肌无力护理查房

1、 重症肌无力 - 护理查房李会玲李会玲 疾病相关知识定义：重症肌无力（mysasthenia gravis,MG）是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻。患病率为77-150/100万，年发病率为4-11/100万。女性患病率大于男性，约3:2，各年龄段均有发病，儿童1-5岁居多。重症肌无力在医学上有“绝症中的绝症，不死的癌症”之称。MG的发病特点：的发病特点： 本病具有缓解与复发的倾向，可发生于任何年龄，但多发于儿童及青少年，女性比男性多，晚年发病者又以男性多。 临床表现为受累横纹肌易于疲劳，这

2、种无力现象是可逆的，经过休息或给予抗胆碱脂酶药物即可恢复，但易于复发。 分型n成人型n儿童型 临床表现：临床表现：眼睑下垂、复视、斜视，表情肌和咀嚼肌无力, 表现为表情淡漠、不能鼓腮吹气等。延髓型肌无力则出现语言不利、伸舌不灵、进食困难、饮食呛咳，和四肢肌无力。本病的病因是全身性的，但影响的肌肉因有所侧重就会出现不同的临床表现。 重症肌无力的诊断方法 疾病相 关知识治疗 ：1、抗胆碱酯酶药物治疗 2、胸腺摘除3、肾上腺糖皮质激素4、免疫抑制剂5、血浆置换6、静脉大剂量免疫球蛋白 疾病相关知识 MG的治疗的治疗-MG危象的处理危象的处理MG危象危象： MG本身病情加重或治疗引起的呼吸肌无力而产生

3、的严重呼吸困难状态。 疾病相关知识 MG的治疗的治疗-MG危象的处理危象的处理 应尽快改善呼吸功能，有呼吸困难者应及时行人工呼吸，对呼吸暂停者应立即行呼吸机辅助呼吸，在危象处理时应注意无菌操作，给予雾化吸入，勤吸痰，保持呼吸道通畅，预防肺不张和肺部感染等并发症，还可根据危象的类型进行对症治疗。病史汇报n患者， 31床，住院号1656590，男，8岁，因咳嗽、气急10余天，加重伴口唇发绀3小时于2017.1.6 14:30入院。n现病史：患儿家长诉10余天前，无明显诱因下出现咳嗽咳痰，连声咳，咳嗽声音较弱，以晨起明显，无气喘；有一过性发热，最高温度达37.7 ，在当地医院予治疗13天，疗效欠佳,

4、1.6日患儿呼吸促加重，口唇发绀予急诊转入我院，以“呼吸衰竭、重症肌无力”收入我科。病史汇报n入院时情况：T 36.5 P：140次/分 R：60次/ BP：118/69mmHg 体重：21.0Kg。n神志模糊，精神差，营养极差，口唇黏膜发绀，呼吸急促，点头呼吸，鼻翼煽动，三凹征阳性，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音，四肢肌力、肌张力明显降低，肌肉萎缩，咽充血，扁桃体度肿大 。病史汇报n诊疗：立即为患儿行气管插管术，接呼吸机行机械通气(压控模式，吸入氧浓度60%，频率25次/分，PEEP：5cmH2O,PIP：25cmH2O，呼吸比1:1.5，插管深度16cm）， PICU护理常规，特级护理，病重

5、，心电血氧检测，血压血糖Q12h检测，鼻饲牛乳，完善检查。n用药：阿莫西林克拉维酸钾，头孢唑肟钠，咪达挫仑，复方氨基酸病史汇报n2017-01-06 15:00 患儿突然出现呼吸停止，心率25次/分，心音低钝，立即予心肺复苏，肾上腺素应用后心跳恢复正常，无自主呼吸。n2017-01-06 15:10 血气分析示：PH：7.071，PCO2：103.5mmHg,PO2:224mmHg,BE:0mmol/L，HCO3-:30.1mmol/L,SO2:99%,呼吸机模式改为容控：吸入氧浓度40%，频率25次/分，潮气量130ml，呼吸比1:1.5病史汇报n2017-01-06 20:00 胃管内回抽

6、出约50ml咖啡色液体，考虑存在应激性溃疡，予禁食、胃肠减压，鼻饲凝血酶、思密达对症治疗。n2017-01-07 9:00患儿机械通气下无自主呼吸，力月西泵入中予奥美拉挫应用，静脉营养支持。血气结果示通气过度，予调整呼吸机参数（容控：吸入氧浓度40%，频率22次/分，PEEP5cmH2O，潮气量130ml）n2017-01-07 17:00经皮测氧合88%，予上调潮气量至150ml。n2017-01-08 胃肠减压无咖啡色液体引出，予鼻饲牛乳。血气结果示通气过度，予调节呼吸机参数（容控：吸入氧浓度35%，频率20次/分，PEEP5cmH2O,潮气量150ml）n2017-01-09呼吸道病毒8

7、项结果示流感病毒阳性，予奥司他韦应用。n2017-01-09 13:00 家长自愿捐献器官，予完善相关检查。n2017-01-10 19:30 家属放弃治疗，自动出院。护理评估n一般情况评估n患儿，陈帅，男，8岁n医疗费负担形式：新农合n父母文化程度：父亲初中 母亲初中n父母职业：农民n家庭住址：安徽省阜阳市颍上县陈桥镇n患儿父母陈述病史可靠护理评估n（一）健康史：于2岁时家长发现患儿行动迟缓，双下肢无力，呈“鸭步”状态，先后到安徽省立儿童医院诊治，自去年10月份开始反复多次在该院因“肺炎”住院治疗。n药物过敏史：无n输血史：无n手术外伤史：无n传染病史：无n家族史：弟弟与该患儿有类似病情护理

