q伴高血压、交感神经张力亢进伴高血压、交感神经张力亢进v首选首选-受体阻滞剂受体阻滞剂v美多洛尔美多洛尔v艾司洛尔：负荷量艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg0.3mg/kg，然后按，然后按0.05-0.05-0.2mg/kg/min0.2mg/kg/min维持量维持量 u手法：兴奋迷走神经手法：兴奋迷走神经u面部冷敷面部冷敷: 冷毛巾盖患儿面上，几秒可转为窦性心律冷毛巾盖患儿面上，几秒可转为窦性心律; ;亦可面部亦可面部浸于浸于4 455冰水中冰水中6 67 7秒，屏气（婴幼儿）秒，屏气（

6、婴幼儿）u颈动脉窦：单侧按压每次不超过颈动脉窦：单侧按压每次不超过5s5s，警惕心脏停搏，警惕心脏停搏u瓦氏动作：深吸气后屏气，成功率较低瓦氏动作：深吸气后屏气，成功率较低u刺激咽部：压舌板刺激咽部：压舌板uATPATPu强迷走神经激动剂，半衰期强迷走神经激动剂，半衰期6s6su0.1mg/kgmg/kg（6mg6mg）iviv3-5s3-5s弹丸式推注，后弹丸式推注，后NSNS冲管冲管u3-5min3-5min未转复，未转复， 0.2mg/kgmg/kg，1 1次（次（12mg12mg）u易复发，乃至停博易复发，乃至停博u哮喘，病窦，心功能不全不能使用哮喘，病窦，心功能不全不能使用u面色潮红

7、，低血压，烦躁；恶心、咳嗽，头晕面色潮红，低血压，烦躁；恶心、咳嗽，头晕u普罗帕酮（心律平）：普罗帕酮（心律平）：IcIc类药物类药物u抑制房室结及房室旁道传导，对室上性较好抑制房室结及房室旁道传导，对室上性较好u1.5-2mg/mg1.5-2mg/mg5-10min5-10min慢推。无效慢推。无效20-30min20-30min后重复（后重复（3 3次总量次总量6mg/kg20min20min），其终止心动过速的），其终止心动过速的有效率约有效率约50%,50%,重复重复2 2次至次至15mg/kg(300)15mg/kg(300)u维持维持5-15ug/kg.min5-15ug/kg.m

8、inu心功能不全、宽心功能不全、宽QRSQRS、其他药物无效的、其他药物无效的PSVTPSVT选用选用u心功能衰竭、甲亢、心功能衰竭、甲亢、QTQT延长慎用延长慎用u窄窄QRSQRS合并心功能不全时，心律平、异搏定不能使用，胺合并心功能不全时，心律平、异搏定不能使用，胺碘酮、洋地黄、碘酮、洋地黄、ATPATP首选，但首选，但ATPATP慎重慎重u宽宽QRSQRS有有/ /无合并心衰，胺碘酮或无合并心衰，胺碘酮或ATPATPu严重血流动力学障碍甚至阿斯发作，首选同步电复律严重血流动力学障碍甚至阿斯发作，首选同步电复律u药物无效，可食道调搏，仍无效同步电复律药物无效，可食道调搏，仍无效同步电复律u

9、严重血流动力学障碍及药物治疗无效严重血流动力学障碍及药物治疗无效u0.5-1J/kg0.5-1J/kgu洋地黄中毒引起的室上速或已经使用洋地黄者不宜电复洋地黄中毒引起的室上速或已经使用洋地黄者不宜电复律律u可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起搏搏u药物治疗无效药物治疗无效u鼻孔插入电极导管鼻孔插入电极导管u选择食管电图上房波振幅最高的部位进行程序刺激，容选择食管电图上房波振幅最高的部位进行程序刺激，容易夺获心房，达到治疗的目的易夺获心房，达到治疗的目的u程序刺激电压程序刺激电压202040V40V，脉冲宽度，脉冲宽度10ms10msu

