如何开展暴发调查

1、1暴发调查的步骤和内容暴发调查的步骤和内容什么是暴发或流行？什么是暴发或流行？ 流行流行 :指在一地区，某病发病率显著超过历指在一地区，某病发病率显著超过历年（散发发病）水平时（一般为前三年）。年（散发发病）水平时（一般为前三年）。 暴发暴发 ：指某地区某病在短时间内（一般以指某地区某病在短时间内（一般以小时、天、周或月计算）发病数突然增多。小时、天、周或月计算）发病数突然增多。 聚集性聚集性 ：指在疾病的潜伏期内，一个小的集指在疾病的潜伏期内，一个小的集体或空间，先后出现多例临床表现相似的病体或空间，先后出现多例临床表现相似的病例。例。 2如何发现暴发和流行？如何发现暴发和流行？通过地方通过

2、地方CDCCDC的报告的报告医院医院/ /学校电话报告学校电话报告 通过和临床人员的交流通过和临床人员的交流通过新闻媒体通过新闻媒体居民投诉居民投诉分析监测数据！分析监测数据！3暴发和流行病可以突然发生暴发和流行病可以突然发生TimeCases4有些暴发和流行病则是缓慢发展的有些暴发和流行病则是缓慢发展的TimeCases5有些暴发可能在高本底水平上发生有些暴发可能在高本底水平上发生CasesTime暴发？暴发？6深入分析有助于暴发识别深入分析有助于暴发识别Total SalmonellaSpecific PFGE7哪个发病高峰是暴发？哪个发病高峰是暴发？腹泻病例周week腹泻病例按周分布（约

3、旦）8绘制不同区的流行曲线绘制不同区的流行曲线1996050100150200250514914192429343944492Kura19960100200300400514914192429343944492Ajloon1996050100150200514914192429343944492Jerash19960100200300400514914192429343944492Zarqa1996020406080100120514914192429343944492Bani Kenana199602004006008001000514914192429343944492Amman19960

4、50100150200250514914192429343944492E. Amman19960100200300400500600514914192429343944492Irbid12 12 个区没有腹泻暴发个区没有腹泻暴发910暴发调查的目的暴发调查的目的 控制疫情的蔓延控制疫情的蔓延 预防今后类似的暴发预防今后类似的暴发 加强或完善疾病监测系统加强或完善疾病监测系统 获得更多关于疾病的信息获得更多关于疾病的信息 为制定政策提供依据为制定政策提供依据 提供现场流行病学培训机会提供现场流行病学培训机会10对什么样的暴发需要深入调查？对什么样的暴发需要深入调查？致病因子、传染来源或传播途径未

5、知致病因子、传染来源或传播途径未知可能涉及水、食品、药品、疫苗等生物制剂等产品可能涉及水、食品、药品、疫苗等生物制剂等产品较高的发病率及死亡率较高的发病率及死亡率疾病有异常表现（高传播力、年龄分布变化、死亡增疾病有异常表现（高传播力、年龄分布变化、死亡增多等）多等）现有预防控制项目的失败现有预防控制项目的失败政治政治/政策上的需要政策上的需要11已知已知未知未知已知已知调查调查+控制控制+调查调查+控制控制+未知未知调查调查+控制控制+调查调查+控制控制+感染来源感染来源/ /传播途径传播途径致病因子致病因子传播途径已知，致病因子未知疾病传播途径已知，致病因子未知疾病12已知已知未知未知已知已

6、知调查调查+控制控制+调查调查+控制控制+未知未知调查调查+控制控制+调查调查+控制控制+感染来源感染来源/ /传播途径传播途径致病因子致病因子致病因子已知，传播途径未知疾病致病因子已知，传播途径未知疾病13已知已知未知未知已知已知调查调查+控制控制+调查调查+控制控制+未知未知调查调查+控制控制+调查调查+控制控制+感染来源感染来源/ /传播途径传播途径病原病原对于病原体和传播途径已知的疾病对于病原体和传播途径已知的疾病如何深入开展调查？如何深入开展调查？ 水痘，流感，腮腺炎，猩红热水痘，流感，腮腺炎，猩红热14水痘水痘/麻疹暴发，调查什么？麻疹暴发，调查什么？ 已采取的控制措施的效果评价已

7、采取的控制措施的效果评价 疫苗效果疫苗效果 隔离措施隔离措施 关注有无重症病例的出现？关注有无重症病例的出现？15流感暴发时，需要关注什么？流感暴发时，需要关注什么？ 特殊人群特殊人群 养老院、监狱、医护人员、接种疫苗的人群养老院、监狱、医护人员、接种疫苗的人群 异常的传播异常的传播 传播指数高传播指数高 空气源传播？空气源传播？例：四川某旅行团甲型例：四川某旅行团甲型H1N1流感暴发流感暴发罹患率：罹患率：607/2000=30%16猩红热流行时，需要关注什么？猩红热流行时，需要关注什么？ 病原体有无变异？病原体有无变异？ 导致的严重并发症有无增加？导致的严重并发症有无增加？ 如急性肾小球肾