8、评估n（二）症状体征：T 36.5 P：140次/分 R：60次/ BP：118/69mmHg 体重：21.0Kg。神志模糊，精神差，营养极差，口唇黏膜发绀，呼吸急促，点头呼吸，鼻翼煽动，三凹征阳性，四肢肌力、肌张力明显降低，肌肉萎缩。n（三）检查：胸片示右上肺野大片状阴影，密度不均，边界模糊，心影增大，胸廓对称，气管居中。护理评估n（四）压疮评估14分，日常生活功能评估0分，跌倒/坠床风险评估8分，窒息风险评估11分，导管风险评估13分n（五）社会心理状态：患儿情况欠佳，生命体征不稳定，住院费用高，家长对患儿的生命、预后及费用十分担心。护理诊断n气体交换受损 与肺部感染，肌无力有关 n清理呼

9、吸道低效 与咳嗽，咳痰无力有关n有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关n有导管滑脱的风险n营养失调 低于机体需要量 与吞咽困难、摄入量不足、消耗增加有关n潜在并发症：心力衰竭，下肢深静脉血栓，呼吸机相关性肺炎， 心脏骤停 n意识障碍 n体液不足 与摄入不足，消耗增加，消化道出血有关n躯体移动障碍 与运动神经功能受损有关 n舒适度的改变 与卧床，躯体移动障碍、置管有关n焦虑 与预后不良有关气体交换受损 清理呼吸道低效护理目标:呼吸道通畅，氧饱和度维持正常护理措施：1、严密观察生命体征，氧饱和度的变化。2.检测血气，根据血气结果调节呼吸机参数，及时处理呼吸机报警。3.床头太高20-30，保持病房温

10、湿度适宜，每日开窗、通风两次，加强消毒隔离，预防交叉感染。4.及时吸除气道内口鼻内痰液，严格执行无菌操作，做好吸痰护理。5.加强拍背。6.保持患儿安静，治疗护理集中进行。7.遵医嘱予抗生素化痰药物应用。痰液粘稠不易吸出，遵医嘱予雾化吸入，并做好雾化吸入护理。护理评价：患儿氧饱和度正常，呼吸道通畅有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，局部受压有关护理目标：保持皮肤完整性护理措施：1.予气垫床，骨隆突处垫软枕，以减轻局部受压2.每2小时更换体位一次，并记录，2小时更换一次血氧饱和度探头。3.护理患儿时动作轻柔，忌强行拖拽4.保持床单清洁干燥平整无渣屑，尿垫污染时及时更换5.出汗多时，及时擦洗，更换干

11、净衣裤护理评价：患儿住院期间皮肤清洁完整n有导管滑脱的风险n护理目标：各导管在位通畅n1.妥善固定导管n2.翻身时动作轻柔，防止脱管n3.记录插管深度，做好标识n4.严格交接班n5.遵医嘱予镇静药物应用护理评价：患儿住院期间各导管均在位通畅主要护理诊断、目标及护理措施n营养失调 低于机体需要量 与吞咽困难、摄入量不足、消耗增加有关护理目标：患者住院期间获得所需营养 护理措施：1.遵医嘱予静脉营养支持，检测电解质及血糖2.予鼻饲奶，注意鼻饲奶温度、速度，鼻饲前确认胃管在胃内，鼻饲后注入温开水冲洗管道3.评估患儿对牛乳的消化情况并记录4.评估腹部情况，有无腹胀，腹壁紧张等5.消化道出血时暂停鼻饲。

12、护理评价：患儿住院期间体重无减少主要护理诊断、目标及护理措施n潜在并发症：心力衰竭，下肢深静脉血栓，呼吸机相关性肺炎， 心脏骤停护理目标：能及时发现并发症并积极配合处理护理措施：密切观察病情变化1.如患儿突然出现烦燥不安、面色苍白、气促加剧、呼吸60次/分，心率160次/分，心音低钝、奔马律、肝在短时间内增大时，应考虑心衰的可能。2.下肢深静脉血栓：双下肢的被动运动定期测双下肢的皮温及足背动脉搏动情况每班做好交接工作n3.呼吸机相关性肺炎n口腔护理每天2次n床头太高20-30n正确翻身拍背，以利于痰液引出n及时倾倒冷凝水，湿化罐内的灭菌注射用水每日更换，呼吸管道每周更换n注意管道位置n吸痰时注

13、意严格无菌操作n严格消毒隔离及手卫生n每日评估是否可撤机及拔管，尽量减少插管天数n4.心脏骤停n心脏骤停立即通知医生，予心肺复苏及抢救药物应用n注意按压的方法、部位、深度、频率n正确执行口头医嘱n密切监测心电变化，观察神志、瞳孔等，及时发现有无心率失常、肋骨骨折、气胸等n护理评价：患儿住院期间心脏骤停一次，予积极抢救后，生命体征平稳n意识障碍n监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应。n保持舒适体位n保持肢体功能位。n保持呼吸道通畅n预防继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠床；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。n做好相关生活护理n体液不足 与摄入不足，消耗增加，消化道出血有关n护理目标：患儿获得所需水分n护理措施n严格按医嘱输液，准确记录24小时出入量及胃肠减压量，监测生命体征，观察尿量及皮肤弹性，肢端是否温暖、血管充盈情况等情况，“量入为出”保证足够的液体摄入量n消化道出血时暂禁食，遵医嘱予思密达、凝血酶应用。n确保胃肠减压有效n消化道出血停止后，予及时开奶n护理评价：患儿血压正常，血管充盈躯体移动障碍：与运动神经功能受损有关 护理目标：患者四肢肌力增强护理措施：置舒适体位保持四肢处于功能位卧床