10、WPW WPW 综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维连接心房与心室的一束纤维(Kent(Kent束）：束）：A/B/CA/B/C型型u变异型：变异型：uLGLLGL型：连接心房和希氏束型：连接心房和希氏束uMahamMaham：连接希氏束和心室：连接希氏束和心室u发育不全型发育不全型uP-RP-R捡起长短不一致型捡起长短不一致型A最常见房室最常见房室旁道，引起旁道，引起 WPWBCD房房希束、希束、结室纤维、束支结室纤维、束支室纤维室纤维 窦律 最大预激发作心动过速WPW WPW 综合征：经典型

11、预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接连综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维接心房与心室的一束纤维(Kent(Kent束）束）治疗方法：药物、导管消融术、药物、导管消融术、外科手术、直流电复律等。外科手术、直流电复律等。药物：ATPATP、心律平、胺碘酮、心律平、胺碘酮、索他洛尔等，不用洋地黄索他洛尔等，不用洋地黄非药物：导管射频消融术，成导管射频消融术，成功率已达功率已达9595以上，并发症较以上，并发症较少少P-R间期0.12秒，但QRS起始部无预激波宽QRS波心动过速并呈左束支阻滞图形P P波消失，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化波

12、消失，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为不定，称为f f波；频率约波；频率约350350600600次分钟。如次分钟。如f f波细小波细小，可经食道和左心房的电极进行记录，可经食道和左心房的电极进行记录心室率极不规则，通常心室率极不规则，通常100100160bpm160bpm之间之间QRSQRS波群形态通常正常，当心室率过快室内差异性传导，波群形态通常正常，当心室率过快室内差异性传导，QRSQRS波群增宽变形。波群增宽变形。急性心房颤动症状显著者，应迅速静脉注射洋地黄、急性心房颤动症状显著者，应迅速静脉注射洋地黄、受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在受体阻滞剂或钙通道

13、阻滞剂，使安静时心率保持在60608080次分钟；必要时联用。次分钟；必要时联用。未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律自发的连续三个室性期前收缩称为室速自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间分非持续室速（发作时间3030秒）和持续性室速秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需紧急处理致死，需紧急处理各种器质性心脏病，最常见于心肌炎、心肌病，缺氧心各种器质性心脏病，最常见于心肌炎、心肌病，缺氧心肌损伤，中毒肌损伤，中毒电解质紊乱、药物中毒、电解质紊乱、药物中毒、QTQ

14、T间期延长综合征间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者非持续性室速（非持续性室速（30s30s)(30s)：低血压、少尿、晕厥、气促、胸痛：低血压、少尿、晕厥、气促、胸痛 心律轻度不规则，第一、二心音分裂。如完全性房室分心律轻度不规则，第一、二心音分裂。如完全性房室分离，第一心音强度经常变化，颈静脉间歇出现巨大离，第一心音强度经常变化，颈静脉间歇出现巨大a a波波。持续夺获心房，心房与心室几乎同时收缩，颈静脉呈。持续夺获心房，心房与心室几乎同时收缩，颈静脉呈现规律而巨大的现规律而巨大的a a波。波。特征：特征： 1.1.一系列快速、基本整

15、齐的一系列快速、基本整齐的QRSQRS波群（频率波群（频率150150250250次次/ /分）分）QRSQRS波群时间波群时间0.12s0.12s，儿童儿童0.10s0.10s2.2.与与QRSQRS波群无关的波群无关的P P波、或波、或心室夺获或室性融合波，则心室夺获或室性融合波，则诊断明确诊断明确图中箭头所示为心室夺获图中箭头所示为心室夺获图示扩张型心肌病室性心动过速，图示扩张型心肌病室性心动过速，ORSORS波宽大畸形波宽大畸形常见病因：常见病因：先天性长先天性长Q-TQ-T综合症综合症高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞低钾、低镁低钾、低镁药物所致，如索他洛尔、奎尼丁等药物所致，如索他洛