8、炎，风湿热等如急性肾小球肾炎，风湿热等 用药治疗是否规范？用药治疗是否规范？ 采用青霉素类药物至少采用青霉素类药物至少1010天天 有无医院内感染传播？有无医院内感染传播？1718调查前的准备调查前的准备证实暴发存在证实暴发存在核实诊断核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征描述三间分布特征形成假设形成假设验证假设验证假设重新调查并再次验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施实施控制措施调查结果进行交流和反馈调查结果进行交流和反馈怎样开展暴发调查？怎样开展暴发调查？暴发调查的十个步骤暴发调查的十个步骤Time19菌痢暴发事件的发现菌痢暴发事件的

9、发现 2009年年6月月11日日17:55分，四川省某县疾控分，四川省某县疾控中心接到中心接到Y乡卫生院报告疑似食物中毒事件乡卫生院报告疑似食物中毒事件 该院内科收治了该院内科收治了18名腹痛、腹泻患者名腹痛、腹泻患者 患者均为某小学学生患者均为某小学学生 接到报告后，接到报告后，DY县疾控中心立即派出专业县疾控中心立即派出专业人员前往医院开展调查人员前往医院开展调查20调查前的准备调查前的准备证实暴发存在证实暴发存在核实诊断核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征描述三间分布特征形成假设形成假设验证假设验证假设重新调查并再次验证假设重新调查并再

10、次验证假设实施控制措施实施控制措施调查结果进行交流和反馈调查结果进行交流和反馈调查前的准备调查前的准备Time21去现场前要做好充分的准备去现场前要做好充分的准备 了解情况了解情况 人员安排人员安排 物质准备物质准备 资料准备资料准备做好坚持到底的准备！做好坚持到底的准备！22菌痢暴发调查前的准备菌痢暴发调查前的准备 截至截至6月月14日，共发病日，共发病32例，均为例，均为Y乡平江小乡平江小 学学生学学生 县县CDC已开展的工作已开展的工作 对对32例病例进行个案调查例病例进行个案调查 采集采集10例病例进行霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌和志贺例病例进行霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌和志贺氏菌检测氏菌检

11、测, 5例志贺氏菌阳性例志贺氏菌阳性 6月月15日，日，CFETP在四川基地实习的在四川基地实习的2名学员前往名学员前往现场调查现场调查23调查前的准备调查前的准备证实暴发存在证实暴发存在核实诊断核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征描述三间分布特征形成假设形成假设验证假设验证假设重新调查并再次验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施实施控制措施调查结果进行交流和反馈调查结果进行交流和反馈证实暴发的存在证实暴发的存在Time24证实暴发存在证实暴发存在 观察的病例数超过了预期或基线吗？观察的病例数超过了预期或基线吗？ 存在任何可能导致虚报的因

12、素吗？存在任何可能导致虚报的因素吗？ 确定是单一疾病吗？确定是单一疾病吗？ 值得花时间或精力调查吗？值得花时间或精力调查吗？证实暴发存在证实暴发存在:病例人数是否超过预期值？病例人数是否超过预期值？ 建立基线水平建立基线水平 与去年同期比较与去年同期比较 与前期比较与前期比较2526观察的病例数超过预期了吗？观察的病例数超过预期了吗？行动线行动线预警线预警线目标线目标线26证实暴发存在：证实暴发存在：是否真实升高？有无人为原因造成？是否真实升高？有无人为原因造成？ 报告方式的改变报告方式的改变 病例定义的改变病例定义的改变 诊断水平的提高诊断水平的提高 临床表现类似的疾病的暴发，误诊误报临床表

13、现类似的疾病的暴发，误诊误报 重复报告重复报告27282005-2006年某县病毒性肝炎流行曲线年某县病毒性肝炎流行曲线HBVUnspecified hepatitis罹患率（1/10万未分型未分型乙肝乙肝月份 1 3 5 7 9 11 1 3 5 72829县医院报告的病毒性肝炎明显升高县医院报告的病毒性肝炎明显升高罹患率（1/10万所有医院所有医院不包括县医院不包括县医院月份 1 3 5 7 9 11 1 3 5 729证实暴发存在：证实暴发存在：确认是单一的疾病实体确认是单一的疾病实体 某区派出所临近一化工厂，之间有一条排污渠某区派出所临近一化工厂，之间有一条排污渠，时有臭味，马路上空有