16、尔、奎尼丁等R-on-TR-on-TR-on-TR-on-TQTQT延长延长 早起后除极早起后除极 (EAD)(EAD)+ 跨壁离散度增大跨壁离散度增大 (Tp-e(Tp-e间期延长）间期延长） R-on-T R-on-T 室性早搏室性早搏 尖端扭转型室速尖端扭转型室速间歇依赖性间歇依赖性T波波DOWS波：室早或室速发作前后波：室早或室速发作前后T波终末段常可见到附波终末段常可见到附加波，钝园型，形态、幅度、大小有差异，时隐时现，加波，钝园型，形态、幅度、大小有差异，时隐时现，忽高忽低，或正或倒，称舒张期振荡波（忽高忽低，或正或倒，称舒张期振荡波（Diastolic Oscillary Wav

17、es DOWS）DOWS不是不是u波，可能是心室肌后除极电位振荡在体表波，可能是心室肌后除极电位振荡在体表心电图上的反映。若频繁出现，是危险信号，往往继以心电图上的反映。若频繁出现，是危险信号，往往继以TdP或室颤或室颤型（药物性或间歇性依赖性型（药物性或间歇性依赖性LQTSLQTS）药物、低钾、低镁药物、低钾、低镁或明显心动过缓基础，或明显心动过缓基础，QTQT间期明显延长，并与明显长间期明显延长，并与明显长R-RR-R间间期有关。与心室复极障碍、触发活动、多发性折返或早期后期有关。与心室复极障碍、触发活动、多发性折返或早期后除极有关除极有关硫酸镁硫酸镁/ /氯化钾：氯化钾：激活细胞膜上激活

18、细胞膜上ATPATP酶，使复极均匀化酶，使复极均匀化异丙肾上腺素：异丙肾上腺素：缩短缩短QTQT间期及提高心率，心室复极差异缩小间期及提高心率，心室复极差异缩小试用试用IbIb类如利多卡因、苯妥英钠，禁用类如利多卡因、苯妥英钠，禁用IaIa、IcIc和和类类持续发作时，按心搏骤停，室颤倾向者低能量电复律持续发作时，按心搏骤停，室颤倾向者低能量电复律顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞，宜安装永久调搏器顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞，宜安装永久调搏器左侧星状神经节切除左侧星状神经节切除型（先天性型（先天性LQTSLQTS或肾上腺素能依赖性或肾上腺素能依赖性LQTSLQTS）：）：可自婴可自

19、婴儿时期甚或成年才发病，儿时期甚或成年才发病，QTQT间期明显延长，有巨大间期明显延长，有巨大T T波（波（TUTU融合波），有遗传倾向。与心室交感神经张力不平衡或与延融合波），有遗传倾向。与心室交感神经张力不平衡或与延迟后除极的触发活动有关迟后除极的触发活动有关受体阻滞剂：受体阻滞剂：首选药物，减慢心率，首选药物，减慢心率，QTQT间期因此延长，但间期因此延长，但QTcQTc可能缩短可能缩短无效持续发作者可采用直流电复律或永久性起搏器无效持续发作者可采用直流电复律或永久性起搏器 避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室复极和儿茶酚胺避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药物

20、类药物正弦波，波幅大而规则，频率150300次分钟(通常在200次分钟以上)心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法识别QRS波群、ST段与T波。心脏丧失射血功能，循环中断心脏丧失射血功能，循环中断病人迅速出现阿病人迅速出现阿-斯斯(Adams-Stokes)综合征综合征意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡听诊心音消失、脉搏触不到、血压无法测到听诊心音消失、脉搏触不到、血压无法测到 24小时内自发的室速或室颤大于或等于小时内自发的室速或室颤大于或等于2次，并且需次，并且需要紧急治疗的症候群。发作性要紧急治疗的症候群。发作性VT/VF、晕厥，药物疗效差、晕厥，药物疗

21、效差心脏严重疾病或医源性因素（医源性电风暴）心脏严重疾病或医源性因素（医源性电风暴）心脏电活动明显不稳定，危险度极高心脏电活动明显不稳定，危险度极高u交感神经过度激活交感神经过度激活uB-受体反应性增高受体反应性增高u希浦系统传导异常希浦系统传导异常心室颤动心室颤动心室停搏心室停搏电机械分离电机械分离 室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其心脏骤停前室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其心脏骤停前 4 分钟内分钟内，约，约90为室颤，早期除颤是患者能否存活的关键为室颤，早期除颤是患者能否存活的关键室性逸搏室性逸搏心电图可呈缓慢（2030次/分）、矮小、宽大畸形的心室自主节律，但是无心搏出量，即使采