14、十几条高压电缆线，时有臭味，马路上空有十几条高压电缆线 派出所报告近两年警察陆续患重大疾患，请求派出所报告近两年警察陆续患重大疾患，请求调查。调查。 1 1例鼻咽癌，例鼻咽癌，1 1例胃癌，脑积水例胃癌，脑积水1 1例，抑郁症例，抑郁症1 1例例 1 1例疑似胃癌例疑似胃癌( (尚未确诊尚未确诊) )，腰间盘突出，腰间盘突出8 8例例 不同程度脂肪瘤不同程度脂肪瘤1010余人余人, ,严重脂肪瘤严重脂肪瘤2 2例例3031调查前的准备调查前的准备证实暴发存在证实暴发存在核实诊断核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征描述三间分布特征形成假设形成假

15、设验证假设验证假设重新调查并再次验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施实施控制措施调查结果进行交流和反馈调查结果进行交流和反馈核实诊断核实诊断Time32核实诊断：疾病是否如报告所述？核实诊断：疾病是否如报告所述？ 目的：排除诊断错误和实验室错误目的：排除诊断错误和实验室错误 纳入实验室检测的指标范围是否正确？纳入实验室检测的指标范围是否正确？ 检测阳性的致病因子，其疾病特征与报告病例的疾病特征是否类似？检测阳性的致病因子，其疾病特征与报告病例的疾病特征是否类似？ 检测阴性的致病因子，结果是否受采样时间、方法、试剂等影响检测阴性的致病因子，结果是否受采样时间、方法、试剂等影响 方法：方法：

16、 访视病例、查阅病历，收集病例的临床症状和体征访视病例、查阅病历，收集病例的临床症状和体征 查阅实验室检测结果，收集标本采集、运输、检测指标和结果，以查阅实验室检测结果，收集标本采集、运输、检测指标和结果，以及质量控制方法等信息及质量控制方法等信息 2005年年11月月4日，云南省丽江市玉龙县报告一宗日，云南省丽江市玉龙县报告一宗不明原因重症肺炎疫情不明原因重症肺炎疫情 10月月2530日，共发生日，共发生5例重症肺炎病例，其中例重症肺炎病例，其中2例例死亡，死亡，3例住院病人病情已稳定。例住院病人病情已稳定。 10月月30日后未发现新发病例，也未发现禽类和动物非日后未发现新发病例，也未发现禽

17、类和动物非正常死亡正常死亡33国家与省级国家与省级CDC开展的各项检测开展的各项检测检测指标与方法检测指标与方法结果结果痰涂片痰涂片未作未作血培养血培养未作未作鼠疫鼠疫F-1抗体抗体-土拉菌病补体结合实验土拉菌病补体结合实验-嗜肺军团菌嗜肺军团菌IgM+/-SARSA病毒病毒PCR-禽流感病毒禽流感病毒PCR-鹦鹉热补体结合实验鹦鹉热补体结合实验未作未作呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒IgA/IgG+腺病毒腺病毒IgG/IgA-肺炎支原体肺炎支原体IgM+/-肺炎衣原体肺炎衣原体IgG+3410.25 10.27 10.29 10.30 10.31 11.2 11.4 11.6 11.7 11.9

18、 11.10 11.11 11.13 11.16 11.17 11.19 11.21 11.23 11.25 11.27 11.28 11.30丽江市丽江市CDC11.7 均阴性均阴性和新8天9天13天和红和春11天 1:8034天 1:32012天 1:8016天 1:4017天 1:32030天 1:32018天 1:1025天 1:8031天 1:8027天 1:8025天 1:160中国CDC云南地病所日期血清样本鼠疫血清样本鼠疫F1抗体间接血凝试验结果抗体间接血凝试验结果1:160 1:10阴性阴性1:1603536 2006年年10月至月至11月中旬月中旬 中国中国CDC陆续接到黑

19、龙江省陆续接到黑龙江省M市患儿家长咨询电市患儿家长咨询电话，声称当地发生川崎病暴发话，声称当地发生川崎病暴发“川崎病川崎病”暴发调查暴发调查37川崎病（皮肤黏膜淋巴综合症）川崎病（皮肤黏膜淋巴综合症） 1961年发现，具体病因不清，无特异性实验室检年发现，具体病因不清，无特异性实验室检查方法查方法 全年均可发病，冬春季高发全年均可发病，冬春季高发 5岁以下为主（岁以下为主（80） 5岁以下儿童发病率在岁以下儿童发病率在3/10万（美国）到万（美国）到134/10万万之间（日本）之间（日本）38 我国既往有关我国既往有关“川崎病川崎病”聚集性发病的报聚集性发病的报道较少道较少 为掌握该事件的真实

20、情况，查明原因，开为掌握该事件的真实情况，查明原因，开展调查展调查 调查组报告病例较多的三所医院诊断的调查组报告病例较多的三所医院诊断的 “川崎病川崎病”病例进行了回顾性核实诊断病例进行了回顾性核实诊断 39川崎病国际标准病例定义川崎病国际标准病例定义 持续发热持续发热5天以上天以上 至少下列中至少下列中4项：项： 结膜干性充血、无分泌物结膜干性充血、无分泌物 嘴唇干裂、嘴唇结痂、口腔粘膜弥漫性红斑、嘴唇干裂、嘴唇结痂、口腔粘膜弥漫性红斑、“杨梅舌杨梅舌”或或“草莓舌草莓舌” 手掌发红、足心发红、手掌硬性水肿、足心硬性水肿、手掌发红、足心发红、手掌硬性水肿、足心硬性水肿、指（趾）尖脱皮、指甲横

21、切沟指（趾）尖脱皮、指甲横切沟 躯干多形性皮疹、四肢多形性皮疹，不痒躯干多形性皮疹、四肢多形性皮疹，不痒 颈部淋巴结呈急性非化脓性肿大，直径颈部淋巴结呈急性非化脓性肿大，直径1.5厘米厘米40核实诊断结果核实诊断结果医院医院名称名称 报告报告病例数病例数核实核实病例数病例数人数（人数（%）确诊（确诊（%）排除（排除（%）A21514326（18）117（82）B 29 29 8（28） 21（72）C 26 2610（39） 16（61）合计合计 270 19844（22）154（78）M市三所医院市三所医院“川崎病川崎病”病例核实诊断结果病例核实诊断结果 41 当地杂志当地杂志9月份发表了一

22、篇文章，重新提出月份发表了一篇文章，重新提出关于川崎病诊断标准关于川崎病诊断标准42临床表现和实验室检测结果均支持志贺氏菌的诊断临床表现和实验室检测结果均支持志贺氏菌的诊断32例病例的临床表现例病例的临床表现症状症状/体征体征n%腹泻（腹泻（3次）次）3382腹痛腹痛2475发热（发热（37.5）2062呕吐呕吐 72310例病例粪便标本中，例病例粪便标本中，5例标本检出福氏志贺菌例标本检出福氏志贺菌43调查前的准备调查前的准备证实暴发存在证实暴发存在核实诊断核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征描述三间分布特征形成假设形成假设验证假设验证假设

23、重新调查并再次验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施实施控制措施调查结果进行交流和反馈调查结果进行交流和反馈病例定义、病例搜索及个案访谈病例定义、病例搜索及个案访谈Time44病例定义病例定义 一个统一的标准一个统一的标准 是确定被调查对象是否纳入病例的依据是确定被调查对象是否纳入病例的依据 是统计发病人数的流行病学工具是统计发病人数的流行病学工具 不同于临床诊断标准不同于临床诊断标准4445某县菌痢暴发同时存在其他病原的腹泻某县菌痢暴发同时存在其他病原的腹泻其他疾病与其他疾病与X疾病的类似程度疾病的类似程度 其他腹泻病例其他腹泻病例菌痢暴发病例菌痢暴发病例4546高敏感性的高敏感性的“病

24、例定义病例定义”将包含许多非病例将包含许多非病例其他腹泻病例其他腹泻病例菌痢暴发病例菌痢暴发病例4647高特异性的高特异性的“病例定义病例定义”将会漏掉很多病例将会漏掉很多病例菌痢暴发病例菌痢暴发病例其他腹泻病例其他腹泻病例4748菌痢暴发调查的病例定义菌痢暴发调查的病例定义腹泻或呕吐腹泻或呕吐疑似病例疑似病例Suspect腹泻腹泻 3次次/天天+呕吐或发热呕吐或发热 38可能病例可能病例Probable疑似或可能病例疑似或可能病例+志贺氏菌培养阳性志贺氏菌培养阳性确诊病例确诊病例Confirmed4849不同调查阶段应用不同级别的病例定义不同调查阶段应用不同级别的病例定义 疑似病例疑似病例

25、有少数或非典型的临床表现，敏感性高有少数或非典型的临床表现，敏感性高 多用于调查初始阶段，描述疫情分布特征多用于调查初始阶段，描述疫情分布特征 可能病例可能病例 有疾病典型临床表现，无实验室阳性结果有疾病典型临床表现，无实验室阳性结果 确诊病例确诊病例 疑似或可能病例疑似或可能病例+实验室阳性结果，特异性高实验室阳性结果，特异性高 可能或确诊病例多用于分析流行病学研究可能或确诊病例多用于分析流行病学研究在识别病因时，尽量使用特异度在识别病因时，尽量使用特异度高的病例定义高的病例定义CasesNot CasesExposedTrueSimilar diseaseTotalTotalYes 802