22、用心脏起博，也常不能获得效果，为死亡率极高的一种心电图表现，易被误认为心脏仍在跳动 多数为原发性离子通道病多数为原发性离子通道病u原发性长原发性长QT综合征综合征u原发性短原发性短QT综合征综合征uBrugada综合征综合征u儿茶酚胺敏感性多形性儿茶酚胺敏感性多形性VTu特发性特发性VTu家族性阵发性家族性阵发性VFu家族性猝死综合征家族性猝死综合征预防复发应努力寻找及治疗诱发与使室速持续的可逆性病变。预防复发应努力寻找及治疗诱发与使室速持续的可逆性病变。如缺血，低血压、低血钾等如缺血，低血压、低血钾等 单药无效可联合作用机制不同的药物，药量均减。不应使用单单药无效可联合作用机制不同的药物，药

23、量均减。不应使用单药大剂量治疗，以免增加不良反应（药大剂量治疗，以免增加不良反应（抗心律失常药均为致心律抗心律失常药均为致心律失常药物失常药物）不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）抗心律失常药物与埋藏式心室或心房起搏装置合用，治疗复发抗心律失常药物与埋藏式心室或心房起搏装置合用，治疗复发性室性心动过速性室性心动过速恶性室性心律失常：恶性室性心律失常：单形性但单形性但HR230bpmHR230bpm、多形性、持续、多形性、持续性、器质性心脏病的非持续性（恶性心律失常先兆）、性、器质性心脏病的非持续性（恶性心律失常先兆）、尖端扭转

24、型（尖端扭转型（TDPTDP）、室颤）、室颤/ /扑扑均应终止室速发作均应终止室速发作无显著血流动力学障碍，首选药物复律无显著血流动力学障碍，首选药物复律显著血流动力学障碍者，应迅速施行直流电复律显著血流动力学障碍者，应迅速施行直流电复律洋地黄中毒引起室速，不宜电复律，应药物治疗洋地黄中毒引起室速，不宜电复律，应药物治疗发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤；无脉性或多形性室速肺复苏，尽早实施电除颤；无脉性或多形性室速（VTVT）视同心室颤动（）视同心室颤动（VFVF）行）行1 1次非同步除颤次非同步除颤VFVF或或VTVT除

25、颤后无效，可应用胺碘酮，快速静脉注除颤后无效，可应用胺碘酮，快速静脉注射后再重复射后再重复1 1次电除颤次电除颤VFVF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持K+K+4.0mmol/L4.0mmol/L，Mg2+Mg2+2.0mg/dl2.0mg/dl，以防再发，以防再发VFVF，不伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状不伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状VTVT治疗：治疗： 胺碘酮或利多卡因；胺碘酮或利多卡因； 同步单相波能量同步单相波能量1J/kg1J/kg电复律电复律伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续

26、单一形状VTVT，应行同步电复律，首次单相波复律能量应行同步电复律，首次单相波复律能量2J/kg2J/kg，如，如不成功，可增加复律能量不成功，可增加复律能量4J/kg4J/kg尖端扭转性室速应先给硫酸镁缓慢静注（纠钾），尖端扭转性室速应先给硫酸镁缓慢静注（纠钾），或异丙肾上腺素（），交感神经依赖性（或异丙肾上腺素（），交感神经依赖性（B-B-受体受体阻滞剂）阻滞剂）负荷量负荷量2.5-5mg/kg2.5-5mg/kg有效后以有效后以5-15ug/kg.min5-15ug/kg.min静脉维持静脉维持2424小时小时总量不超过总量不超过1000mg1000mg胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速

27、、不伴胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中心动过速中应作为首选应作为首选在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律1-2mg/kgivst必要时必要时5-10min后重复后重复有效后