26、01009001000No2020409601000Total1004014018602000Rate in exposed 10%Rate in unexposed4%Risk ratio2.5Risk difference 6%50完美的病例判定完美的病例判定,计算结果不同计算结果不同Perfect classification gives different rates.CasesNot CasesExposedTrueSimilar diseaseTotalTotalYes 800809201000No200209801000Total100010019002000Rate in ex

27、posed 8%10%Rate in unexposed2%4%Risk ratio4.02.5Risk difference 6%6%51在疾病在疾病X消除阶段，某类似疾病的发病率为消除阶段，某类似疾病的发病率为10 During elimination of disease X the incidence of similar disease = 10Similar diseaseDisease XTotal disease detected52在疾病在疾病X消除阶段，当使用特异性高的病例定义后，消除阶段，当使用特异性高的病例定义后，类似疾病的发病率为类似疾病的发病率为1During el

28、imination of disease X the incidence of similar disease = 1Total disease detectedDisease XSimilar disease53incidencetime早期阶段，灵敏度高早期阶段，灵敏度高晚期阶段，特异度高晚期阶段，特异度高54暴发调查采用较敏感的病例定义效果很好暴发调查采用较敏感的病例定义效果很好暴发前暴发前:50% 的阳性预测值的阳性预测值类似病例类似病例疾病暴发疾病暴发暴发期间暴发期间90%的阳性预的阳性预测值测值5556病例定义主要内容病例定义主要内容 时间时间 首例病例发病前首例病例发病前1-2个

29、疾病平均潜伏期个疾病平均潜伏期 食物中毒通常为食物中毒通常为72小时小时 地区地区 除暴发涉及的地区外，周围地区发病无明显升高除暴发涉及的地区外，周围地区发病无明显升高 人群人群 暴发地区的所有人群暴发地区的所有人群 临床症状和体征临床症状和体征 多数具有的症状或体征，或该病特异性的症状或体征多数具有的症状或体征，或该病特异性的症状或体征 实验室实验室 何种标本？何种方法？何种病原体检测结果阳性何种标本？何种方法？何种病原体检测结果阳性 流行病学暴露史流行病学暴露史病例定义中不要包括怀疑的危险因素病例定义中不要包括怀疑的危险因素 对已经明确的危险因素，可纳入病例定义对已经明确的危险因素，可纳入

30、病例定义 如如乘坐某航班的旅客乘坐某航班的旅客发生甲型发生甲型H1N1流感暴发流感暴发 对怀疑、需要验证的危险因素不要纳入病对怀疑、需要验证的危险因素不要纳入病例定义例定义 所有的病例都暴露了这种危险因素，难以验证所有的病例都暴露了这种危险因素，难以验证暴露该因素与发病的关联性暴露该因素与发病的关联性 未能发现因暴露其他危险因素的病例未能发现因暴露其他危险因素的病例57需验证的危险因素不要纳入病例定义需验证的危险因素不要纳入病例定义 2010年年“南京小龙虾事故南京小龙虾事故”调查回答的问题之一调查回答的问题之一 进食小龙虾与发病之间是否具有因果关联性进食小龙虾与发病之间是否具有因果关联性 病

31、例定义病例定义 2010年年5月以来，某市医疗机构住院患者月以来，某市医疗机构住院患者 出现肌酸激酶、肌红蛋白升高或诊断为出现肌酸激酶、肌红蛋白升高或诊断为“横纹肌溶解横纹肌溶解综合征综合征” 有小龙虾进食史者有小龙虾进食史者58病例定义中包含危险因素对调查的影响病例定义中包含危险因素对调查的影响 漏掉其他危险因素漏掉其他危险因素 搜索到的病例全部都有小龙虾的进食史搜索到的病例全部都有小龙虾的进食史 符合病例定义临床特征，但无小龙虾进食史的病例均符合病例定义临床特征，但无小龙虾进食史的病例均未纳入调查未纳入调查 无法验证进食小龙虾与发病的关联性无法验证进食小龙虾与发病的关联性 病例对照研究的病

32、例对照研究的20例病例均有小龙虾进食史例病例均有小龙虾进食史 25名健康对照应来自病例所在源人群，也需有小龙虾名健康对照应来自病例所在源人群，也需有小龙虾的进食史的进食史食用过小龙虾食用过小龙虾病例病例n=20对照对照n=25是是2025否否0059尽量找到符合病例定义的所有病例尽量找到符合病例定义的所有病例进行系统搜索：进行系统搜索： 回顾搜索病例回顾搜索病例 + 前瞻性监测报告前瞻性监测报告利用多种信息来源利用多种信息来源 医疗机构记录医疗机构记录 缺课记录缺课记录 实验室检测结果实验室检测结果 病例访谈病例访谈将数据列表将数据列表开展病例搜索开展病例搜索D216061菌痢暴发的病例定义菌