28、以有效后以20-50ug/kg.min维持维持1小时总量不超过小时总量不超过300mg25%0.2-0.4ml/kg(25-50mg/kg)iv10-20min,慢慢,最大最大2g。有效后以有效后以1-8mg/min持续静持持续静持莫雷西嗪莫雷西嗪心律平心律平美西律美西律B-受体阻滞剂（非持续性）受体阻滞剂（非持续性）苯妥因苯妥因预防复发应努力寻找及治疗诱发与使室速持续的可逆性病变。如缺预防复发应努力寻找及治疗诱发与使室速持续的可逆性病变。如缺血，低血压、低血钾等血，低血压、低血钾等 单药无效可联合作用机制不同的药物，药量均减。不应使用单药大单药无效可联合作用机制不同的药物，药量均减。不应使用

29、单药大剂量，以免增加不良反应（剂量，以免增加不良反应（抗心律失常药均为致心律失常药物抗心律失常药均为致心律失常药物）抗心律失常药物与埋藏式心室或心房起搏装置合用，治疗复发性室抗心律失常药物与埋藏式心室或心房起搏装置合用，治疗复发性室性心动过速性心动过速心室停博电除颤心室停博电除颤/ /复律无效（复律无效（CPRCPR、肾上腺素、起搏）、肾上腺素、起搏）电机械分离（电机械分离（PEAPEA）电除颤）电除颤/ /复律、起搏无效（复律、起搏无效（CPRCPR、肾上腺素）、肾上腺素）窦房结不能按时产生冲动窦房结不能按时产生冲动常见于窦房结变性与纤维化、常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用

30、、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏短暂性窦性停搏短暂性窦性停搏 较长间歇窦性较长间歇窦性P波缺如，出现一个长窦性波缺如，出现一个长窦性P-P间歇，其间歇，其与短窦性与短窦性P-P间歇之间无整倍数关系间歇之间无整倍数关系 长间歇后常出现交界区性逸搏或室性逸搏长间歇后常出现交界区性逸搏或室性逸搏永久性窦性停搏永久性窦性停搏 心电图上窦性心电图上窦性P波永久消失，心脏节律可为房性逸搏心波永久消失，心脏节律可为房性逸搏心律，交界性逸搏心律，室性逸搏心律或起搏心

31、律等律，交界性逸搏心律，室性逸搏心律或起搏心律等特征：特征： 在规律的窦性在规律的窦性P-PP-P中，中，突然有一长间歇无突然有一长间歇无P P波波( (常常22秒秒) )，长的，长的P-P-P P与短的与短的P-PP-P不成倍数不成倍数关系关系窦性停搏时，若交界区异位起搏点能及时工作，临床可窦性停搏时，若交界区异位起搏点能及时工作，临床可无症状无症状但若等到心室异位起搏点缓慢起搏，或无异位起搏点替但若等到心室异位起搏点缓慢起搏，或无异位起搏点替代时，病人可出现头晕、黑矇、晕厥等症状，应立即予代时，病人可出现头晕、黑矇、晕厥等症状，应立即予药物、临时或永久起搏治疗药物、临时或永久起搏治疗心动过

32、缓：心率60次/分有异常临床表现 维持气道通畅，必要时评估呼吸，给氧心电监护（心律、血压、氧饱和度）开放静脉有心动过缓所致的低灌注症状或体征（意识障碍、进行性胸痛低血压及其他休克征象） 准备经皮起搏；二型度或AVAV阻滞 考虑阿托品 0.5mg IV，等待起搏时用，可重复，如无效即起搏。 考虑肾上腺素（2-10g/min）和多巴胺（2-10g/kg/min）在等起搏时或起搏无效时用 如发生无脉搏骤停，则按无脉搏骤停流程寻找及治疗病因：低容量 、低氧 、心包填塞、酸中毒、低（高）钾 、血栓（冠脉或肺）、低体温等监护与观察 考虑经静脉起搏 治疗有关病因 会诊灌注适当灌注差病因治疗病因治疗药物治疗药

33、物治疗 阿托品阿托品 异丙肾异丙肾/肾上腺素肾上腺素 糖皮质激素糖皮质激素起搏器起搏器病因病因AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱第一度房室阻滞：患者通常无症状第一度房室阻滞：患者通常无症状第二度房室阻滞：可引起心悸与心搏脱漏第二度房室阻滞：可引起心悸与心搏脱漏第三度房室阻滞：疲倦、乏力、晕眩、晕厥、心绞痛、第三度房室阻滞：疲倦、乏力、晕眩、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。因心率过慢，脑缺血可出现短暂性意识丧心力衰竭等。因心率过慢，脑缺血可出现短暂性意识丧失

34、，甚至抽搐。可发生失，甚至抽搐。可发生Adams-stokes综合征综合征uIo：PR间期延长，第一心音强度减弱间期延长，第一心音强度减弱uIIoI型：型：第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏。第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏。IIoII型型间歇性心搏脱漏，第一心音强度恒定间歇性心搏脱漏，第一心音强度恒定uIIIo：第一心音强度经常变化，第二心音可正常或反常第一心音强度经常变化，第二心音可正常或反常分裂。间或听到心房音及响亮第一心音分裂。间或听到心房音及响亮第一心音(大炮音大炮音)。颈静。颈静脉出现巨大脉出现巨大a波波Io型型每个冲动都传至心室，但每个冲动都传至心室，但P-R间期延长超过间期延长超

35、过020s （儿童需要按年龄折算）（儿童需要按年龄折算）IIo oI型型P-RP-R间期间期逐渐延长，直至脱落一个逐渐延长，直至脱落一个QRSQRS波群后，波群后，P-RP-R间期间期缩短，继之又延长，周而复始缩短，继之又延长，周而复始P-RP-R间期间期固定，固定，P P波呈比例脱落，下传的波呈比例脱落，下传的QRSQRS波群正常波群正常房室传导比例超过房室传导比例超过3:13:1以上，常有逸搏发生以上，常有逸搏发生特征：特征：1.P-P1.P-P间期相等间期相等,R-R,R-R间期相等间期相等2.P2.P波与波与QRSQRS波群无固定时间波群无固定时间关系关系(P-R(P-R间期不等间期不

36、等) )3.3.房率快于室率房率快于室率(P-P(P-P间期间期R-R-R R间期间期) )4.QRS4.QRS波群正常波群正常( (提示心室起提示心室起搏点在房室交界区搏点在房室交界区) )一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。速或过缓引起晕厥。多见于高度房室传导阻滞、早搏后间歇太长、早搏太多见于高度房室传导阻滞、早搏后间歇太长、早搏太频繁、窦性停搏、扭转性室性心动过速及心室率很快的室频繁、窦性停搏、扭转性室性心动过速及心

37、室率很快的室上性心动过速等上性心动过速等 心率慢者，应促使心率加快，常应用阿托品、异丙心率慢者，应促使心率加快，常应用阿托品、异丙肾上腺素。肾上腺素。完全性或高度房室传导阻滞、双束支阻滞、病态窦完全性或高度房室传导阻滞、双束支阻滞、病态窦房结引起，则应安装人工起搏器房结引起，则应安装人工起搏器心率快者电击复律，室上性或心率快者电击复律，室上性或QRSQRS宽大分不清为室性宽大分不清为室性或室上性者选用胺碘酮或普罗帕酮。室速者，除扭转性或室上性者选用胺碘酮或普罗帕酮。室速者，除扭转性室速外，可首选利多卡因室速外，可首选利多卡因u由心动过缓和由心动过缓和/ /或短暂停搏引起的急性血流动力学改变均应考虑安装或短暂停搏引起的急性血流动力学改变均应考虑安装临时起搏器，以及保护性治疗临时起搏器，以及保护性治疗u儿童急诊临时经静脉起搏指征：儿童急诊临时经静脉起搏指征：1）心脏停搏、心脏停搏、2）症状心动过缓症状心动过缓( (窦缓伴窦缓伴低血压、低血压、型伴低血压，对阿托品无反应型伴低血压，对阿托品无反应) )、3）双束