33、痢暴发的病例定义 时间：时间：2009年年6月月2日以来日以来 地点：地点：Y乡平江小学及周围社区乡平江小学及周围社区 人群：平江小学学生和教工、学校周围居民人群：平江小学学生和教工、学校周围居民 疑似病例：腹泻、呕吐或腹痛等症状之一者；疑似病例：腹泻、呕吐或腹痛等症状之一者； 可能病例：腹泻可能病例：腹泻(3次次/小时小时)，且伴有发热，且伴有发热(37.5)、呕吐、呕吐、 恶心或腹痛等症状之一者；恶心或腹痛等症状之一者； 确诊病例：疑似或可能病例确诊病例：疑似或可能病例+志贺氏菌阳性者志贺氏菌阳性者62菌痢暴发的病例搜索菌痢暴发的病例搜索 对班主任进行了统一培训，由各班主任负责收集本对班主

34、任进行了统一培训，由各班主任负责收集本班级学生发病情况班级学生发病情况 学校指定负责老师收集老师发病情况学校指定负责老师收集老师发病情况 查阅学校附近两家私人诊所门诊记录查阅学校附近两家私人诊所门诊记录 入户走访学校附近所有入户走访学校附近所有4户居民户居民63将病例个案调查表录入数据库将病例个案调查表录入数据库64调查前的准备调查前的准备证实暴发存在证实暴发存在核实诊断核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征描述三间分布特征形成假设形成假设验证假设验证假设重新调查并再次验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施实施控制措施调查结果进行交流和反馈

35、调查结果进行交流和反馈描述三间分布特征描述三间分布特征Time651.5倍（最长倍（最长-最短潜伏期）最短潜伏期）点源点源持续同源持续同源人人-人人点源点源+ +二代二代66菌痢暴发菌痢暴发118例病例的分布例病例的分布人群分布人群分布罹患率罹患率 (%)学生学生21老师老师0教工教工0周围居民周围居民0水塔消毒水塔消毒CFETP开始调查开始调查校外食物校外食物禁止销售禁止销售67女生走读生发病风险是住宿生的女生走读生发病风险是住宿生的1.8倍倍男生走读生与住宿生罹患率无显著性差异男生走读生与住宿生罹患率无显著性差异病例人数病例人数罹患率（罹患率（%）RR95%CI走读生走读生住宿生住宿生走读

36、生走读生 住宿生住宿生男生男生184624211.10.71-1.8女生女生243030171.81.1-2.9合计合计427627191.41.0-2.068班级班级 病例数病例数 罹患率罹患率(%) 4.222563.115421.110324.111317.113285.28212.16186.19185.15137.25118.15106.259.88.246.9合计合计11821各班级之间罹患率的差异有统计学意义各班级之间罹患率的差异有统计学意义69班级罹患率按有无桶装水排序班级罹患率按有无桶装水排序无桶装水班级无桶装水班级 56%10%6.9%21%有桶装水班级有桶装水班级70无桶

37、装水班级罹患率是有桶装水班级的无桶装水班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍倍有无桶装水有无桶装水班级数班级数病例数病例数罹患率罹患率(%)RR95%CI无无682302.41.7-3.4有有7361371有桶装水和无桶装水的班级发病高峰一致有桶装水和无桶装水的班级发病高峰一致 得病之前你去过哪里？得病之前你去过哪里？ 得病之前你做过什么？得病之前你做过什么？ 职业、收入、教育程度？职业、收入、教育程度？ 通常日程等等都是什么？通常日程等等都是什么？ 你知道还有谁得病？你知道还有谁得病？为形成假设进行访谈为形成假设进行访谈D1372安全水安全水瓶装水瓶装水开水开水73不安全水不安全水自来水自来水饮

38、水机水饮水机水饮水机的水为自来水饮水机的水为自来水74对水源地的现场卫生学调查对水源地的现场卫生学调查7576Two Wells Supplied Water to School5 m5 mWell AWater TowerWater TowerPond1 m7677饮水情况调查饮水情况调查 学生学生 主要饮用桶装纯净水、学校锅炉房烧的开水和主要饮用桶装纯净水、学校锅炉房烧的开水和喝生水喝生水 老师老师 桶装水、开水桶装水、开水7778学生白天饮水的地点学生白天饮水的地点学生类别学生类别罹患率（罹患率（%）白天饮水地点白天饮水地点住宿女生住宿女生12 A B走读女生走读女生30A走读男生走读男

39、生24A住宿男生住宿男生24A7879饮食情况调查饮食情况调查 住校及走读生中午在该校蒸饭或购买周边住校及走读生中午在该校蒸饭或购买周边农民蒸好出售的米饭农民蒸好出售的米饭 部分学生自带菜或购买学校周边部分学生自带菜或购买学校周边4户农户出户农户出售的土豆、四季豆、凉面、凉粉、黄瓜等售的土豆、四季豆、凉面、凉粉、黄瓜等 4户农户所用水源为户农户所用水源为A井井7980调查前的准备调查前的准备证实暴发存在证实暴发存在核实诊断核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征描述三间分布特征形成假设形成假设验证假设验证假设重新调查并再次验证假设重新调查并再次验

40、证假设实施控制措施实施控制措施调查结果进行交流和反馈调查结果进行交流和反馈假设形成假设形成Time81在流行病调查中怎样提出假设？在流行病调查中怎样提出假设？ 假设是从事实、数据和信息中产生的可测试的推断假设是从事实、数据和信息中产生的可测试的推断 假设的质量取决于数据的宽度和准确性假设的质量取决于数据的宽度和准确性 调查的成功取决于假设的质量调查的成功取决于假设的质量82提出假设提出假设-可解释大部分病例可解释大部分病例 病例临床表现病例临床表现 三间分布的特征三间分布的特征 特殊病例的访谈特殊病例的访谈 食品和环境卫生学现场调查食品和环境卫生学现场调查可能的致病因子可能的致病因子传播途径传

41、播途径发病危险因素发病危险因素污染来源污染来源菌痢暴发的假设形成菌痢暴发的假设形成三间分布描述及饮食和饮食情况调查三间分布描述及饮食和饮食情况调查分析解释分析解释流行曲线提示同源暴露模式流行曲线提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能食物或水源暴露的可能性较大；不以人性较大；不以人-人为主人为主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降食物或水源暴露有关食物或水源暴露有关男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异白天暴露的可能性较大白天暴露的可能性较大无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍倍饮

42、水暴露有关饮水暴露有关住宿女生发病风险低于走读女生住宿女生发病风险低于走读女生饮用饮用A井生水暴露有关井生水暴露有关；不以人；不以人-人为主人为主周围农户使用周围农户使用A井水，学生购买其加工食物井水，学生购买其加工食物农户加工食物有关农户加工食物有关83菌痢暴发的假设形成菌痢暴发的假设形成三间分布描述及饮食和饮食情况调查三间分布描述及饮食和饮食情况调查分析解释分析解释流行曲线提示同源暴露模式流行曲线提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能食物或水源暴露的可能性较大；不以人性较大；不以人-人为主人为主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降食物或水源暴露有关食物

43、或水源暴露有关男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异白天暴露的可能性较大白天暴露的可能性较大无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍倍饮水暴露有关饮水暴露有关住宿女生发病风险低于走读女生住宿女生发病风险低于走读女生饮用饮用A井生水暴露有关井生水暴露有关；不以人；不以人-人为主人为主周围农户使用周围农户使用A井水，学生购买其加工食物井水，学生购买其加工食物农户加工食物有关农户加工食物有关水塔消毒水塔消毒校外食物禁止销售校外食物禁止销售8485菌痢暴发的假设形成菌痢暴发的假设形成三间分布描述及饮食和饮食情况调查三间分布描述及

44、饮食和饮食情况调查分析解释分析解释流行曲线提示同源暴露模式流行曲线提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能食物或水源暴露的可能性较大；不以人性较大；不以人-人为主人为主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降食物或水源暴露有关食物或水源暴露有关男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异白天暴露的可能性较大白天暴露的可能性较大无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍倍饮水暴露有关饮水暴露有关住宿女生发病风险低于走读女生住宿女生发病风险低于走读女生饮用饮用A井生水暴露有关井生水暴露有关；不以人；不

45、以人-人为主人为主周围农户使用周围农户使用A井水，学生购买其加工食物井水，学生购买其加工食物农户加工食物有关农户加工食物有关8586菌痢暴发的假设形成菌痢暴发的假设形成三间分布描述及饮食和饮食情况调查三间分布描述及饮食和饮食情况调查分析解释分析解释流行曲线提示同源暴露模式流行曲线提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能食物或水源暴露的可能性较大；不以人性较大；不以人-人为主人为主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降食物或水源暴露有关食物或水源暴露有关男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异白天暴露的可能性较大白天暴露的可能性较

46、大无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍倍饮水暴露有关饮水暴露有关住宿女生发病风险低于走读女生住宿女生发病风险低于走读女生饮用饮用A井生水暴露有关井生水暴露有关；不以人；不以人-人为主人为主周围农户使用周围农户使用A井水，学生购买其加工食物井水，学生购买其加工食物农户加工食物有关农户加工食物有关8687菌痢暴发的假设形成菌痢暴发的假设形成三间分布描述及饮食和饮食情况调查三间分布描述及饮食和饮食情况调查分析解释分析解释流行曲线提示同源暴露模式流行曲线提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能性食物或水源暴露的可能性较大；不以人较大；不以人-人为主人为主采取水塔

47、消毒、停止校外供餐后，曲线下降采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降食物或水源暴露有关食物或水源暴露有关男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异白天暴露的可能性较大白天暴露的可能性较大无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍倍饮水暴露有关饮水暴露有关住宿女生发病风险低于走读女生住宿女生发病风险低于走读女生饮用饮用A井生水暴露有关；井生水暴露有关；不以人不以人-人为主人为主周围农户使用周围农户使用A井水，学生购买其加工食物井水，学生购买其加工食物农户加工食物有关农户加工食物有关8788菌痢暴发的假设形成菌痢暴发的假设形成三间

48、分布描述及饮食和饮食情况调查三间分布描述及饮食和饮食情况调查分析解释分析解释流行曲线提示同源暴露模式流行曲线提示同源暴露模式食物或水源食物或水源暴露的可能性暴露的可能性较大；不以人较大；不以人-人为主人为主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降食物或水源食物或水源暴露有关暴露有关男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异白天暴露的可能性较大白天暴露的可能性较大无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍倍饮水饮水暴露有关暴露有关住宿女生发病风险低于走读女生住宿女生发病风险低于走读女生饮用饮用

49、A井生水井生水暴露有关；暴露有关；不以人不以人-人为主人为主周围农户使用周围农户使用A井水，学生购买其加工食物井水，学生购买其加工食物农户加工食物农户加工食物有关有关8889调查前的准备调查前的准备证实暴发存在证实暴发存在核实诊断核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征描述三间分布特征形成假设形成假设验证假设验证假设重新调查并再次验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施实施控制措施调查结果进行交流和反馈调查结果进行交流和反馈假设验证假设验证Time设计分析性流行病学研究来检验假设设计分析性流行病学研究来检验假设 明确研究目的明确研究目的 常用的

50、分析性流行病学研究方法常用的分析性流行病学研究方法回顾性队列研究回顾性队列研究病例病例- -对照研究对照研究 设计时考虑因果关系设计时考虑因果关系9091病例组：病例组： 四年级及以上的所有可能病例和确诊病例四年级及以上的所有可能病例和确诊病例对照组：对照组： 在病例的同班级，按在病例的同班级，按1:1的比例频组匹配，随机抽取无的比例频组匹配，随机抽取无任何临床症状的学生任何临床症状的学生内容及方法：内容及方法： 采用统一的问卷，调查采用统一的问卷，调查6月月6-11日期间的饮食饮水暴露日期间的饮食饮水暴露 饮水习惯、饮用生水的频次和生水来源饮水习惯、饮用生水的频次和生水来源(A井或井或B井井

51、) 食用饭菜的种类、数量和来源食用饭菜的种类、数量和来源菌痢暴发的病例对照研究菌痢暴发的病例对照研究92喝水龙头生水是危险因素，教室桶装纯喝水龙头生水是危险因素，教室桶装纯净水是保护因素净水是保护因素饮水类型饮水类型n%OR95%CI病例病例对照对照病例病例对照对照喝水龙头生水喝水龙头生水441252175.32.5-11教室桶装纯净水教室桶装纯净水424949690.440.23-0.85学校提供的开水学校提供的开水363742520.680.36-1.393喝水井喝水井A A生水是危险因素生水是危险因素饮生水地点饮生水地点N%OR95%CICaseControlCaseControl不喝生

52、水不喝生水39554678Ref.水井水井A生水生水401047145.62.5-13水井水井B生水生水667.18.51.40.42-4.794喝水井喝水井A A生水与发病存在剂量反应关系生水与发病存在剂量反应关系水井水井A生水生水暴露频次暴露频次n%OR95%CICaseControlCaseControl偶尔偶尔9525561.0经常经常10328331.90.34-10总是总是17147119.40.95-94趋势趋势 2=4.4，p=0.03595食用四季豆为可疑危险因素食用四季豆为可疑危险因素食物种类食物种类N%OR95%CICaseControlCaseControl四季豆四季豆

53、552956401.91.0-3.6烧土豆烧土豆664665631.10.58-2.0炒黄瓜炒黄瓜372736370.970.52-1.8凉粉凉粉373636490.590.32-1.1凉面凉面544053550.930.51-1.796按农户分层按农户分层 食用农户四的四季豆可能是危险因素食用农户四的四季豆可能是危险因素农户农户N%OR95%CICaseControlCaseControl农户一农户一12663462.00.48-8.4农户二农户二322167551.60.67-3.9农户三农户三9656382.10.52-8.8农户四农户四382279503.51.4-8.8 1 2 2份份8623270.89 0.22-3.697分层分析提示饮用分层分析提示饮用A A井生水是发病的危险因素井生水是发病的危险因素水井A的生水吃农户四的四季豆不吃农户四的四季豆调整OR(95%CI)CaseControlOR(95%CI)Case C